羅德生，李龍倜，楊寶義，汪 蓉，王 慧

(十堰市太和醫(yī)院 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院 湖北十堰442000)

非計(jì)劃性拔管(UEX)是指因治療需要而留置的各種導(dǎo)管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致的脫管[1]。一旦發(fā)生UEX，可對(duì)患者機(jī)體組織造成傷害，同時(shí)增加患者痛苦和延長(zhǎng)住院天數(shù)，嚴(yán)重者甚至危及患者生命[2]。因此，降低UEX的發(fā)生率一直是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。4R危機(jī)管理理論最早由美國(guó)學(xué)者Robrt提出來(lái)，將危機(jī)管理劃分為縮減、預(yù)備、反應(yīng)、恢復(fù)4個(gè)階段，是一個(gè)持續(xù)、動(dòng)態(tài)、互動(dòng)的循環(huán)管理過(guò)程[3]。有研究證實(shí)，應(yīng)用該理論可降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率，提高護(hù)理管理質(zhì)量[4]。本研究通過(guò)查閱文獻(xiàn)和德?tīng)柗品▽?zhuān)家論證制訂出UEX風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，將4R危機(jī)管理理論應(yīng)用于預(yù)防綜合ICU氣管插管患者UEX中，對(duì)入住我院綜合ICU氣管插管患者進(jìn)行分析，旨在預(yù)防UEX護(hù)理危機(jī)、規(guī)范UEX護(hù)理程序、降低UEX發(fā)生率、提高患者和家屬滿(mǎn)意度、有效防范醫(yī)療糾紛隱患。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月1日～2019年4月30日入住我院中心綜合ICU的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)口行氣管插管患者；②年齡≥18周歲；③患者和(或)家屬知情并同意；④無(wú)精神疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①留置插管期間自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院的患者;②上肢肌力≤2分或格拉斯哥分?jǐn)?shù)<7分的昏迷患者及其他無(wú)自主能力拔管的患者；③精神疾病史的患者。將2018年5月1日～10月31日收治的224例氣管插管患者作為對(duì)照組，男138例、女86例，年齡18～75(42.67±5.82)歲；APACHEⅡ評(píng)分18～32(25.38±6.73)分；氣管插管留置天數(shù)(7.48±2.65)d。將2018年11月1日～2019年4月30日收治的242例氣管插管患者作為觀(guān)察組，男140例、女102例，年齡18～82(46.16±6.43)歲；APACHEⅡ評(píng)分18～31(25.27±6.39)分；氣管插管留置天數(shù)(7.51±2.19)d。兩組性別、年齡、病情嚴(yán)重程度、氣管插管留置天數(shù)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。責(zé)任護(hù)士均為我科在編護(hù)士，排除實(shí)習(xí)護(hù)士、規(guī)培護(hù)士、轉(zhuǎn)科護(hù)士和進(jìn)修護(hù)士。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采取常規(guī)方法預(yù)防氣管插管患者UEX的發(fā)生，即患者置管后，責(zé)任護(hù)士立即利用上肢肌力或Glasgow評(píng)分表評(píng)估患者情況，并將評(píng)分結(jié)果異常(上肢肌力≥2級(jí)或Glasgow評(píng)分≥7分)的患者視為UEX高風(fēng)險(xiǎn)患者，給予加強(qiáng)巡視、健康教育、身體約束、鎮(zhèn)靜等措施，預(yù)防UEX的發(fā)生。對(duì)于各種原因?qū)е碌腢EX事件，科室嚴(yán)格按照醫(yī)院規(guī)定的不良事件上報(bào)流程進(jìn)行上報(bào)和處理，并組織全科醫(yī)護(hù)人員一起分析相關(guān)事件發(fā)生的原因及防范對(duì)策，嚴(yán)防類(lèi)似不良事件的再次發(fā)生。

1.2.2 觀(guān)察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上運(yùn)用4R危機(jī)管理理論進(jìn)行管理，具體方法如下。

1.2.2.1 成立4R危機(jī)管理小組 成立由綜合ICU護(hù)士長(zhǎng)、住院總醫(yī)師、護(hù)理組長(zhǎng)及骨干護(hù)士組成的4R危機(jī)管理小組，小組成員均接受4R危機(jī)管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。管理小組由護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，指導(dǎo)整個(gè)小組的工作。

