楊 旭，路春梅，范春燕，齊俊巧

(秦皇島市第一醫(yī)院 產科，河北 秦皇島066000)

妊娠期糖尿病(Gestational diabetes，GDM)是臨床圍生期常見的疾病，延誤治療會引起酮癥酸中毒、胎盤早剝、流產、巨大兒、死胎等并發(fā)癥，嚴重威脅母嬰健康[1]。GDM患者存在著胰島素(Insulin，RI)分泌不足、胰島素抵抗(insulin resistance，IR)、糖代謝異常以及脂質代謝紊亂。本研究檢測GDM患者游離脂肪酸(free fatty acid，F(xiàn)FA)與空腹血糖(Fasting plamsa Glucose，F(xiàn)PG)、總膽固醇(Total Cholesterol，TC)、甘油三脂(Triglyceride，TG)、空腹胰島素(Fasting serum lisulin，F(xiàn)INS)等，研究FFA與血糖、血脂之間的關系，探討其在IR發(fā)病中作用，以期提高對于妊娠期糖尿病的診治水平，改善預后，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取秦皇島市第一醫(yī)院產科2020年3-5月即將分娩GDM孕婦為觀察組，均按美國糖尿病(NDDG)標準確診；同期選取即將分娩的健康孕婦作為對照組，各56例。年齡為20-36歲，平均(24.78±6.84)歲；孕周37-40周；平均(38.23±1.12)周；身高1.51-1.73 m；平均(1.61±3.32)m；分娩前體質指數(shù)為25-37 kg/m2，平均(27.35±3.41)kg/m2。入選標準：單胎妊娠，惡露干凈，無重要內臟疾病、惡性腫瘤、甲狀腺功能障礙、糖尿病、高血壓、妊娠合并癥、感染、內分泌失常及精神疾病史。兩組孕婦一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組孕婦資料比較

1.2 方法

1.2.1標本采集 分娩前7 d采集空腹外周血，3 ml至促凝管及2 ml抗凝管，使用 EDTA-K2抗凝劑，離心，2 500 r/min，10 min，血清置-20℃低溫冷凍備用，血漿置于-70℃冷凍，避免反復凍融[2]。

1.2.2檢測方法 (1)FFA采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測[3]。(2)FPG采用糖氧化酶比色法測定， FINS用雙抗夾心法測定。(3)采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測定TG和TC值，試劑盒由奧林巴斯廣州工業(yè)有限公司提供。

1.3 評價指標檢測兩組FFA、FPG、TC、TG、FINS水平，分析FFA水平與其他指標及胰島素抵抗指數(shù)(Insulin resistance index，HOMA-IR)相關性，HOMA-IR=FPG×FINS/22.5。

2 結果

2.1 血清FFA、FPG、TC、TG及FINS比較GDM組FPG、FINS、TG、TC、FFA水平均高于正常孕婦組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組FPG、FINS、TG、TC、FFA水平比較

