李全香，張紅旗，李汾香

眩暈之眩即眼花或眼前發(fā)黑，暈即頭暈甚或感覺自身或外界景物旋轉，二者常同時并見，故統(tǒng)稱眩暈[1]。多見于中老年人，常反復發(fā)作，妨礙正常工作及生活[2]，嚴重者可發(fā)展為中風、厥證或脫證而危及生命。近年來，隨著人們生活方式的改變，各種壓力造成病人身心時刻處在高負荷狀態(tài)，眩暈病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，眩暈病已成為當前影響人們生活質量與生命健康的基礎性病癥之一。研究表明，眩暈的發(fā)病與血管活性物質的動態(tài)失衡導致的血管內皮功能障礙有關[3]。西醫(yī)臨床治療以抗血小板聚集、 控制血壓、 調脂穩(wěn)斑和改善腦循環(huán)等為主[4]。中醫(yī)學關于眩暈的最早記錄為《黃帝內經》中所記載的“眩冒”?！饵S帝內經·靈樞·海論》中載有：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見， 懈怠安臥。”現(xiàn)代中醫(yī)學認為，眩暈為本虛標實之證，本虛為氣血陰陽虧虛，標實為痰濁、陽亢、血瘀[5]。中藥對眩暈的防治具有較好療效，中醫(yī)學辨證主要包括肝陽上亢、氣血虧虛、痰濕中阻、腎精不足、瘀血阻竅等[1]。在理解運用醫(yī)圣張仲景的澤瀉湯及《醫(yī)學心悟》中半夏白術天麻湯的基礎上，結合自身用藥經驗，自擬醒脾祛瘀通脈湯治療痰濕瘀滯型眩暈60例，療效顯著，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2020年8月以“眩暈、視物旋轉、頭重如裹、惡心嘔吐、胸悶、 舌暗有瘀斑、苔白膩、脈沉滑”為主癥的門診及住院病人120例，隨機分為試驗組與對照組。試驗組60例，男38例，女22例；門診26例，住院34例；年齡42～86歲，平均59歲；病程7～14 d；基礎疾?。耗X動脈硬化合并血脂異常32例，高血壓病20例，頸椎病8例。對照組60例，男36例，女24例；門診29例，住院31例；年齡40～85歲，平均56歲；病程7～14 d；基礎疾?。耗X動脈硬化合并血脂異常31例，高血壓病19例，頸椎病10例。兩組年齡、性別、病程與基礎疾病等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批同意。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準：參照《實用內科學》[6]眩暈的診斷標準，以中老年病人居多，眩暈常突然發(fā)作，可因快速的體位改變和轉動頭頸而發(fā)生，有旋轉感，視物不清、模糊，常持續(xù)數分鐘，甚者數小時后緩解，伴有站立不穩(wěn)、下肢發(fā)軟，地面晃動、 惡心嘔吐等癥狀，病人常有高血壓病、腦動脈硬化合并血脂異常、頸椎病等基礎病，需符合各自相應的診斷標準。中醫(yī)診斷標準：參照《中醫(yī)內科學》[1]痰濕中阻、瘀血阻竅眩暈的診斷標準，臨床表現(xiàn)為眩暈、視物旋轉、頭重如裹、惡心嘔吐、胸悶，舌暗有瘀斑，苔白膩，脈沉滑。

1.3 納入標準 符合中醫(yī)診斷標準和西醫(yī)證候學診斷標準；有高血壓病、腦動脈硬化合并血脂異常、頸椎病等基礎病，多普勒超聲顯示椎基底動脈供血不足者；簽訂知情同意書。

1.4 排除標準 經頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查有腦部器質性病變，如出血、梗死、占位等；外傷及耳源性疾病；由于各種原因中途終止治療者；妊娠、哺乳期婦女；伴有嚴重肝、腎、心血管等疾病者。

1.5 療效判斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]。痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征皆有好轉；無效：治療前后中醫(yī)癥狀、體征無改變，甚至加重。參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]進行中醫(yī)證候積分評價，采用4級評定(0～3分)，比較兩組視物旋轉、頭重如裹、嘔吐痰涎、胸悶惡心的積分(每項癥狀的積分均為0～3分)。0分：病人無上述癥狀；1分：上述癥狀較為輕微；2分：上述癥狀較為嚴重；3分：上述癥狀十分嚴重。