1.2.2.2 危機(jī)管理實(shí)施方法 按照4R危機(jī)管理理論，分為縮減階段、預(yù)備階段、反應(yīng)階段和恢復(fù)階段4個(gè)步驟。①縮減階段。該階段主要任務(wù)是尋找問(wèn)題發(fā)生的源頭[5]。4R危機(jī)管理小組從科室環(huán)境、結(jié)構(gòu)、系統(tǒng)和人員4個(gè)方面著手，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴的方法，詳細(xì)分析綜合ICU氣管插管患者UEX存在的隱患。針對(duì)存在的問(wèn)題，4R危機(jī)管理小組制訂了《綜合ICU氣管插管患者UEX的管理規(guī)范及應(yīng)急處理流程》，從風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、防護(hù)措施、應(yīng)急處理以及不良事件上報(bào)等方面制訂綜合ICU氣管插管患者UEX臨床護(hù)理規(guī)范以及應(yīng)急處理的流程步驟，從源頭上做好UEX的防范工作。②預(yù)備階段。該階段主要任務(wù)是強(qiáng)化日常管理，提高危機(jī)應(yīng)對(duì)能力[6]。為此，管理小組經(jīng)過(guò)充分準(zhǔn)備，提出系列改進(jìn)計(jì)劃，并嚴(yán)格實(shí)施，具體包括：a.強(qiáng)化氣管插管患者UEX的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：根據(jù)患者病情的不同，在常規(guī)肌力評(píng)定和格拉斯哥昏迷評(píng)分的基礎(chǔ)上，綜合運(yùn)用躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)估表評(píng)分、重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表等工具，加強(qiáng)對(duì)氣管插管患者UEX風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。b.將患者按照評(píng)估結(jié)果劃分為高風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)以及低風(fēng)險(xiǎn)3類(lèi)，并加強(qiáng)對(duì)中高度風(fēng)險(xiǎn)的患者的關(guān)注和防范，每班重復(fù)評(píng)估1次，并及時(shí)將評(píng)估結(jié)果通知管床醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用針對(duì)性的防護(hù)措施。c.建立風(fēng)險(xiǎn)提示牌，對(duì)中高度風(fēng)險(xiǎn)的患者，在床頭張貼醒目的防脫管標(biāo)識(shí)，同時(shí)在交接班、晨會(huì)等場(chǎng)合重點(diǎn)告知，提醒所有醫(yī)務(wù)人員重點(diǎn)防范此類(lèi)患者。d.根據(jù)氣管插管患者特點(diǎn)編制氣管插管UEX應(yīng)急演練腳本，并在危機(jī)管理小組的指導(dǎo)下每季度進(jìn)行1次應(yīng)急預(yù)案的演練，以提高科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)UEX的預(yù)判和應(yīng)對(duì)能力。③反應(yīng)階段。該階段的重點(diǎn)內(nèi)容是，當(dāng)危機(jī)到來(lái)的時(shí)候，能夠根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況作出正確判斷并及時(shí)給予處置[7]。管理小組成員反復(fù)在科務(wù)會(huì)、晨會(huì)、交接班等場(chǎng)合利用講授、提問(wèn)、現(xiàn)場(chǎng)演示等方法對(duì)全科成員開(kāi)展4R危機(jī)管理和《綜合ICU氣管插管患者UEX的管理規(guī)范及應(yīng)急處理流程》相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，并由危機(jī)管理小組成員不定時(shí)督查相關(guān)知識(shí)的掌握及執(zhí)行情況，以確保科內(nèi)全體成員均能熟練掌握綜合ICU氣管插管患者UEX的管理規(guī)范及應(yīng)急處理流程。一旦發(fā)生UEX，立即啟動(dòng)UEX應(yīng)急預(yù)案，保證患者安全。④恢復(fù)階段。該階段的主要任務(wù)是危機(jī)得到控制后，及時(shí)對(duì)此次危機(jī)事件進(jìn)行總結(jié)和反思，主要從人員和系統(tǒng)兩個(gè)方面進(jìn)行[8]。人員方面：在UEX事件發(fā)生后，護(hù)士長(zhǎng)積極落實(shí)護(hù)理部實(shí)施的無(wú)懲罰性上報(bào)原則，按相關(guān)要求進(jìn)行不良事件的上報(bào)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)當(dāng)事人心理危機(jī)的干預(yù)，以減輕其負(fù)性情緒，保證其今后工作的效率和質(zhì)量。系統(tǒng)方面：小組根據(jù)科室內(nèi)UEX的發(fā)生情況，不定期召開(kāi)質(zhì)量分析會(huì)，深入分析此前階段科室UEX發(fā)生的根本原因，從自身找問(wèn)題，通過(guò)發(fā)掘內(nèi)部缺陷進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①氣管插管UEX發(fā)生率。氣管插管UEX發(fā)生率(%)=(統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)發(fā)生UEX的患者總數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)氣管插管患者總數(shù))×100%。②護(hù)理工作滿(mǎn)意度。采用本院自行設(shè)計(jì)的病房護(hù)理工作滿(mǎn)意度問(wèn)卷調(diào)查表。問(wèn)卷內(nèi)容包括護(hù)理技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)流程、健康教育、基礎(chǔ)護(hù)理等方面，總分100分，得分越高表明滿(mǎn)意度越高。該問(wèn)卷由患者轉(zhuǎn)出綜合ICU時(shí)，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)向患者或家屬發(fā)放，填寫(xiě)完畢后現(xiàn)場(chǎng)回收。③比較兩組發(fā)生UEX后護(hù)士主動(dòng)上報(bào)情況以及患者或家屬的投訴情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組UEX發(fā)生率比較 觀(guān)察組UEX發(fā)生3例，發(fā)生率為1.24%；對(duì)照組UEX發(fā)生14例，發(fā)生率為6.25%。兩組UEX發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.113，P=0.042)。

