黃海娜 方偉杰 蔡志弘 翁劍武 巫偉昭 羅育端

[摘要]目的：探討彩超下髂筋膜聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯在人工股骨頭置換術(shù)圍術(shù)期中的應(yīng)用。方法：將2019年8月至2021年3月期間，在我院接受人工股骨頭置換術(shù)治療的股骨頸骨折患者作為本次研究對象，共計100例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=50）與試驗(yàn)組（n=50），對照組采用腰硬聯(lián)合麻醉，試驗(yàn)組采用髂筋膜聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯。觀察兩組患者鎮(zhèn)痛效果、不良發(fā)應(yīng)發(fā)生率等相關(guān)情況。結(jié)果：試驗(yàn)組患者麻醉前鎮(zhèn)痛評分明顯低于對照組（P<0.05），術(shù)中30min、術(shù)畢、術(shù)后1h、術(shù)后6h時的鎮(zhèn)痛評分與對照組比較，無明顯差異（P>0.05）。試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，P<0.05。結(jié)論：對采用人工股骨頭置換術(shù)治療的股骨頸骨折患者應(yīng)用髂筋膜聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯，效果顯著，能明顯減輕患者的疼痛，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，值得應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]髂筋膜;骶叢神經(jīng)阻滯;人工股骨頭置換術(shù);圍術(shù)期

[中圖分類號]R614

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]2096-5249（2021）23-0033-02

股骨頸骨折在臨床上屬于常見骨折的類型之一，多發(fā)于

老年群體。人工股骨頭置換術(shù)作為臨床上目前治療股骨頸骨折的首選方法之一，具有較好的效果;該術(shù)式主要是將關(guān)節(jié)面破損的骨以及軟骨組織進(jìn)行切除，然后再將一套新的人造關(guān)節(jié)組件安裝上，以此來緩解患者因病變關(guān)節(jié)所引發(fā)的疼痛，從而改善患者關(guān)節(jié)的活動度[1]。但是，由于老年患者自身存在的生理特點(diǎn)，例如：1心肌收縮力下降、2冠脈血流儲備少、3肺順應(yīng)性下降、4白蛋白降低等，導(dǎo)致臨床維持其電解質(zhì)平衡困難增大;再加上大部分老年患者均合并各種心腦血管疾病，從而增大患者在圍術(shù)期發(fā)生各種與麻醉相關(guān)的并發(fā)癥風(fēng)險[2]。有資料[3]顯示，采用髖關(guān)節(jié)術(shù)治療的患者，術(shù)后1周發(fā)生認(rèn)知功能障礙的幾率大約為20%左右，僅僅低于心臟手術(shù)。目前，臨床上進(jìn)行人工股骨頭置換術(shù)時，主要采用椎管內(nèi)麻醉，但患者容易在麻醉時擺放體位發(fā)生嚴(yán)重的疼痛，麻醉后發(fā)生一系列反應(yīng)，例如心率血壓變化。因此，選擇合理、正確的麻醉方案，對減輕患者的疼痛、降低并發(fā)癥率及改善預(yù)后等方面均具有非常積極的作用。本文主要將在我院接受人工股骨頭置換術(shù)治療的100例股骨頸骨折患者作為研究對象，采用彩超下髂筋膜聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯后，探討其應(yīng)用效果。

1資料與方法

1.1一般資料將2019年8月至2021年3月期間，在我院接受人工股骨頭置換術(shù)治療的股骨頸骨折患者作為本次研究對象，共計100例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=50）與試驗(yàn)組（n=50），對照組采用腰硬聯(lián)合麻醉，其中男性29例，女性21例（占42.00）;最小年齡者47歲，最大年齡者83歲。研試驗(yàn)組采用髂筋膜聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯，男性31例，女性19例;最小年齡者46歲，最大年齡者85歲。比較兩組患者各項資料，無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可以對比。