1.6 觀察指標 觀察兩組治療前后血管活性物質血栓素B2(TXB2)、6-酮-前列腺素F1α(6-Keto-PGF1α)水平。

1.7 治療方法 對照組給予基礎治療，高血壓病病人給降壓藥物治療，腦動脈硬化合并血脂異常給予改善腦循環(huán)和降脂治療，頸椎病者給予物理治療等，椎基底動脈供血不足給予鹽酸氟桂利嗪膠囊10 mg，每日1次，睡前口服。試驗組在對照組基礎上予以中藥醒脾祛瘀通脈湯加減治療，組方：天麻10 g，清半夏12 g，藿香10 g，節(jié)菖蒲15 g，生白術10 g，茯苓15 g，決明子15 g，生山楂15 g，澤瀉10 g，葛根30 g，桃仁9 g，紅花10 g，地龍15 g。水煎服，每日1劑，分2次水煎取合汁400 mL，早晚各200 mL分服，連服7 d或14 d，隨癥加減。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較(見表1)

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組中醫(yī)證候積分比較(見表2)

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組血管活性物質比較(見表3)

表3 兩組血管活性物質比較 (±s) 單位：μg/L

2.4 不良反應 兩組均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應。

3 典型病例

病人，男，46歲，2018年8月6日就診。主訴：眩暈，頭昏重，肢體乏力，惡心，舌體胖大有瘀斑，舌苔白膩，脈沉滑。高血壓病史5年，體型肥胖，體質指數29.3 kg/m2，血壓148/95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，三酰甘油2.2 mmol/L，總膽固醇3.86 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.23 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇1.99 mmol/L，CT顯示無腦梗死病灶，多普勒超聲顯示椎基底動脈供血不足，TXB2126.5 μg/L，6-Keto-PGF1α 87.6 μg/L。西醫(yī)診斷：高血壓病3級(高危)，椎基底動脈供血不足，血脂異常。給予鹽酸氟桂利嗪膠囊10 mg，每日1次，睡前口服；苯磺酸左氨氯地平片(施慧達)2.5 mg，每日1次，口服；阿托伐他汀鈣片20 mg ，每晚1次，口服。中醫(yī)診斷：眩暈，痰濕瘀阻型，予中藥醒脾祛瘀通脈湯加減，組方：天麻10 g，姜半夏12 g，白術15 g，藿香6 g，節(jié)菖蒲15 g，決明子15 g，生山楂10 g，澤瀉10 g，茯苓15 g，桃仁9 g，紅花10 g，地龍20 g。服5劑后頭暈癥狀明顯改善，飲食好轉，精神好轉，樂于做事。減藿香，組方：天麻10 g，姜半夏9 g，生白術10 g，節(jié)菖蒲10 g，葛根30 g，決明子15 g，生山楂15 g，澤瀉6 g，茯苓15 g，桃仁9 g，紅花10 g，地龍20 g。繼服7劑，頭暈感消失，無其他不適，停用鹽酸氟桂利嗪膠囊，繼服上方7劑，仍無頭暈及其他不適，血脂正常，TXB276.4 μg/L，6-Keto-PGF1α 120.3 μg/L。停服中藥，繼續(xù)苯磺酸左氨氯地平片持續(xù)治療維持血壓穩(wěn)定。隨訪3個月血脂正常，血壓穩(wěn)定，眩暈無發(fā)作。全程健康宣教：低鹽低脂飲食，加強運動，減輕體重。

4 討 論

眩暈是一種常見癥狀，由多種疾病引起，如美尼埃病、內耳前庭及迷路感染、內耳前庭神經炎、高血壓病、低血壓病、貧血、白細胞減少癥、腦動脈硬化癥、神經官能癥、頸椎病等。鹽酸氟桂利嗪膠囊為臨床治療椎-基底動脈供血不足性眩暈的重要藥物，屬鈣通道阻滯劑，能有效抑制椎基底動脈痙攣，增加腦部供血，緩解病人眩暈癥狀[9]，減少細胞內病理性鈣超載而引起的細胞損害[10]。

