宋麗波，李海燕，楊麗麗，董國菊，徐 浩，吳丹丹，李利娟，李 旭，李 靜

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是一種受多種因素影響而導致的身心疾病，大量臨床研究表明，精神心理異常(如焦慮、抑郁狀態(tài))與冠心病的高發(fā)病率、病死率密切相關，在冠心病人群中，焦慮和抑郁發(fā)生率分別為45.8%和9.2%[1-3]。胡大一教授早在1995年提出了“雙心醫(yī)學”。中醫(yī)學認為冠心病的基本病機是血行不暢、心脈瘀阻，尤其瘀血這一病理環(huán)節(jié)貫穿于冠心病發(fā)病始終[2]。《素問·靈蘭秘典論》提出：“心者，君主之官，神明出焉”，心脈閉阻則心神失養(yǎng)，故可見焦慮、抑郁[4]。在臨床護理工作中發(fā)現(xiàn)冠心病病人積極治療后仍然存在著胸悶、胸痛、心慌、乏力、失眠等臨床癥狀，且多伴有緊張、焦慮、情緒低落等不良情緒。為此本研究對冠心病血瘀證病人進行漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)積分和漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD，24項版本)積分以及社會支持評定量表(SSRS)積分評價，對冠心病血瘀證病人與焦慮、抑郁情緒障礙和社會支持的相關性進行分析，以期為臨床冠心病血瘀證病人的情志護理提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月—2019年8月在中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院心血管科就診的200例冠心病血瘀證病人，其中男91例(45.50%)，女109例(54.50%)；年齡(63.69±7.80)歲，其中45～64歲101例(50.50%)。

1.2 診斷標準 冠心病西醫(yī)診斷標準，參照世界衛(wèi)生組織和國際心臟病學會聯(lián)合會制定的《缺血性心臟病的命名及診斷標準》[5]。冠心病血瘀證中醫(yī)診斷標準，參照中國中西醫(yī)結合學會活血化瘀專業(yè)委員會制定的《冠心病血瘀證診斷標準》(2016年版)[6]。

1.3 納入標準與排除標準 納入標準：符合冠心病診斷標準；符合中醫(yī)血瘀證診斷標準；年齡30～75歲；簽署知情同意書，并愿意配合量表評分者。排除標準：合并嚴重心力衰竭、心源性休克、嚴重肺功能不全、嚴重心律失常等；惡性腫瘤、嚴重肝腎原發(fā)疾病或有精神疾病病史等；運動性語言功能障礙，無法完成問卷調查者。

1.4 方法 病人入院當天完成血瘀證積分量表評分，由1名主治醫(yī)師及護士共同完成；HAMA、HAMD及SSRS積分由1名經過培訓的心理咨詢師評估。

1.5 觀測指標 冠心病血瘀證積分、HAMA積分、HAMD積分及SSRS積分。

1.5.1 血瘀證積分標準說明 符合2條主要指標，或3條次要指標，或1條主要指標加2條次要指標即可診斷為血瘀證；輔助指標主要用于血瘀證的量化診斷，不作為血瘀證診斷的必須指標；冠心病血瘀證診斷必須包含主要指標、次要指標中至少1項宏觀指標，單純理化指標不能診斷；各項指標的積分用于評價冠心病血瘀證的程度。

1.5.2 HAMA評分 可能為嚴重焦慮：總分≥29分；肯定有明顯焦慮：總分≥21分；肯定有焦慮：總分≥14分；可能有焦慮：總分≥7分；沒有焦慮癥狀：總分<7分。

1.5.3 HAMD評分 采用24項版本，可能為嚴重抑郁：總分≥35分；可能是輕度或中度的抑郁：總分≥20分；沒有抑郁癥狀：總分<8分。

1.5.4 SSRS評分 包括10個條目，其中4條主觀支持項目，3條客觀支持以及支持利用度，共3個維度，總分為10個條目之和，得分越高表明病人的社會支持程度越好。

2 結 果

2.1 不同性別病人血瘀證積分、HAMA、HAMD和SSRS積分比較 SSRS積分在不同性別中比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而血瘀證積分與焦慮、抑郁積分在不同性別間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 不同性別病人血瘀證積分、HAMA、HAMD、SSRS積分比較[M(Q1，Q3)] 單位：分

