狄炳男，王亞紅

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，心悸發(fā)病率逐年上升，且容易反復發(fā)作，病人年齡亦趨于年輕化，因此，進一步研究探討心悸的有效治療方法顯得尤為重要。心悸臨床證型復雜多變，且常與多種疾病兼見，有時常法實難取效。心悸是指由于機體氣血陰陽虧虛、痰飲瘀血阻滯，導致心失所養(yǎng)、心脈不暢而引起的，以心中急劇跳動不安，不能自主為主要表現(xiàn)的一種疾病。在西醫(yī)屬心律失常范疇，近年來心悸的發(fā)病率逐年上升[1]，患病年齡也趨于年輕化，且預后較差，嚴重影響人們的生命健康[2]。據(jù)臨床研究顯示，西藥治療心律失常的有效率為30%～60%，且副作用較大，而中醫(yī)藥治療有其獨特的優(yōu)勢[3]。因此，進一步研究探討心悸的中醫(yī)有效治療方法就顯得尤為重要?，F(xiàn)階段，中醫(yī)學對于心悸的治療多從溫補心陽、疏肝調(diào)血、補氣健脾、調(diào)肺振心著手[4]，療效顯著，但對于某些類型的肝郁化熱型心悸，常難以取效。今筆者讀至《金匱要略》奔豚氣病脈證治篇，對于肝郁化熱型心悸的治療有所新思，特總結(jié)如下。

1 奔豚氣病與心悸的關(guān)系

1.1 臨床表現(xiàn) “奔豚”首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，認為其與腎脈密切相關(guān)，言腎脈“微急為沉厥奔豚，足不收，不得前后”，即在臨床表現(xiàn)為腳弱沉滯、手足逆冷、二便不通[5]。隨著醫(yī)學的發(fā)展，對奔豚病的研究進一步深入，臨床癥狀的記載更加完善?！峨y經(jīng)》言：“腎之積名曰奔豚，發(fā)于少腹，上至心下，若豚狀，或上或下無時。久不已，令人喘逆，骨痿少氣。”張仲景在《金匱要略》中提出：“奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復還止?！本C上可知奔豚氣病是一種發(fā)作性的疾病，其典型特征為病人自覺有氣從少腹上沖胸咽，發(fā)作時痛苦難忍，發(fā)作后沖氣漸平，諸癥悉去，即如常人。但其實際臨床表現(xiàn)并不僅限于此，還可表現(xiàn)為“心悸”“臍上筑” “臍下悸”“氣上沖胸”“腹痛”等。如黃元御《四圣心源·奔豚根原》謂：“以水寒木郁，則生振搖，枝葉不寧，則悸在心下”“臍上筑者，腎氣動也……此奔豚所以危劇也。”《金匱要略·奔豚氣病脈證治》所言：“發(fā)汗后，臍下悸者，欲作奔豚”“奔豚氣上沖胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之”。

心悸作為病癥名最早見于孫思邈的《千金翼方》[2]，但早在《內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》中就有對心悸癥狀的描述，如《靈樞·經(jīng)脈》：“聞木聲則惕然而驚，心欲動。”《素問·痹論》云：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓?！痹谂R床上，雖大多數(shù)心悸病人僅表現(xiàn)為心中惶惶，悸動不安，但亦有少數(shù)病人同時伴有臍腹胃脘部的跳動感。例如《傷寒論》第64條：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之?！边@里的“心下悸”不僅指心悸，而且包括胃脘部、臍腹部的跳動感[6]，類似于奔豚氣病的典型癥狀。

