周忠圣,牛志鑫,唐金爍,左建林

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科,吉林 長(zhǎng)春130033)

梨狀肌卡壓綜合征(PS)是由梨狀肌壓迫坐骨神經(jīng)引起的坐骨神經(jīng)痛。 主要表現(xiàn)為臀部疼痛伴腿部的牽涉痛，坐位痛加重，靠近坐骨神經(jīng)出口處的外部壓痛，以及任何增加梨狀肌張力的動(dòng)作所引起的疼痛。主要病因?yàn)橥尾客鈧鲅⒄尺B、瘢痕形成；注射藥物使梨狀肌變形、纖維攣縮。并且絕大部分梨狀肌卡壓綜合征患者都有外傷史。該案例報(bào)道了一例由盆腔惡性腫瘤導(dǎo)致的梨狀肌卡壓綜合征的患者，具有典型的坐骨神經(jīng)痛表現(xiàn)，并伴有雙肺多發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移。梨狀肌卡壓綜合征本就比較罕見，而由盆腔惡性腫瘤導(dǎo)致的梨狀肌卡壓綜合征更為少見，而且此例報(bào)道更為特殊的是伴有雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移。為積累臨床資料，提供臨床參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，25歲，因左腿部疼痛伴活動(dòng)受限，以“梨狀肌卡壓綜合征”為診斷收入我科?；颊咦栽V1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)左臀部疼痛并伴有同側(cè)腿部疼痛，近3周病情迅速加重，小腿外側(cè)麻木，無法行走。入院查體：直腿抬高試驗(yàn)(+)，梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)(+)，左臀部壓痛明顯，左小腿外側(cè)皮膚感覺減退，左下肢肌力Ⅲ級(jí)。入院前行左臀部淺表局部彩超提示：左側(cè)梨狀肌水腫、左側(cè)坐骨神經(jīng)全程，腘窩處脛神經(jīng)明顯水腫，考慮左側(cè)梨狀肌綜合征可能。同時(shí)行肌電圖提示：MCV:左脛N、Lat、MNCV在正常范圍，MNAP衰減。SCV：左腓淺N、Lat、SNCV、SNAP均消失；左腓腸N：Lat、SNCV在正常范圍，SNAP衰減；EMG：左坐骨神經(jīng)支配肌肉可見大量自發(fā)電活動(dòng)，募集反應(yīng)可見減少為少量MU、單純相；提示左坐骨神經(jīng)呈神經(jīng)源性損害。結(jié)合以上臨床證據(jù)診斷為“梨狀肌卡壓綜合征”并準(zhǔn)備擇期行手術(shù)松解治療。但患者入院后胸部平片及胸部CT提示雙肺多發(fā)高密度影，考慮轉(zhuǎn)移瘤?；颊弋?dāng)天出現(xiàn)呼吸困難表現(xiàn)，給予吸氧對(duì)癥治療。查閱患者自帶腰椎核磁提示左側(cè)盆腔占位，腹部查體可觸及包塊，活動(dòng)度差。提檢CT引導(dǎo)下穿刺取病理。病理結(jié)果：穿刺壞死及凝血組織內(nèi)見少許圓形惡性細(xì)胞巢，不除外間葉組織來源。結(jié)合患者病理結(jié)果，建議進(jìn)一步免疫組化，并行PET/CT檢查明確腫瘤性質(zhì)。但患者家屬放棄治療，申請(qǐng)出院。

隨訪：患者出院1周后隨訪，了解到患者于外院行進(jìn)一步免疫組化及PET/CT檢查，免疫組化結(jié)果：CK(+) VIM(-) EMA(少+) S-100(-)Ki67(90%+) P40(部分+)。PET/CT結(jié)果：盆腔內(nèi)巨大腫物，F(xiàn)DG代謝增高，考慮惡性病變(肉瘤可能性大)；雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)：14.64×109/L C反應(yīng)蛋白(CRP)：58.71 mg/L 紅細(xì)胞沉降率測(cè)定(ESR)：42.0 mm/H 其余指標(biāo)未見明顯異常。

