李洪波，王夢迪，張 俊

目前，腦卒中已經(jīng)成為危害人類健康的主要疾病之一，據(jù)統(tǒng)計，我國現(xiàn)有腦卒中病人7 000萬例，且每年新增200萬例以上，而超過1/2的腦卒中病人會導致不同程度的上肢功能障礙[1]。上肢功能障礙阻礙病人正?；顒樱瑖乐赜绊懮钯|(zhì)量。如何促進腦卒中后偏癱病人上肢功能的恢復是臨床面臨的重要課題。常規(guī)康復訓練對病人主動性要求較高，腦卒中后偏癱病人肢體僵硬，在沒有康復醫(yī)師嚴格監(jiān)督指導下，訓練動作不規(guī)范、訓練時間不足，導致訓練效果不佳[2]。神經(jīng)康復機械手是一種新型的機械康復助手，輔助病人進行提臂、伸展、擴胸等訓練，通過計算機相關(guān)技術(shù)提供客觀、準確的治療和評價參數(shù)，提高康復訓練的針對性和科學性[3]。虛擬情境訓練是一種計算機仿真科技構(gòu)建的三維空間技術(shù)，通過模擬虛構(gòu)場景，集多種感官刺激于一體，為病人提供接近生活的訓練場景，進行針對性的訓練任務(wù)，以提高病人訓練的趣味性、主動性，同時完成對病人的系統(tǒng)測評，及時準確地反映恢復情況[4]。針對常規(guī)康復訓練的不足，為腦卒中后偏癱病人提供更加全面、有效的治療方案，關(guān)于神經(jīng)康復機械手和虛擬情景訓練應用于腦卒中后偏癱病人的研究已有相關(guān)報道，而二者聯(lián)合應用的研究報道較少。鑒于此，本研究將神經(jīng)康復機械手配合虛擬情景訓練用于腦卒中后偏癱病人，并進行分組對照試驗，探討其對上肢功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年9月—2019年9月在淮安市康復醫(yī)院治療的184例腦卒中后偏癱病人，依照隨機數(shù)字表分為A組、B組、C組和D組，每組46例。A組男27例，女19例；年齡35～70(48.35±6.41)歲；病程15～30(23.09±3.74)d；腦卒中類型：腦梗死34例，腦出血12例；偏癱側(cè)：左側(cè)28例，右側(cè)18例。B組，男25例，女21例；年齡35～70(48.38±6.43)歲；病程15～30(23.12±3.76)d；腦卒中類型：腦梗死35例，腦出血11例；偏癱側(cè)：左側(cè)27例，右側(cè)19例。C組，男26例，女20例；年齡35～70(48.36±6.39)歲；病程15～30(23.10±3.72)d；腦卒中類型：腦梗死36例，腦出血10例；偏癱側(cè)：左側(cè)29例，右側(cè)17例。D組，男25例，女21例；年齡35～70(48.37±6.42)歲；病程15～30(23.11±3.73)d；腦卒中類型：腦梗死34例，腦出血12例；偏癱側(cè)：左側(cè)27例，右側(cè)19例。4組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

納入標準：符合腦卒中后偏癱診斷標準[5]；布倫斯特倫分級(Brunnstrom)≥Ⅲ級；偏癱側(cè)上肢無外傷性疾??；病人及其家屬均知情并自愿簽署知情同意書。

排除標準：復發(fā)性腦卒中病人；骨關(guān)節(jié)疾病病人；交流障礙及認知功能障礙病人；心、肝、腎等重要臟器嚴重損害病人；心臟病病人。

1.2 方法 A組給予常規(guī)康復訓練，包括肢體活動訓練、電刺激訓練和作業(yè)訓練，其中肢體活動訓練分為肩部訓練、肘關(guān)節(jié)訓練、腕關(guān)節(jié)訓練和手指訓練，每天訓練30 min，電刺激訓練采用神經(jīng)肌肉理療儀，對上臂深肌肌群、三角肌、岡上肌等進行電刺激，每天訓練20 min，每周5 d，作業(yè)訓練分為滾筒訓練、磨砂板訓練和推杯子訓練，每天訓練40 min。按照此方法持續(xù)訓練3個月。

B組病人在康復訓練的基礎(chǔ)上給予虛擬情景訓練。應用3D攝像頭捕捉人體肢體運動，借助計算機模擬虛擬環(huán)境，病人在虛擬環(huán)境中完成賽車、搬運、守門、滑雪、接雞蛋等動作，根據(jù)病情制定訓練動作，每個游戲5 min，每次訓練20 min，每周訓練5 d。按照此方法持續(xù)訓練3個月。

C組病人在康復訓練的基礎(chǔ)上給予神經(jīng)康復機械手訓練。病人訓練前穿戴外骨骼機器人，將肌電電極置于指伸肌和屈肌位置，參考電極置于尺骨鷹嘴處，以此進行10 min被動訓練，10 min輔助主動訓練，20 min游戲性主動訓練，每兩項訓練之間休息10 min，每天訓練1 h，每周訓練5 d。以此方法持續(xù)訓練3個月。