1.2 病因病機 對于奔豚氣病的病因病機，《金匱要略·奔豚氣病脈證治第八》開篇即言本病病因“病奔豚……皆從驚發(fā)得之”“奔豚病……皆從驚恐得之”但“皆”不能從“全部、都”來理解，一則根據(jù)篇中其他條文可知，奔豚氣病不但有由驚恐所致者，還有因肝郁化熱、陽虛寒逆、腎氣乘外寒而動者[7]；一則《素問·至真要大論》對病機十九條的描述中，將“皆”字作“大多”解[8]，可見將驚恐作為奔豚氣病的多發(fā)病因而非唯一病因來理解是合理的。至于奔豚氣病的根本病機，張志聰在《靈樞集注》中對《內(nèi)經(jīng)》中所提及的奔豚做了簡要的分析：“腎為生氣之原，正氣虛寒則為沉厥，虛氣反逆故為奔豚。陰寒在下，故足不收。腎開竅于二陰，氣虛不化，故不得前后也?！逼渲小俺痢庇兴疂窬昧糁猓I氣不足而致“厥”[5]?！峨y經(jīng)》中言“腎之積名曰奔豚?！焙螢榉e？又言“積者，陰氣也”?！鹅`樞·百病始生》云：“卒然外中御寒，若內(nèi)傷于憂怒則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”。可見奔豚是由腎氣不足，陰邪久積，外邪及情志因素引動，影響氣機通暢所致[9]。此外，山田業(yè)廣在《金匱要略集注》中云：“奔豚諸癥……要之未必不由心陽虛”。雖有些欠全面但也豐富了奔豚的病因病機[10]。黃元御的《四圣心源·奔豚根原》對《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒雜病論》中的相關(guān)內(nèi)容做了綜合性的概述及進一步的發(fā)揮，其認為腎中寒邪積聚與土敗胃逆密切相關(guān)，腎中相火當隨胃氣下藏，“土敗胃逆，二火不降，寒水漸冱，陰氣凝聚，久而堅實牢硬，結(jié)于少腹，是謂奔豚?！辈⑻岢觥胺e則水邪，而發(fā)則木氣”的發(fā)病觀，認為奔豚氣病的發(fā)生與肝臟也密切相關(guān)，提出“腎氣者，風木搖撼之根，而論其發(fā)作，實是木邪”。綜上可知奔豚氣病是由于脾胃升降失司，相火不得下藏，致下焦陰邪久積為本，再結(jié)合《金匱要略》中對本病病因病機的描述，奔豚氣病即是在此基礎(chǔ)上，由于情志刺激、火邪內(nèi)郁、心陽受損、寒邪內(nèi)侵等，引動陰邪隨沖氣上逆所致。

對心悸病因病機的認識隨著醫(yī)學的發(fā)展也不斷深入。早在《內(nèi)經(jīng)》中就已經(jīng)認識到心悸可由宗氣虛、脈不通、突受驚恐、感受外邪所致。如“左乳下，其動應衣，宗氣泄也?！?《素問·平人氣象論》)“驚則心無所倚，神無所歸……故氣亂矣?！?《素問·舉痛論》)還有《素問·痹論》云：“脈痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于心?！薄懊}不通，煩則心下鼓。”至《傷寒雜病論》中又補充了心陰心陽虧虛、水飲(痰飲)凌心、虛勞、胃熱上沖、外邪引動沖氣上逆等病因病機[11]?！端氖バ脑础け茧喔酚浭鲂募铝硪话l(fā)病機制：“水邪既聚，逢郁則發(fā)，奔騰逆上，勢如驚豚，腹脅心胸，諸病皆作……以水寒木郁，則生振搖，枝葉不寧，則悸在心下。”即心悸也可由下焦陰寒久積，肝氣郁滯，引腎氣內(nèi)動，隨沖氣上逆于心所致。

心悸與奔豚氣病密切相關(guān)。從臨床表現(xiàn)來看，奔豚氣病不僅表現(xiàn)為腹部的癥狀，亦可表現(xiàn)出心悸病證，或僅以心悸為主要表現(xiàn)。且心悸多為奔豚發(fā)作的前期表現(xiàn)，如《四圣心源》所言：“其未發(fā)也，心下先悸”“ 凡驚悸一生，即為奔豚欲發(fā)之兆”在病因病機方面，兩者都可由心陽虛于上，陰寒盛于下，肝木郁滯所引起。

2 肝郁化熱型心悸的形成

2.1 經(jīng)絡(luò)連屬，臟腑相關(guān) 肝臟和心的生理病理密切相關(guān)，一方面依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中心肝二經(jīng)的循行路線，兩者均與目系相連，且《醫(yī)貫》中有云：“凡脾胃肝膽……各有一系，系于包絡(luò)之旁，以通于心”[12]。進一步明確了心肝二臟的經(jīng)脈連屬關(guān)系，那么其二臟任意一臟出現(xiàn)問題都會影響另一臟腑的生理功能；另一方面，心肝五行相關(guān)、臟腑相關(guān)，心屬火肝屬木，兩者相生為用，如“肝生筋，筋生心?！?《素問·陰陽應象大論篇》)肝主疏泄，調(diào)節(jié)人體全身氣機，肝氣郁結(jié)則氣機運行不暢，日久易致血脈瘀阻，心脈不通。加之氣郁日久化火，一則火為陽邪，其性炎上，循經(jīng)絡(luò)上犯于心，易致驚悸，如有言“肝中熱……睡中驚悸?！?《中藏經(jīng)》)“治肝實熱……犯悸?！?《千金要方》)都提示了肝熱可引起心悸[13]。一則火邪傷陰，致肝之陰血不足，王冰言“肝藏血，心行之”，今肝血不足，心失于濡養(yǎng)，亦為心悸發(fā)生的基礎(chǔ)。

