郁志華，盛 飛，蔣皆恢，陳久林，管青蘭

輕度認(rèn)知障礙(mild cognitive impairment，MCI)是指記憶力或其他認(rèn)知功能進(jìn)行性減退，但未達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且日常生活能力無(wú)明顯下降，它是介于正常衰老和臨床癡呆的一種中間狀態(tài)。2011年美國(guó)阿爾茨海默病協(xié)會(huì)推出的指南認(rèn)為MCI并非是阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)的異質(zhì)性，而是AD的前驅(qū)癥狀[1]。目前我國(guó)老年人群中AD患病人數(shù)已經(jīng)超過(guò)600萬(wàn)人，預(yù)計(jì)到2050年將超過(guò)2 000萬(wàn)人，是世界上AD患病人口最多、增長(zhǎng)速度最快的地區(qū)[2]；但易患病人群中，僅有26.9%的病人能夠被正確診斷[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年有10%～15%的MCI病人將轉(zhuǎn)化為AD[4]；MCI的早期篩選、診斷有利于延緩其向AD的轉(zhuǎn)化以及降低AD發(fā)生率[5-7]。目前，MCI的篩查、診斷采用神經(jīng)心理學(xué)量表、影像學(xué)和電生理檢查以及腦脊液標(biāo)記物檢測(cè)等?；谟洃?、注意力、反應(yīng)等認(rèn)知維度，結(jié)合腦電圖；自主研發(fā)的多模態(tài)認(rèn)知檢測(cè)系統(tǒng)能夠通過(guò)迷宮、雙手調(diào)節(jié)、視覺(jué)反應(yīng)時(shí)等對(duì)MCI進(jìn)行無(wú)創(chuàng)、客觀的評(píng)價(jià)[8]。本研究分析在上海市嘉定鎮(zhèn)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，利用多模態(tài)認(rèn)知檢測(cè)系統(tǒng)開(kāi)展MCI臨床觀察，現(xiàn)將迷宮、雙手調(diào)節(jié)、視覺(jué)反應(yīng)時(shí)的3個(gè)模塊觀察結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 研究對(duì)象 納入2016年3月—2018年6月上海市嘉定區(qū)嘉定鎮(zhèn)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心4個(gè)社區(qū)站點(diǎn)的551例符合條件的門(mén)診老年人，均以自愿原則參加本項(xiàng)研究。可疑AD標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)神經(jīng)病學(xué)、語(yǔ)言障礙和卒中研究所(NINCDS)和AD及相關(guān)疾病協(xié)會(huì)(ADRDA)工作組制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，MCI參照2011年美國(guó)國(guó)立老齡研究所(NIA)和AD病協(xié)會(huì)(AA)制訂的阿爾茨海默病診斷指南中AD所致MCI的核心臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥50歲，性別不限；上海市戶籍，并在本研究實(shí)施的社區(qū)長(zhǎng)期居住(≥5年)；具備基本溝通能力和理解能力；自愿簽訂本次研究知情同意書(shū)者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 患有精神分裂癥、抑郁癥、焦慮癥等精神疾病并依賴藥物控制者；有其他可能引起認(rèn)知功能障礙的疾病(肝腎功能不全、甲狀腺功能低下、抑郁及嚴(yán)重心理疾病等)；既往有明確的腦梗死、腦出血等病史；不愿意簽訂知情同意書(shū)者。

1.1.4 分組資料 經(jīng)接受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)生檢測(cè)后，根據(jù)文化程度以簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表(Mini-mental State Examination，MMSE)評(píng)分劃分老人認(rèn)知狀態(tài)。可疑AD評(píng)定：文盲組MMSE評(píng)分<17分，小學(xué)組MMSE評(píng)分17～<20分，初中及以上組MMSE評(píng)分20～<24分。MCI評(píng)定：文盲組MMSE評(píng)分20～<20分，小學(xué)組MMSE評(píng)分20～<23分，初中及以上組MMSE評(píng)分23～27分。本研究最終納入病人551例，其中男276例，女275例；50～59歲19例，60～69歲244例，70～79歲232例，80～89歲53例，90以上3例；文盲34例，小學(xué)96例，初中及以上421例。詳見(jiàn)表1。根據(jù)不同認(rèn)知狀態(tài)分為3組：正常組、MCI組、可疑AD組；根據(jù)年齡段分組：50～59歲組(19例)，60～69歲組(244例)，70～79歲組(232例)，80～89歲組(53例)，90歲以上組(3例)。詳見(jiàn)表1。