1.2方法（1）對照組采用腰硬聯(lián)合麻醉：1術(shù)日對患者行腰硬聯(lián)合麻醉，入手術(shù)室后監(jiān)護(hù)患者的各項生命體征，持續(xù)面罩吸氧;選取L2-3或L3-4間隙行腰硬聯(lián)合麻醉穿刺，負(fù)壓實(shí)驗(yàn)明確，腦脊液回流通暢，注入0.5%布比卡因1.2至1.8ml，注藥時間20至30秒，后置入硬膜外導(dǎo)管3至5cm，并固定;2術(shù)中若是腰麻平面不足，則需硬膜外注入1.0%利多卡因5至10ml，以達(dá)到足夠麻醉，完成平面手術(shù)。若是效果不良，還需增加靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行輔助。（2）試驗(yàn)組采用髂筋膜聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯，阻滯操作方法分別為：1髂筋膜間隙阻滯：a.患者取仰臥位，先觸診定位患側(cè)髂前上棘。b.采用便攜式彩色二維超聲儀，將線陣探頭放置于患者腹股溝韌帶上，短軸掃描識別股動脈;然后將探頭向外側(cè)橫向移動，識別縫匠肌。c.將縫匠肌置于屏幕的中央，向頭側(cè)追蹤，當(dāng)探頭移動到髂前上棘時，縫匠肌消失，即縫匠肌起始于髂前上棘。d.髂前上棘下低回聲陰影，陰影內(nèi)側(cè)是髂肌，確定髂前上棘和髂肌，將超聲探頭內(nèi)側(cè)端旋轉(zhuǎn)朝向患者肚臍[4]。2骶叢阻滯：a.患者取側(cè)臥位，患側(cè)朝上，選用低頻凸陣探頭，探頭置于髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線內(nèi)側(cè)1/2部分的下緣水平，可見骶叢神經(jīng)位于骶骨和髂骨之間，且呈橢圓形高回聲表現(xiàn)[5]。b.采用平面內(nèi)技術(shù)，由超聲探頭的外側(cè)向骶叢方向進(jìn)穿刺針，當(dāng)穿刺針到達(dá)目標(biāo)神經(jīng)，觀察足部跖曲運(yùn)動，調(diào)節(jié)神經(jīng)刺激器電流至0.4mA，足部運(yùn)動消失時，確認(rèn)無回血，邊推注0.375%羅哌卡因邊觀察超聲下局麻藥擴(kuò)散范圍以完成阻滯[6]。若是效果不良，還需增加靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行輔助。

病床邊監(jiān)測實(shí)驗(yàn)組患者的各項生命體征，按上述阻滯方法行超聲下髂筋膜間隙阻滯，注入0.375%羅哌卡因10至15ml;觀察阻滯前阻滯后患者疼痛評分;術(shù)日在超聲引導(dǎo)下行髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯，分給0.375%羅哌卡因30ml行髂筋膜間隙阻滯及骶叢神經(jīng)阻滯與0.375%羅哌卡因20ml行骶叢神經(jīng)阻滯。操作結(jié)束之后，10min至30min，測試患者的針刺痛覺是否消失，直至神經(jīng)阻滯效果滿意，完成手術(shù)[5]。兩組患者術(shù)后均留置自控鎮(zhèn)痛，麻醉鎮(zhèn)痛方案相同。

1.3觀察指標(biāo)（1）鎮(zhèn)痛效果評估：采用VAS評分量表，對兩組患者麻醉前、術(shù)中30min、術(shù)畢、術(shù)后1h、術(shù)后6h時的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評分，總分10分，分值越低表明鎮(zhèn)痛效果越好。（2）不良反應(yīng)評估：詳細(xì)記錄兩組患者發(fā)生惡心嘔吐、瘙癢、嗜睡、譫妄、血壓下降、心率下降的情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS21.0分析，計量資料以（x±s）表示，經(jīng)t檢驗(yàn)，計數(shù)資料經(jīng)χ2檢驗(yàn)，以（%）表示，差異有統(tǒng)計學(xué)意義為P<0.05。

2結(jié)果

2.1兩組不同時刻的鎮(zhèn)痛效果評分比較試驗(yàn)組患者麻醉前鎮(zhèn)痛評分明顯低于對照組（P<0.05），術(shù)中30min、術(shù)畢、術(shù)后1h、術(shù)后6h時的鎮(zhèn)痛評分與對照組比較，無明顯差異（P>0.05），見表1。

