李智榮 李長輝* 陳 彥 張坤木

(1.福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院 福建福州 350001；2.福建省中醫(yī)藥重點研究室腰椎功能康復研究室福建福州 350001)

在推拿臨床工作中，常出現(xiàn)兩種問題：一是部分患者來推拿科就診，對其疾病問題輕描淡訴，沒有正確對待就診的態(tài)度，只是來尋求保健推拿或理療，而非醫(yī)學診斷治療；二是部分推拿醫(yī)生只對病人采取對癥治療，如患者訴頸部不適，便僅對頸部進行推拿治療，沒有詳細采集病史、體格檢查，缺少對疾病診斷及整體認識。這兩種問題在推拿臨床工作中常常容易產生失治或誤治，甚至發(fā)生醫(yī)療糾紛。推拿科醫(yī)生或針灸推拿專業(yè)方向的學生應時時刻刻以一名的醫(yī)生的標準來要求自己，在掌握嫻熟的手法技能的同時，還應對疾病進行分析診斷，如此才能區(qū)別于一般的推拿技師。

魏徵等[1]在《脊椎病因治療學》中首先提出“三步定位診斷”，應用于頸腰痛及脊椎相關疾病。這種診斷方法主要是從三個不同的方面來收集病史、查體體征及檢查資料以驗證相互之間的定位是否一致，只有三個方面的診斷指向同一發(fā)病節(jié)段時，才能找出正確的病變部位[2]。筆者在臨床教學中時常告知同學們在臨床上面對每個病人，都應遵循此診療思路，做到規(guī)范操作，思路清晰，切不可妄自菲薄，經驗行事，疾病沒有治愈也罷，發(fā)生醫(yī)療事故最是不該。筆者在科主任李長輝主任的帶領下，從臨床教學中認真總結“三步定位”診療思路，雖不能盡其意，愿能相互學習探討！

一、第一步：病史采集

病史的詢問是正確診斷的第一步，一名有豐富知識和臨床經驗的推拿醫(yī)生，通過第一步問診就能對很多疾病作出較為準確的診斷。就診推拿科的患者大都為身體部位的疼痛不適，如頸腰肩膝部，通過簡單詢問便能對疾病進行定位，定位之后應進一步追問起病時間、病因，筋骨傷科疾病常分為急性期、慢性期、緩解期，我科施行分期治療，所以應進行定性、定因，若沒有分清楚，便會加重病情。如處于急性腰扭傷，若對病變腰部進行推拿，就容易加重組織炎癥、水腫，加重病情。在帶教過程中，筆者經常告訴同學問診不是漫天飛舞無目的的詢問，應圍繞主訴，根據(jù)患者所述病情，有計劃、有思路地詢問，應邊詢問邊對患者的回答進行思考，指導下一步的詢問，但也應避免先入為主，產生暗示性提問。如臨床一案例：患者主訴為腰部酸痛，此后便拉家常式描述病情，筆者應靈活的將主要問題主題拉回線上，讓患者重點闡述近期不適癥狀，避免偏離主題，浪費時間，同時抓住病人的重點問題是因近期提重物引起的腰肌勞損加重，肌群痙攣。

臨床問診過程中還應敏銳捕捉患者是否對病情有否隱瞞，或發(fā)現(xiàn)患者的心理情緒是否有異常，此類病人應格加重視，以免發(fā)生醫(yī)療糾紛和矛盾。如臨床一案例：一女性患者，頸部僵硬并時常伴有咽喉窒息感，就診前便猶豫不決是否接受就診，就診過程表現(xiàn)出情緒焦慮，時不時質疑這個病推拿是否能治好，會不會有危險，筆者敏銳地提高警惕，追問患者是否有其他難言之語和為何如此困惑，患者才老實交代是因之前在上海某推拿診所接受正骨治療，以后便產生咽喉部有窒息感，因此對推拿產生質疑；筆者便詳細對病人進行解釋，消除病人疑慮，并在患者病歷本詳細書寫，推拿的選擇上不使用有風險的手法。另外特別提出的是，推拿科的患者應重點詢問有無推拿禁忌癥的相關疾病，有選擇的手法治療，如應重點詢問有無糖尿病史，若有不可推拿或熱敷過久。以免損傷皮膚。由此可見，病史采集是疾病診斷第一步的重要性，一個推拿科醫(yī)生須掌握內科的問診技能，既要有工匠精神，也要有臨床醫(yī)生的思考能力，學會抓住重點，規(guī)避風險！