表1 觀察對(duì)象不同性別間基線資料比較

1.2 觀察指標(biāo) 認(rèn)知功能采用MMSE評(píng)價(jià)。迷宮完成時(shí)間、迷宮錯(cuò)誤次數(shù)、雙手調(diào)節(jié)時(shí)間、雙手調(diào)節(jié)錯(cuò)誤次數(shù)、視覺(jué)反應(yīng)時(shí)間、視覺(jué)反應(yīng)錯(cuò)誤次數(shù)，采用中醫(yī)多模態(tài)認(rèn)知檢測(cè)系統(tǒng)1.0[8]進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié) 果

2.1 不同認(rèn)知狀態(tài)老年人迷宮、雙手調(diào)節(jié)、視覺(jué)反應(yīng)時(shí)間評(píng)分比較 MCI老年人的MMSE評(píng)分、雙手調(diào)節(jié)時(shí)間、雙手調(diào)節(jié)錯(cuò)誤次數(shù)、視覺(jué)反應(yīng)時(shí)間與較正常組改善(P<0.05 或P<0.01)。可疑AD組的MMSE評(píng)分、迷宮錯(cuò)誤次數(shù)、雙手調(diào)節(jié)時(shí)間、雙手調(diào)節(jié)錯(cuò)誤次數(shù)、視覺(jué)反應(yīng)時(shí)間均與正常組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 或P<0.01)；MMSE評(píng)分、迷宮錯(cuò)誤次數(shù)、雙手調(diào)節(jié)時(shí)間均較MCI組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。迷宮、雙手調(diào)節(jié)、視覺(jué)反應(yīng)時(shí)對(duì)認(rèn)知能力可以起到篩查作用。詳見(jiàn)表2。

表2 不同認(rèn)知狀態(tài)組間MMSE評(píng)分及中醫(yī)多模態(tài)認(rèn)知檢測(cè)情況比較(±s)

2.2 不同年齡段組間MMSE和多模態(tài)認(rèn)知檢測(cè)情況比較 80～89歲組MMSE評(píng)分較50～59歲組降低(P<0.05)；60～69歲組、70～79歲組、80～89歲組雙手調(diào)節(jié)時(shí)間均較50～59歲組延長(zhǎng)(P<0.05)；70～79歲組、80～89歲組視覺(jué)反應(yīng)時(shí)間均較50～59歲組延長(zhǎng)(P<0.05或P<0.01)，90歲以上組視覺(jué)反應(yīng)時(shí)間較60～69歲組延長(zhǎng)(P<0.01)。詳見(jiàn)表3。

表3 不同年齡段老年人MMSE及中醫(yī)多模態(tài)認(rèn)知檢測(cè)情況評(píng)分(±s)

2.3 不同年齡段不同認(rèn)知狀態(tài)老年人的多模態(tài)認(rèn)知檢測(cè)情況比較 60～69年齡段MCI組老年人的雙手調(diào)節(jié)錯(cuò)誤次數(shù)較正常組老年人比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，可疑AD老年人的迷宮錯(cuò)誤次數(shù)、雙手調(diào)節(jié)時(shí)間、雙手調(diào)節(jié)錯(cuò)誤次數(shù)、視覺(jué)反應(yīng)時(shí)間均較正常老年人差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。70～79年齡段MCI老年人雙手調(diào)節(jié)錯(cuò)誤次數(shù)、視覺(jué)反應(yīng)時(shí)間均較正常老年人比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。例數(shù)少于2例的組不能進(jìn)行兩兩比較統(tǒng)計(jì)分析。

表4 不同年齡段不同認(rèn)知狀態(tài)老年人MMSE多模態(tài)認(rèn)知檢測(cè)情況比較(±s)