2.2 水火失濟，沖脈虛損 肝郁化熱型心悸的形成還與腎、沖脈、胃的機能失調(diào)密切相關(guān)。經(jīng)過上述對奔豚氣病病因病機的討論，奔豚病是由于土敗胃逆，相火不能隨其下藏于腎，致水火不能既濟，陰寒之邪停聚下焦，由內(nèi)外之邪引動，隨沖脈上逆而發(fā)。沖脈為人體“十二經(jīng)脈之海”“血?！保梢哉{(diào)節(jié)全身臟腑氣機。如《素問·骨空論》云：“沖脈為病，逆氣里急。”今人體心脾兩虛，氣血生化乏源，致沖脈失養(yǎng)，為疾病的發(fā)生創(chuàng)造了條件，即經(jīng)言“邪之所湊，其氣必虛”。又任督?jīng)_三脈同源于腎[14]，今心腎水火失濟，下焦陰寒內(nèi)盛，欲上凌心陽，《四圣心源》謂：“水邪既聚，逢郁則發(fā)，奔騰逆上”“ 然積則水邪，而發(fā)則木氣”。因此，在肝氣郁結(jié)化火之時，下焦陰寒之氣隨火邪沿沖脈上逆心胸而成心悸之證。

2.3 證候表現(xiàn) 肝郁化火型心悸在臨床多表現(xiàn)為心中悸動不安，甚者會有氣上沖胸的感覺，且發(fā)作與否和情緒變化密切相關(guān)，平素可見性情急躁，兩側(cè)脅肋不舒，甚或脹痛，口干口苦等肝郁化火，氣逆上沖見證，以及痞滿、呃逆、嘔吐、噯氣等胃氣上逆，脾胃運化失職的表現(xiàn)，根據(jù)病情輕重或還可伴見有下焦陰寒內(nèi)盛、水飲內(nèi)停的證候，如頭暈、腰膝酸軟冷痛、面色黧黑、自覺水氣上沖、脈沉或弦或緊或滑等。因此，臨證時要四診合參，仔細分析疾病病機，考慮全面，正如《內(nèi)經(jīng)》所謂：“謹守病機，各司其屬”。

3 奔豚湯治療機制

奔豚湯出自《金匱要略·奔豚氣病脈證治》：“奔豚氣上沖胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之。”即是用奔豚湯來治療肝郁化火型的奔豚氣病。從《四圣心源·奔豚根原》篇理論，土敗胃逆，氣血生化乏源，沖脈失養(yǎng)，相火不能隨胃氣下藏于腎，加之肝氣郁而化熱，引腎氣內(nèi)動，隨沖氣上逆則“氣上沖胸”，在臨床上可表現(xiàn)為心悸；肝郁氣滯，經(jīng)脈不暢，不通則痛，則可見“腹痛”；肝膽互為表里，肝熱移于足少陽膽經(jīng)，則可見“往來寒熱”。故只要符合以上病機的疾病就可以用奔豚湯來治療，不必尋求諸癥皆見，正如仲景所謂“但見一證便是，不必悉具?！边@里的“證”實是指病機而言。

對于奔豚湯的認識主要在于清肝熱、降胃氣兩個方面[15]，在治療上以養(yǎng)血平肝、和胃降逆為主要治療原則，用甘李根白皮(植物李的根皮)為君，其味苦性寒，歸心、肝、腎經(jīng)，《本草別錄》謂：“大寒無毒，主消渴，止心煩，逆奔氣。”《長沙藥解》言其“下肝氣之奔沖，清風木之郁熱?！钡怂幊Ｈ?，臨床醫(yī)家多以桑白皮或川楝子來代替，徐成賀[15]常用代赭石之平降肝氣和山萸肉之酸斂肝氣合用代替甘李根白皮之清泄肝熱、酸斂下氣的作用，療效甚佳。黃芩助君藥清肝膽之熱，用為臣藥；當歸、白芍、川芎養(yǎng)血活血，養(yǎng)肝體而適肝用，且張錫純謂當歸能升能降，可宣通氣分，使氣血各有所歸，且能緩肝木之急[16]，用為佐藥?；馂殛栃?，易耗傷津液，又脾胃為氣機升降之樞，故用生葛根升脾胃清陽之氣，助清熱兼以生津，至于葛根在奔豚湯中的作用，醫(yī)家看法不一，徐成賀[15]認為葛根能升能降，清胃熱以降氣。尹周安等[17]依據(jù)筋膜理論，認為葛根在其中還起著緩急止痛、解痙至呃的作用。再配半夏、生姜以降胃氣，正如張錫純言半夏為降胃安沖之主藥[16]，兩者合用澄本清源。甘草調(diào)和諸藥，與芍藥相配緩解腹痛，為佐使之藥。諸藥相配，肝火得清，氣血調(diào)暢，心得濡養(yǎng)，胃氣得降，相火得以下藏溫腎，解下焦之寒，則沖氣自平，心悸得止。