2.2 不同年齡病人血瘀證積分、HAMA、HAMD和SSRS積分比較 血瘀證積分、焦慮、抑郁和社會支持積分在不同年齡組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 不同年齡病人血瘀證積分、HAMA、HAMD、SSRS積分比較[M(Q1，Q3)] 單位：分

2.3 血瘀證積分與HAMD、HAMA、SSRS積分相關性分析 血瘀證積分與焦慮、抑郁、社會支持積分間存在直線相關性，血瘀證積分與HAMD積分、HAMA積分呈正相關(P<0.01)，直線回歸方程分別為Y=-2.59+1.8X；Y=-3.29+1.3X，且焦慮積分與血瘀證積分間相關關系更強；血瘀證積分與社會支持積分呈負相關(r=-0.36，P<0.01)，直線回歸方程：Y=59.35-1.23X。推測隨著焦慮、抑郁程度增加，社會支持積分減低，血瘀證積分增加。詳見表3及圖1～圖3。

表3 血瘀證積分與HAMD、HAMA、SSRS積分相關性分析

圖1 血瘀證積分與HAMD積分相關性散點圖

圖2 血瘀證積分與HAMA積分相關性散點圖

圖3 血瘀證積分與SSRS積分相關性散點圖

3 討 論

冠心病發(fā)病率逐年增多，2016年—2017年流行病學研究顯示，我國冠心病病人激增至1 100萬人[7]，現(xiàn)在普遍認為心血管疾病在一定程度上可引起焦慮、抑郁情緒，或者使原有的焦慮、抑郁癥狀加重；而焦慮、抑郁癥狀帶來的不利因素積累到一定程度又能夠誘導產生或者使得原有的心血管疾病加重。冠心病“雙心”異常首先具有心血瘀阻這一冠心病的基本病機規(guī)律，氣機不暢、血脈瘀阻可致心神失養(yǎng)，出現(xiàn)胸悶胸痛、心悸、心煩失眠、焦慮抑郁等不適，心神失養(yǎng)又會加重冠心病本身的癥狀[8]。吳曉真[9]通過對冠心病伴不同程度抑郁狀態(tài)各中醫(yī)證型分布研究結果顯示：冠心病伴輕度抑郁狀態(tài)組以氣滯血瘀型(38.3%)所占比例最高；伴中度抑郁狀態(tài)組以氣滯血瘀型(39.5%)所占比例最高。李婧婧[10]通過對114例冠心病伴焦慮、抑郁狀態(tài)病人進行研究，結果表明冠心病伴焦慮、抑郁狀態(tài)主要證型以心血瘀阻、氣滯血瘀、肝氣郁結為主，其研究表明冠心病血瘀證與焦慮抑郁有相關性，與本研究結果血瘀證積分與焦慮、抑郁積分呈正相關關系(r=0.46，P<0.01；r=0.24，P<0.01)結果一致。因此，將“雙心治療護理”加入冠心病血瘀證診療及護理方案，這也是醫(yī)學模式發(fā)展所形成的大方向，并應將活血化瘀護理理念貫穿于冠心病護理始終。本研究顯示，血瘀證積分與社會支持積分呈負相關(r=-0.36，P<0.01)，社會支持主要是指來自家庭、朋友、同事的物質支持或者精神支持，它作為一種可利用的外部資源，能夠減輕應激事件帶來的不良情緒，提高社會適應水平，降低心理疾病的發(fā)生率。

綜上所述，焦慮、抑郁狀態(tài)是冠心病血瘀證的相關危險因素，且焦慮、抑郁狀態(tài)與冠心病血瘀證的病情存在明顯正相關趨勢，這也為臨床冠心病血瘀證的實施治療提供了理論依據；血瘀證積分與社會支持積分呈負相關關系，因此，臨床醫(yī)護人員要重視社會、家庭的人文醫(yī)療理念的樹立，切實關注并加強對有關人群社會功能障礙的識別，采取雙心干預的方法，提升情緒調節(jié)能力，引導合理多維的社會支持感知，以克服疾病應激，改善生命質量。

由于本研究入選例數少未能做證型分析，期待今后可以開展多中心、大樣本臨床研究以全面探討與冠心病血瘀證病人健康促進相關的各種影響因素，為臨床提供理論依據。