3 討 論

MMSE評(píng)分由Folstein等[11]在1975年編制，是目前國(guó)際上最常用的認(rèn)知功能篩查量表。MMSE評(píng)分測(cè)試可以對(duì)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、回憶、思考、操作等進(jìn)行考察，但量表檢測(cè)也有很多缺陷，它采用“人-人”對(duì)話模式，很大程度上受到檢查者使用量表時(shí)的指導(dǎo)用語(yǔ)、熟練程度、周邊環(huán)境以及被試者的情緒及精神狀態(tài)、受教育程度、文化背景差異等多方面的影響，從而影響對(duì)MCI篩查的準(zhǔn)確性[12]。

視覺(jué)反應(yīng)時(shí)是通過(guò)4種顏色的光刺激以無(wú)規(guī)則的次序自動(dòng)呈現(xiàn)，要求被試者根據(jù)呈現(xiàn)出的不同顏色，用手指按下反應(yīng)鍵盤(pán)上對(duì)應(yīng)顏色的按鍵，來(lái)記錄反應(yīng)時(shí)間和錯(cuò)誤次數(shù)，該模塊主要用于檢測(cè)受試者對(duì)視覺(jué)(顏色)刺激做出反應(yīng)的速度和準(zhǔn)確性。迷宮通過(guò)對(duì)迷宮中路線的識(shí)別，判斷出行進(jìn)過(guò)程中的通路、轉(zhuǎn)折、支路和盲端，而盲端位置以記錄錯(cuò)誤次數(shù)，要求受試者以最快的速度和最少的錯(cuò)誤達(dá)到終點(diǎn)，到達(dá)終點(diǎn)后自動(dòng)記錄潛伏期，該模塊主要用于檢測(cè)病人的判斷能力。雙手調(diào)節(jié)通過(guò)雙手分別操作兩個(gè)旋鈕，即右手完成上下移動(dòng)，左手完成左右移動(dòng)，從而使得光標(biāo)在類環(huán)形軌跡上保持正常移動(dòng)，完成軌跡繞行一周并記錄所用的時(shí)間及錯(cuò)誤次數(shù)(偏離軌道的次數(shù))，該模塊主要用于觀察受試者在注意分配上的能力和雙手協(xié)調(diào)動(dòng)作的能力。上述模塊以往主要用于心理學(xué)檢測(cè)和能力評(píng)定，尚少有應(yīng)用于MCI和AD的篩查及療效評(píng)判的研究報(bào)道。本研究選擇視覺(jué)反應(yīng)時(shí)、迷宮、雙手調(diào)節(jié)模塊的主要原因，是寄希望于通過(guò)客觀化的“人-機(jī)”對(duì)話以彌補(bǔ)“人-人”量表檢測(cè)的不足之處。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，認(rèn)知功能隸屬于“神”的范疇。神與五臟皆有關(guān)，而心是其主。《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官也，神明出焉”?！鹅`樞·本神》論：“所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠(yuǎn)慕謂之慮，因慮而處物謂之智”。人的認(rèn)知活動(dòng)在心的統(tǒng)轄下，心神、肺魄、肝魂、脾意、腎志才能發(fā)揮其各自的功能，否則心神不明則五臟無(wú)主。由于MCI以記憶力下降為主證，同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)其他認(rèn)知功能，如注意、計(jì)算、理解、語(yǔ)言、操作、視空間等能力的下降。通過(guò)多模態(tài)認(rèn)知檢測(cè)系統(tǒng)的不同模塊檢測(cè)出的結(jié)果，可以在一定程度上反映中醫(yī)學(xué)“五臟神”的功能，通過(guò)相關(guān)指標(biāo)與“五臟神”的關(guān)聯(lián)，尋找并闡明“神明”與五臟的相互關(guān)系。

本研究采用設(shè)備檢測(cè)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，旨在探索應(yīng)用“人-機(jī)”對(duì)話的可行性，并找出設(shè)備檢測(cè)MCI的優(yōu)勢(shì)和缺陷。本項(xiàng)目研究所得結(jié)論會(huì)受到樣本量過(guò)少的影響，但相信隨著研究的進(jìn)一步展開(kāi)，有可能為MCI篩查設(shè)備研發(fā)提供寶貴的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)。