現(xiàn)代藥理研究表明，葛根對心腦血管病有很好的防治效果[18]；川芎、葛根、當歸、半夏均可作用于心肌，緩解心悸等心前區(qū)不適；黃芩可調(diào)節(jié)內(nèi)分泌及心血管兩大系統(tǒng)；芍藥、甘草保肝[19]；對甘李根白皮的藥理研究仍缺乏，有待進一步深入研究。

4 臨床應用

4.1 熊繼柏醫(yī)案 熊老先生曾用奔豚湯治療肝郁化熱型心悸，療效顯著[20]。病人癥見心悸，胸中悶痛，如水撞擊，動則益甚，欲吐，乏力，頭暈耳鳴，目脹畏光，視物模糊，舌淡紅，苔灰白，脈弦數(shù)。熊老將奔豚湯中黃芩易為茯苓，8劑后癥狀緩解，續(xù)調(diào)理月余而愈。肝經(jīng)屬肝絡(luò)膽，連目系，與督脈會于巔，肝火循經(jīng)上犯，擾于腦竅則見頭暈目脹，視物模糊；熱移于膽經(jīng)則見耳鳴；肝經(jīng)郁火挾水飲上沖于心則見心悸胸痛如水撞擊；胃氣不降加之飲邪上泛則欲吐；脈弦數(shù)為內(nèi)有飲邪，肝經(jīng)郁熱之象。病人雖體虛日久，虛實夾雜，但本著急則治其標的原則，疏以平肝和胃降沖逆之法，因病人熱郁較輕，飲邪停聚明顯，故易黃芩為茯苓，加強健脾利水之功，效如桴鼓，標實得治，繼以固本。

4.2 尹周安醫(yī)案 尹教授亦曾用此方治療肝郁化熱型心悸。病人主訴“發(fā)現(xiàn)血壓升高5年，伴頭暈心悸1周”，癥見頭暈頭疼，心悸，全身脹痛，平素易怒，口干苦，大便秘結(jié)，舌苔薄黃，脈弦滑。初以鎮(zhèn)肝熄風湯配合西藥治療后除仍心悸，他癥均減。后病人仍心悸，并自覺有氣從腹部上沖胸，躁煩不安，且伴上腹部疼痛，可自行緩解，口干苦，苔薄黃膩，脈弦滑。四診合參，屬奔豚湯證無疑，予奔豚湯原方治療(李根皮用桑白皮代替)，服9劑后痊愈。

4.3 郭維琴醫(yī)案 郭老師臨床用奔豚湯加減治療此類心悸。病人心悸10余年，呈陣發(fā)性，伴頭暈頭脹，頭兩側(cè)痛，項強，耳鳴如蟬，睡眠早醒，腰酸痛，食欲差，食后腹脹滿，大便秘結(jié)。舌質(zhì)胖，邊有齒痕，舌質(zhì)暗，苔薄黃膩，脈沉弦，寸脈盛，尺脈不足。方以奔豚湯(李根皮用川楝子代替)加減治療，因病人熱象不顯，頭暈頭脹明顯，故易黃芩為菊花，加平肝息風，養(yǎng)血安神之品，以標本兼顧，療效甚佳。該病人并未有自覺有氣上沖之奔豚氣病典型表現(xiàn)，單以陣發(fā)性心悸為主要癥狀，但郭老緊抓上有心氣虛，中有脾虛失運、胃失和降，下有肝經(jīng)郁火循經(jīng)上犯，腎陽不足、寒飲內(nèi)停的病機，療效顯著。

5 小 結(jié)

奔豚湯在臨床的應用雖然廣泛，但多是應用于抑郁焦慮、小兒發(fā)熱、消化系疾病，用于心系疾病的案例及相關(guān)研究尚少[21]。通過以上論述，明確了奔豚氣病與心悸的形成具有相關(guān)性，初步探討了奔豚湯在治療肝郁化熱型心悸方面的理論基礎(chǔ)及臨床應用，希望可以拓寬臨證用藥思路，進一步提高中醫(yī)藥臨床療效。