2.2 兩組護(hù)理工作滿(mǎn)意度比較 觀(guān)察組滿(mǎn)意度得分為(98.33±3.77)分，對(duì)照組滿(mǎn)意度得分為(90.42±2.96)分，兩組護(hù)理工作滿(mǎn)意度得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.01，P=0.019)。

2.3 兩組發(fā)生UEX后護(hù)士應(yīng)對(duì)及處理情況比較 觀(guān)察組無(wú)患者投訴，護(hù)士主動(dòng)報(bào)告為100.00%；對(duì)照組患者投訴為35.71%，護(hù)士主動(dòng)上報(bào)為42.86%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

建立4R危機(jī)預(yù)警體系可以降低綜合ICU氣管插管患者UEX的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，采用4R危機(jī)管理方法對(duì)氣管插管患者進(jìn)行UEX管理后，UEX的發(fā)生率下降，這與朱正安等[9]的研究一致。有研究表明，綜合ICU內(nèi)的氣管插管患者因?yàn)榧膊〖爸委煹脑?，易產(chǎn)生急躁、恐懼等負(fù)性情緒，不配合治療，嚴(yán)重時(shí)會(huì)使患者自行將氣管插管拔出而危及生命[10-11]。本研究將4R危機(jī)管理應(yīng)用于綜合ICU氣管插管患者中，4R危機(jī)管理過(guò)程中的4個(gè)階段既相互獨(dú)立又相互關(guān)聯(lián)。縮減階段通過(guò)分析UEX發(fā)生的根本原因，并采取針對(duì)性的干預(yù)措施，從源頭上降低UEX發(fā)生的可能性，達(dá)到預(yù)期的管理目標(biāo)。預(yù)備階段是通過(guò)強(qiáng)化、完善風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系和氣管插管患者UEX管理流程，同時(shí)建立風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，加強(qiáng)對(duì)中高度風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警來(lái)提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)該類(lèi)患者的關(guān)注。此外，間斷開(kāi)展的應(yīng)急預(yù)案演練，提升護(hù)理人員對(duì)UEX的應(yīng)急處理能力。反應(yīng)階段，通過(guò)日常多途徑、多形式的培訓(xùn)與考核，責(zé)任護(hù)士面對(duì)UEX事件時(shí)，能及時(shí)運(yùn)用日常演練的內(nèi)容，迅速、準(zhǔn)確地作出應(yīng)對(duì)處置，以減輕UEX事件對(duì)患者造成的不良影響[12]；恢復(fù)階段則通過(guò)對(duì)UEX事件進(jìn)行深層次的原因分析及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，從人員和系統(tǒng)兩方面來(lái)進(jìn)行危機(jī)后干預(yù)。采用4R危機(jī)管理方法對(duì)氣管插管患者進(jìn)行UEX管理，其管理工具更加先進(jìn)，方法更為為系統(tǒng)和全面，干預(yù)措施也更加具體、有針對(duì)性[13]，可降低UEX的發(fā)生率。

4R危機(jī)管理可提高患者及家屬的滿(mǎn)意度，有效防范醫(yī)療糾紛隱患。本研究結(jié)果還顯示，觀(guān)察組護(hù)理工作的滿(mǎn)意度高于對(duì)照組(P<0.05)，且觀(guān)察組護(hù)士被投訴的比例低于對(duì)照組(P<0.05)，證實(shí)4R危機(jī)管理可較好地運(yùn)用到綜合ICU氣管插管患者UEX的預(yù)防中。危機(jī)管理作為護(hù)理安全管理的重要組成部分，在臨床護(hù)理工作中有著非常重要的地位，加強(qiáng)臨床護(hù)士特別是綜合ICU護(hù)士危機(jī)管理意識(shí)和能力的培養(yǎng)，對(duì)于綜合ICU護(hù)理工作的順利開(kāi)展和護(hù)理質(zhì)量的穩(wěn)步提升都有著非常重要的意義[14]。因此，護(hù)理管理者應(yīng)注意有針對(duì)性地開(kāi)展相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，并在更多場(chǎng)合推廣實(shí)施4R危機(jī)管理模式。有研究指出，實(shí)施4R危機(jī)管理的最初目的是為降低各種危機(jī)事件的發(fā)生率，最大程度地保障利益相關(guān)者的權(quán)益[15]。本研究對(duì)綜合ICU氣管插管患者采取4R危機(jī)管理模式，降低綜合ICU氣管插管患者UEX的發(fā)生率，一旦發(fā)生UEX護(hù)士可主動(dòng)報(bào)告并及時(shí)處理，事后能客觀(guān)總結(jié)，有利于取得患者和家屬的理解與信任，提高患者及家屬的滿(mǎn)意度，有效防范醫(yī)療糾紛隱患。

氣管插管是綜合ICU患者重要的生命管道之一，一旦發(fā)生UEX將直接威脅到患者的康復(fù)甚至生命。將4R危機(jī)管理理論應(yīng)用于綜合ICU患者氣管插管UEX中，對(duì)其進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理，是一種預(yù)見(jiàn)性護(hù)理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的管理手段，有助于護(hù)理管理者全方位地提高綜合ICU患者的護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全，改善患者及家屬的就醫(yī)體驗(yàn)。