影像學(xué)檢查：核磁共振腰椎平掃：左側(cè)腰大肌走行區(qū)見團(tuán)塊狀長(zhǎng)T2信號(hào)影，信號(hào)不均勻，掃描范圍內(nèi)病灶最大徑約為76 mm。

胸部CT和胸部平片：雙肺彌漫多發(fā)大小不等高密度影，邊界清晰，較大者直徑約3.5 cm。

2 討論

梨狀肌卡壓綜合征是一種坐骨神經(jīng)在坐骨結(jié)節(jié)水平被壓迫而產(chǎn)生的臨床癥狀。雖然導(dǎo)致梨狀肌綜合征的原因有很多，但它們的臨床表現(xiàn)幾乎一致，患者經(jīng)常表現(xiàn)為臀部區(qū)域的疼痛，并可能向大腿及大腿后部放射、燒灼感或疼痛(即 "坐骨神經(jīng) "樣疼痛)[1]。 此外，臀部的麻木感和沿坐骨神經(jīng)分布的刺痛感也經(jīng)常出現(xiàn)。坐骨神經(jīng)位于梨狀肌附近，梨狀肌在髖關(guān)節(jié)外旋發(fā)揮著作用。因此，每當(dāng)梨狀肌受到刺激或有炎癥時(shí)，會(huì)影響到坐骨神經(jīng)，從而導(dǎo)致坐骨神經(jīng)痛樣疼痛[2]。梨狀肌綜合癥的診斷并不容易，主要依靠臨床表現(xiàn)和相關(guān)病史，當(dāng)坐骨神經(jīng)痛發(fā)生而沒有明確的脊椎病變時(shí)，應(yīng)該考慮梨狀肌卡壓綜合癥[3]。導(dǎo)致梨狀肌卡壓綜合征的原因很多，常見原因主要包括，髖部或臀部受傷；梨狀肌肥大(經(jīng)常見于運(yùn)動(dòng)員)；長(zhǎng)時(shí)間坐位(出租車司機(jī)，辦公室工作人員，騎自行車的人)和解剖異常。這些原因?qū)е碌睦鏍罴】▔壕C合征通常可以通過短期休息，使用肌肉松弛劑，NSAID藥物或者物理療法進(jìn)行改善。但是值得注意的是，一些特殊原因?qū)е碌睦鏍罴】▔壕C合征，特別是腫瘤，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷尤為重要。本文報(bào)道的是由于盆腔巨大惡性腫瘤浸潤(rùn)梨狀肌導(dǎo)致梨狀肌水腫，表現(xiàn)為梨狀肌卡壓的病例。就病史來看，本患者沒有明顯的臀部外傷史及其他容易導(dǎo)致梨狀肌卡壓的原因，但出現(xiàn)了典型的梨狀肌卡壓綜合征的表現(xiàn)，并且病情進(jìn)展迅速?；颊呷朐呵巴ㄟ^腰椎核磁排除了脊柱病理改變導(dǎo)致的坐骨神經(jīng)痛，并且通過臀部彩超，肌電圖等檢查確診為梨狀肌卡壓綜合征?；颊呷朐汉螅旈喕颊咚鶐в跋駥W(xué)資料，發(fā)現(xiàn)患者所帶腰椎核磁共振檢查顯示患者左側(cè)盆腔占位，并且腹部可觸及包塊?；颊弋?dāng)天出現(xiàn)了呼吸困難的表現(xiàn)，胸部CT的檢查結(jié)果顯示雙肺布滿了實(shí)性結(jié)節(jié)。對(duì)于一些沒有常見誘因，并排除了脊柱病理改變的坐骨神經(jīng)痛的患者，特別是一些病情進(jìn)展迅速的患者，一定要警惕腫瘤的可能。雖然以腫瘤為病因的梨狀肌卡壓患者比較少見，但如果不早期發(fā)現(xiàn)，明確病因，極有可能延誤患者的治療。