2.2兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P《0.05），見表2。

3討論

目前，臨床上采用人工股骨頭置換術(shù)治療時，可選擇的麻醉方面案較多，例如：椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉、靜脈麻醉復(fù)合神經(jīng)阻滯等，而不同的麻醉方案得到的效果也有所不同。但是，選擇哪種麻醉方式臨床上還未達(dá)成共識，若是采用了不合適的麻醉方式，可能會使患者術(shù)中的生命體征產(chǎn)生較大的波動幅度，尤其是心血管代償功能減退的老年患者，不僅會增大手術(shù)風(fēng)險，術(shù)后還易發(fā)生各種并發(fā)癥。

近些年來，臨床學(xué)者們越來越推崇超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯，因其具有定位準(zhǔn)確、阻滯效果理想等優(yōu)點(diǎn)，用于老年患者可獲得較為良好的效果[7]。髂筋膜間隙阻滯（FICB）目前已在臨床上廣泛應(yīng)用。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲開闊了麻醉醫(yī)師視野，使研究者逐漸向超聲引導(dǎo)下FICB方面進(jìn)行研究，由于超聲的應(yīng)用，使得FICB定位的準(zhǔn)確性、有效性得到了進(jìn)一步發(fā)展。有相關(guān)的研究表明，利用實(shí)時超聲引導(dǎo)下FICB的成功率較經(jīng)典的“落空法”操作成功率提高，與傳統(tǒng)“落空法”比較，F(xiàn)ICB技術(shù)的安全系數(shù)與操作成功率更高，能有效的降低局部麻醉藥中毒、并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。對于采用人工股骨頭置換術(shù)治療的患者來講，保證患者術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)，保障心腦血管供血、供氧足夠，是手術(shù)成功完成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。

綜上所述，對采用人工股骨頭置換術(shù)治療的患者應(yīng)用髂筋膜聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯，效果顯著，能明顯減輕患者的疼痛，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，值得應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]胡超力，李成，王芬，等.腰骶叢神經(jīng)阻滯與髂筋膜間隙阻滯在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中鎮(zhèn)痛效果比較[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2018，39（3）：99-103.

[2]戴東升，王丹鳳，廖燕凌，等.髂筋膜間隙、骶叢神經(jīng)聯(lián)合阻滯方案在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果觀察[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2019，28（9）：10-10.

[3]陳文霞.B超引導(dǎo)下髂筋膜間隙-骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合右美托咪定對老年髖部骨折的作用[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2020，12（16）：108-110.

[4]焦妮妮，李言民，張亞偉，等.髂筋膜平面阻滯聯(lián)合腕踝針在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2020，24（7）：116-118，125.

[5]黃新利，王彥梅，劉巍，等.超聲引導(dǎo)髂筋膜腔隙阻滯，近端腘窩坐骨神經(jīng)阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J].中國基層醫(yī)藥，2019，26（21）：2660-2663.

[6]宋舒舒，韓曉東，林立，等.腘窩坐骨神經(jīng)聯(lián)合髂筋膜間隙多點(diǎn)阻滯在老年患者大隱靜脈曲張手術(shù)中的應(yīng)用[J].浙江醫(yī)學(xué)，2019，41（1）：73-76.

[7]周穎，鳳婧，杜鵬，等.不同入路連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯用于股骨近端手術(shù)老年患者圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果的比較[J].華西醫(yī)學(xué)，2018，33（9）：1142-1145.

[8]趙寅岡.腰硬聯(lián)合麻醉和腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯在高齡患者股骨頭置換術(shù)中的效果比較觀察[J].中國保健營養(yǎng)，2020，30（6）：226-227.

基金項目：2019年度揭陽市科技創(chuàng)新項目（衛(wèi)生醫(yī)療）立項項目（190827102355413）

作者簡介：黃海娜（1985.01-），女，漢族，廣東普寧人，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，研究方向：麻醉科。