2.2 FFA與FPG、TG、TC、HOMA-IR相關性見表3。

表3 FFA與FPG、TG、TC、HOMA-IR相關性分析

3 討論

GDM患者胰腺功能減弱，導致胰島素不敏感或抵抗，代謝能力降低，刺激胰島β細胞代償性分泌更多的RI，引起高胰島素血癥，發(fā)生代謝功能紊亂[4]。

FFA是脂肪組織降解的產物，是重要的能量來源[5]，它能增強葡萄糖刺激后的胰島素分泌量，正常情況下FFA可刺激胰腺胰島β細胞分泌偶聯(lián)的必需物質RI；當FFA水平高出脂肪組織儲存極限時，就會抑制RI受體，影響細胞轉導通路，抵抗對葡萄糖攝取和利用，形成IR，甚至喪失分泌RI功能，因此檢測FFA水平對判斷IR具有重要臨床價值[6]。FFA水平與激素水平密切相關，妊娠期催乳素、雌孕激素等升高，可拮抗RI功能，影響RI與受體結合，加大脂肪分解，釋放FFA，從而不能充分吸收利用葡萄糖，出現(xiàn)代謝紊亂。以往研究表明FFA升高可加重IR，誘導胰島β細胞凋亡，間接加重糖尿病，控制血脂是降低FFA最有效方法[7]。本研究GDM 孕產婦FPG、FINS、TG、TC和FFA水平高于正常孕產婦，可看出在妊娠期間長期高水平FFA影響胰島β細胞和外周組織對胰島素的敏感性，導致胰島素分泌缺陷或抵抗，發(fā)生血糖高、血脂高現(xiàn)象。其具體原理如下：(1)血糖升高： FFA通過葡萄糖-脂肪酸循環(huán)機制影響糖代謝，GDM組孕期FPG水平居高不下，其胰島β細胞代償增生，分泌大量RI分解葡萄糖，先發(fā)生低血糖[8]，引起胰島β細胞失代償，胎盤來源IR及促脂解激素，又發(fā)生高血糖，導致肝臟受損，合成肝糖原減少，又加劇血糖上升[9]；FFA升高還影響胰島 β 細胞代謝酶，影響前胰島素原啟動子的轉錄、活化，抑制它的合成速率和 mRNA 的表達，不能有效分解代謝葡萄糖，促進了血糖的升高[10]。(2)甘油三脂(TG)升高：高水平FFA堆積在肝臟中，磷酸肌醇激酶活性減弱，RI與其受體結合降低，功能下降，導致IR，機體代償性把FFA酯化入血，導致TG增高；同時高TG易導致肥胖而發(fā)生IR，出現(xiàn)高血糖代謝紊亂；再出現(xiàn)血液粘稠而發(fā)生高脂血癥，高血糖與高血脂二者互相促進，惡性循環(huán)，加重病情。本研究GDM 孕產婦有高血脂癥癥狀，血漿中的TG、TC等成分增高，與FFA水平增高是相輔相成的。(3)空腹胰島素(FINS)升高：FFA氧化增強抑制了葡萄糖的酵解和氧化，反之，葡萄糖氧化增強也抑制 FFA 的氧化；FFA 調節(jié)β細胞離子通道使得活性增強，進而增加了胰島素的釋放，胰島素水平升高。孕婦孕期機體儲存脂肪量增加，呈現(xiàn)血脂水平生理性升高，為加強供應胎兒能量，脂肪分解速度加快，大量釋放FFA入血，F(xiàn)FA升高，導致脂代謝異常[11]。因此高水平FFA增加β細胞凋亡，導致IR，血糖代謝受阻，誘發(fā)高血糖，隨之胰島素分泌增加，促進肝臟組織攝取、代謝和合成糖原，加大FFA的利用率，TG水平增加，高TG誘導神經(jīng)酰胺可活化多種激酶，引起一系列細胞凋亡，導致GDM孕婦糖、脂類代謝紊亂[12]。所以說高水平FFA與高血脂癥、高血糖是相互促進、相互影響的。

本研究中觀察組FPG、FINS、TG、TC和FFA水平高于對照組(P均<0.05)，提示GDM患者存在糖、脂代謝異常?？崭寡錐FA與FPG、TG、TC、HOMA-IR 均呈正相關(P均<0.01)，表明FFA在GDM發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用，F(xiàn)FA導致IR，機體中FFA水平越高IR越嚴重，F(xiàn)PG水平越高[13]，預后越差；同時IR又導致脂代謝紊亂，而脂代謝異常使TG在細胞內堆積，加重IR，形成惡性循環(huán)，引起代謝紊亂及相關疾病[14]，提示檢測FFA水平可作為評估GDM患者糖脂代謝紊亂重要血清學參考指標，早期篩查具有重要的臨床價值，有助于早期臨床診治，改善母嬰結局。

綜上所述，GDM患者高水平FFA導致糖代謝、脂代謝異常，糖脂代謝異常又促使FFA升高，惡性循環(huán)，加劇病情。