D組病人在常規(guī)康復訓練的基礎(chǔ)上給予神經(jīng)康復機械手配合虛擬情景訓練。持續(xù)訓練3個月。

1.3 觀察指標 觀察4組病人干預前和干預3個月后上肢運動功能(FMA)評分和簡易上肢功能(STEF)評分，采用Fugl-Meyer量表[6]評定上肢肢體運動功能，包括上肢反射活動、協(xié)調(diào)運動、分離運動，總分66分，分數(shù)越高表明恢復越好；以STEF[7]評定手功能，通過檢測手指屈伸、抓握以及手指捏、夾等動作評定完成情況，總分為100分，分數(shù)越高表示手功能恢復越好。干預前和干預3個月后4組病人日常生活能力評分采用改良Barthel指數(shù)量表(MBI)[8]評定日常生活能力，包括穿衣、進食、大小便控制、步行等10個項目，滿分為100分，分數(shù)越高表示日常生活能力越強。觀察4組干預3個月后臨床療效，參照文獻[9]標準制定療效標準，顯效：FMA>60分，MBI>75分，生活基本可以自理；有效：50分

2 結(jié) 果

2.1 4組病人干預前和干預3個月后 FMA評分和STEF評分比較 干預前4組FMA評分和STEF評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預3個月后4組FMA評分和STEF評分均升高(P<0.05)，B組與C組相近(P>0.05)，其他兩兩組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 4組干預前和干預3個月后FMA評分和STEF評分比較(±s) 單位： 分

2.2 4組病人干預前和干預3個月后MBI評分比較 4組病人干預前MBI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預3個月后4組MBI評分均升高(P<0.05)，B組與C組相近(P>0.05)，其他兩兩組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 4組病人干預前和干預3個月后MBI評分比較(±s) 單位：分

2.3 4組干預3個月后臨床療效比較 4組干預3個月后兩兩組間比較療效等級分布差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，D組總有效率高于其他3組(P<0.01)。詳見表3。

表3 4組干預3個月后臨床療效比較 單位： 例(%)

3 討 論

上肢功能障礙是腦卒中后偏癱病人最常見的障礙之一，嚴重影響病人日常生活活動[10]。目前臨床上多采用常規(guī)康復訓練，但其訓練動作需要在康復醫(yī)師指導下完成，且訓練過程枯燥乏味，導致病人不能長期堅持訓練，影響訓練效果[11]。腦卒中后偏癱病人關(guān)節(jié)活動受限，訓練過程需要嚴格規(guī)范動作，結(jié)合病人自身情況制定訓練內(nèi)容，同時增加訓練過程的趣味性，以提高病人的積極性。因此，尋找有效的訓練方法可以正確促進機體功能恢復，使偏癱病人發(fā)揮最大限度的運動功能水平，提高康復治療效果。

本研究結(jié)果顯示，干預3個月后4組FMA評分和STEF評分均升高，提示神經(jīng)康復機械手和虛擬情景訓練單獨使用時均能達到基本的訓練強度，改善病人上肢運動功能和手功能，二者聯(lián)合時效果最佳，以促進肢體功能最大限度的恢復。神經(jīng)康復機械手設(shè)備可以采集病人肌電圖信號，結(jié)合病人偏癱情況設(shè)置訓練參數(shù)，使訓練動作更具針對性和特異性，同時可以將訓練結(jié)果及時反饋到電腦屏幕，進而對訓練內(nèi)容進一步調(diào)整[12]。此外，神經(jīng)康復機械手訓練可以設(shè)置重復的主動性訓練，以增加病人感覺信息的輸入，促進神經(jīng)側(cè)支再生以及神經(jīng)軸突突觸間聯(lián)系的建立，使上肢受傷組織重塑，從而促進病人肢體功能恢復[13]。虛擬情景訓練可以模擬真實生活場景，提供生活技能訓練的虛擬情境，病人可以在逼真的環(huán)境中完成搬東西、接球、賽車等動作，確保每天達到足夠的訓練量[14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預3個月后4組MBI評分均升高，B組和C組均高于A組，且D組高于其他3組(P<0.05)，提示神經(jīng)康復機械手和虛擬情景訓練單獨使用時均能改善病人生活質(zhì)量，兩種訓練方法均能滿足運動療法中重復性訓練和塑形訓練的基本要求，二者聯(lián)合時效果最佳，聯(lián)合使用以提高肢體運動的整體性，增加康復訓練的效果。神經(jīng)康復機械手的設(shè)計符合人體運動學原理，能夠切實模擬人體上肢運動規(guī)律，減少在真實環(huán)境中由錯誤操作導致的危險[15]。虛擬情景訓練結(jié)合軟件技術(shù)，在保證病人安全的情況下感受到訓練的真實性，為病人的運動賦予實際意義，增加訓練的目的性，有助于病人恢復簡單的日常生活能力[16]。

本研究結(jié)果顯示，干預3個月后4組兩兩比較療效等級分布差異顯著，B組和C組的總有效率與A組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，D組的總有效率高于其他3組(P<0.05)，提示神經(jīng)康復機械手和虛擬情景訓練單獨使用時并不能明顯提高臨床療效，二者聯(lián)合效果明顯。二者聯(lián)合能夠輔助病人完成許多常規(guī)肢體康復訓練不能解決的問題，根據(jù)病人自身情況科學合理地定制訓練內(nèi)容，增大關(guān)節(jié)活動度提高上肢肌力、耐力以及協(xié)調(diào)能力[17-18]。

對腦卒中后偏癱病人采用神經(jīng)康復機械手配合虛擬情景訓練，可有效提升病人上肢肢體運動功能和手部運動功能，促進生活能力的恢復。