二、第二步：體格檢查

問診與查體是臨床醫(yī)生的兩個法寶，早期檢驗與影像醫(yī)學還未現(xiàn)今如此發(fā)達時候，臨床醫(yī)生對疾病的診斷大都依靠于問診與查體，再結合臨床經驗進行治療。查體相對于問診而言，更具有客觀性，是反映病人病情的直接表現(xiàn)，有些問診遺漏的部分，或可信度不強的問診，在查體上都可以得到補充或糾正。故體格檢查，在推拿科的診療過程也是非常重要的一步！筆者在臨床上診治中，無論病人的病情再怎么簡單，都會認真、有針對性地進行查體，避免因過度自信經驗而出現(xiàn)任何差錯。筆者在臨床教學中，要求學生在做體格檢查時，既要掌握每個檢查的步驟和意義的理論知識，也要掌握查體的操作技巧，不可紙上談兵，要勤練習多操作，這樣才能有手下感覺[3]。推拿科疾病的查體，也有嚴格的流程規(guī)范，如頸椎病查體，應先視診，查看皮膚有無特殊色澤變化，雙側肌肉有無異常隆起凹陷，脊柱有無偏歪；觸診應觸雙側肌張力，相關肌群的觸摸有無條索結節(jié)，頸椎各椎體位置，頸2棘突、各個關節(jié)突有無側歪，重點位置、穴位有無壓痛等；特殊查體試驗如臂叢神經牽拉試驗、轉頸試驗、端提拉試驗等檢查[4]；相關病理征的檢查。其他疾病的查體原則基本類似。帶教上須多引導學生根據(jù)疾病表現(xiàn)，病情需要，有所矢地，抓重點進行檢查，同樣也要邊查體邊思考，用臨床思維指導查體操作。

三、第三步：影像資料

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，影像技術的進步，影像學已經成為臨床診斷的重要依據(jù)。如果說查體是客觀表現(xiàn)，那影像學更是直觀數(shù)據(jù)，很多疾病，通過影像學就可以直接診斷得出，影像學已成為臨床醫(yī)生的第三只手。目前，中醫(yī)界上，有部分醫(yī)生非常抵觸運用現(xiàn)代檢驗影像技術，認為這樣會失去中醫(yī)的靈魂。筆者認為，今時不同往事，現(xiàn)今的中醫(yī)也應隨時代發(fā)展而進步，我們既不能失去中醫(yī)的精髓，也不能固步自封，應懂得利用現(xiàn)代技術來武裝自己，提高臨床診斷能力，推拿科醫(yī)生應學會結合影像資料分析疾病。有些疾病缺乏影像支持，便不能隨便使用危險性手法。如一案例：一患者，年輕女性，銀行職員，自訴昨日“落枕”致頸部活動不適，來我科求正骨手法治療，筆者建議患者行頸部X線檢查，方可確診行手法治療，因患者時間倉促，拒絕行此檢查，筆者便拒絕行正骨治療，后患者同意行頸椎X線檢查，發(fā)現(xiàn)為寰樞關節(jié)脫位，為手法禁忌癥，建議患者前往骨科進一步診療，此案例倘若筆者沒有堅持要求患者行影像檢查匆忙行正骨治療，恐怕會引來醫(yī)療糾紛，故此案例常被筆者當教學案例。臨床推拿醫(yī)生應忌好大喜功，偷懶逞能，即使手法再好，查體標準，沒有影像學資料的支撐，行有操作風險的手法，都有可能產生風險，新聞常報道因手法致殘致亡的醫(yī)療事故，多半是此類原因；筆者常教導學生，專業(yè)的推拿醫(yī)生手上絕不允許發(fā)生此類事件，否則其職業(yè)生涯也終將結束，甚至造成刑事案件?？梢娪跋褓Y料在推拿門診疾病診治的重要性。專業(yè)的臨床醫(yī)生應認真學習影像學知識，學會閱片，以此推斷疾病的輕重緩急，指導治療方案、手法選擇及病情預后情況，要懂得運用醫(yī)院的設備支持，提高疾病診斷能力，否則單純依靠癥狀和手法治療，便與外面的推拿技師無區(qū)別。

四、結束語

“三步定位”診療思路，是筆者在臨床多年的重要體會，可能對于內科而言，這三步已是司空見慣，不足為奇，但于我們推拿科而言，由于學科的特點，往往容易被醫(yī)生投機取巧而忽視。所以，臨床教學中應重視“三步定位”的診療思路的教學，讓學生在早期階段就建立診斷思維[5]。當然，也要要求學生勤練手法，一顆紅心，兩手準備，才能看好病，治好病！