中醫(yī)學認為，眩暈可由風、痰、虛、瘀引起，故有“無風不作?！薄盁o痰不作?！薄盁o虛不作?！?。眩暈治療原則主要是補虛而瀉實，調整陰陽，虛證以腎精虧虛、氣血衰少居多，精虛者填精生髓，滋補肝腎；氣血虛者宜益氣養(yǎng)血，調補脾腎。實證則以潛陽、瀉火、化痰、逐瘀為主要治法。關于眩暈的辨治證歷代醫(yī)家論述頗多，《醫(yī)學心悟》記載半夏白術天麻湯可治療眩暈頭痛，具有平肝息風、化痰燥濕的功效[11]，是中醫(yī)治療頭痛、痰厥、眩暈等病證的常用方劑[12]。醫(yī)圣張仲景認為痰飲是眩暈的重要因素之一，并設有專方論治，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”。澤瀉湯為治療頭目眩暈的經典方劑，具有定眩作用，可使清陽上升、濁陰下降[13]。朱丹溪在《丹溪心法·頭?！分小邦^眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補氣藥及降火藥。無痰則不作眩，痰因火動”，力倡“無痰不作眩”之說，并提出當“治痰為先”?！夺t(yī)學正傳·眩運》言：“大抵人肥白而作眩者，治宜清痰降火為先”，該書還記載了“眩暈者，中風之漸也”，已明確認識到眩暈與中風之間存在內在聯(lián)系，以為眩暈是中風先兆，痰濕中阻，氣血瘀滯，痰瘀互阻，易發(fā)中風，故臨證注重除醒脾祛濕，燥濕化痰，還應重視活血化瘀等方法的加減運用，注重痰瘀及“微癥瘕”等現(xiàn)代理論認識與眩暈的關聯(lián)性，在辨證論治的基礎上優(yōu)先創(chuàng)新從痰從瘀治療眩暈的思路。本篇主要論述痰濕瘀滯型眩暈，主要表現(xiàn)為眩暈、視物旋轉、頭重如裹、惡心嘔吐、胸悶、 舌暗有瘀斑，苔白膩，脈沉滑。醒脾祛瘀通脈湯立足澤瀉湯及半夏白術天麻湯加以醒脾開竅之藿香、節(jié)菖蒲，降濁通脈之決明子、生山楂、葛根、澤瀉，活血化瘀之桃仁、紅花、地龍，方用半夏、天麻化痰息風定眩為君藥，起到化痰息風定眩的作用[14-15]。其中半夏為辛溫之品，可將脾虛不化、津液聚集而生成的痰濕運化，從而發(fā)揮燥濕化痰的作用。藥理研究表明半夏中所包含的β-谷甾醇具有降低血中膽固醇的作用。天麻可定眩息風、平肝通絡，治療眩暈眼黑。《本草匯言》中記載天麻“主頭風，頭痛，頭暈虛旋…… 一切中風，風痰”。臨床上天麻素已廣泛應用于椎基底動脈供血不足性眩暈中，發(fā)揮其抑制中樞神經、營養(yǎng)腦細胞的作用[16-17]。李杲云：“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療，眼黑頭眩，風虛內作，非天麻不能除”，二藥相配清痰除旋。藿香芳香化濕，白術、茯苓、澤瀉健脾利水，瀉脾胃水飲，共為臣藥，決明子、生山楂、葛根降濁通脈，現(xiàn)代藥理研究顯示，三味藥物均有降脂作用；桃仁、紅花、地龍活血化瘀共為佐藥，地龍具有清熱平肝陽、息風通經絡的功效，其有效成分為蚯蚓纖溶酶，能促進組織型纖維酶酶原激活物(t-PA)分泌，具有溶栓、抗凝、抗纖維蛋白質的作用[18]。節(jié)菖蒲化濕和胃、開竅醒脾為使藥，全方共奏醒腦開竅、化痰祛瘀之功。

血中TXB2、6-Keto-PGF1α等血管活性物質水平可有效反映椎基底動脈供血狀況，二者分別為 TXB2和前列環(huán)素 (PGI2)穩(wěn)定的代謝產物，病理狀態(tài)下血管內皮細胞PGI2釋放速度受限，促使增強微血管收縮性，加重血管內皮功能損傷。本研究結果顯示，治療后試驗組血漿 TXB2水平低于對照組，血漿6-Keto-PGF1α水平高于對照組。 表明鹽酸氟桂利嗪膠囊聯(lián)合醒脾祛瘀通脈湯治療痰濕瘀滯型眩暈可通過調節(jié)病人血管活性物質水平改善血管內皮功能。

鹽酸氟桂利嗪膠囊治療眩暈能取得一定臨床療效，在此基礎上加用醒脾祛瘀通脈湯可進一步提高痰濕瘀滯型眩暈的臨床療效，通過調節(jié)血管活性物質水平，改善病人血管內皮功能，促進癥狀改善。