梁周

[摘要] 目的 探討髓外固定系統(tǒng)與髓內(nèi)固定系統(tǒng)及人工股骨頭置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床效果。 方法 選取本院2010年12月～2012年12月收治的135例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者（≥60歲），將其均分為A、B、C組，A組采用髓外固定系統(tǒng)，B組采用髓內(nèi)固定系統(tǒng)，C組采用人工股骨頭置換術(shù)，對(duì)比3組治療后的臨床療效。 結(jié)果 B組術(shù)中出血量最少、手術(shù)時(shí)間最短，與其他組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；C組術(shù)后臥床時(shí)間最短、術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分最高，與其他組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A、B組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A、C組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），B、C組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 不同方法治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折各有優(yōu)勢(shì)，髓外固定系統(tǒng)適合于Ⅰ、Ⅱ型相對(duì)穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，而髓內(nèi)固定系統(tǒng)由于術(shù)中出血量低、手術(shù)時(shí)間短等特點(diǎn)而適用于不穩(wěn)定型骨折的治療，但人工股骨頭置換術(shù)具有術(shù)后患者臥床時(shí)間短、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等特點(diǎn)而適用于高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療。

[關(guān)鍵詞] 髓外固定系統(tǒng)；髓內(nèi)固定系統(tǒng)；人工股骨頭置換術(shù)；股骨轉(zhuǎn)子間骨折

[中圖分類(lèi)號(hào)] R683 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）01（c）-0032-03

近年來(lái)，隨著社會(huì)的進(jìn)步，當(dāng)今人類(lèi)的飲食結(jié)構(gòu)、生活方式也隨之改變，從而導(dǎo)致股骨轉(zhuǎn)子間骨折病發(fā)率明顯增高，尤其老年人群。歷來(lái)“手術(shù)”是治療的黃金標(biāo)準(zhǔn)[1]，但如何選取最佳手術(shù)方案，卻是骨科醫(yī)生經(jīng)常面臨的難題。鑒于此，本文對(duì)現(xiàn)階段臨床上最常用的髓外固定系統(tǒng)、髓內(nèi)固定系統(tǒng)、人工股骨頭置換術(shù)對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療效果給予深入分析，旨在為其臨床診治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010年12月～2012年12月收治的135例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，骨折原因多為車(chē)禍、砸傷、墜傷、跌傷等。其中，男75例（55.56%），女60例（44.44%）；年齡60～85歲，平均（71.62±9.15）歲；Evans分型Ⅰ型14例（10.37%）、Ⅱ型32例（23.70%）、Ⅲ型44例（32.59%）、Ⅳ型26例（19.26%）、Ⅴ型19例（14.07%）。采用數(shù)字單雙號(hào)標(biāo)注法將其均分為A、B、C組，3組患者的性別、年齡、Evans分型等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

①所有患者年齡均≥60歲；②均符合股骨轉(zhuǎn)子間骨折診治標(biāo)準(zhǔn)，參照《骨折診斷與治療選擇》[2]；③均為首次股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者；④患者自主意識(shí)清楚，可配合研究的進(jìn)行；⑤排除部分不宜研究的特例，如多發(fā)性骨折、精神異常、并存其他嚴(yán)重疾病、身體器官?lài)?yán)重缺陷者；⑥征詢(xún)患者及家屬意見(jiàn)，簽署同意書(shū)。

1.3 治療方法

所有患者入院后均給予患肢牽引制動(dòng)、術(shù)前檢查、抗生素靜脈滴注等基礎(chǔ)治療，待患者情況良好后及時(shí)開(kāi)展手術(shù)治療。

1.3.1 髓外固定系統(tǒng) A組45例患者根據(jù)病情實(shí)施動(dòng)力髖螺釘（DHS）的髓外固定系統(tǒng)治療?；颊呷⊙雠P位，牽引復(fù)位，待骨折部位復(fù)位滿(mǎn)意后，再取股骨近端外側(cè)入路，顯露大轉(zhuǎn)子及股骨近端。隨后，在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)下20～25 mm處，定位器135°傾斜定位，保持適當(dāng)?shù)那皟A角，穿入導(dǎo)針于股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10 mm。待透視位置良好后，再選取適當(dāng)?shù)腄HS，鉆孔植入DHS主釘，釘尾銜接套筒鋼板，擰緊加壓的螺帽釘，還可加擰適當(dāng)?shù)妮o助螺釘來(lái)增強(qiáng)穩(wěn)定度，以提高其牢固可靠性。

1.3.2 髓內(nèi)固定系統(tǒng) B組45例患者根據(jù)病情行股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）的髓內(nèi)固定系統(tǒng)治療?；颊呷⊙雠P位，牽引復(fù)位，待骨折處復(fù)位滿(mǎn)意后，再取股骨大粗隆頂向上縱切口，長(zhǎng)約4 cm，隨后逐層分離至大粗隆頂端前中1/3交界處，置入合適的髓腔導(dǎo)針直至股骨遠(yuǎn)端髓腔，再開(kāi)口至股骨近端髓腔，擴(kuò)髓植入髓內(nèi)釘。安置鎖釘瞄準(zhǔn)器，科學(xué)插入導(dǎo)針位于中下1/3的股骨頸縱軸線上為標(biāo)準(zhǔn)[3-4]，探查測(cè)量，置入螺旋刀片。最后，再根據(jù)患者骨折的穩(wěn)定度，擇選最佳遠(yuǎn)端鎖釘，安裝髓內(nèi)釘尾端螺帽，完成手術(shù)。

1.3.3 人工股骨頭置換術(shù) C組45例患者行人工股骨頭置換，根據(jù)切口位置選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)體位。T形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，行股骨頸截骨，取出股骨頭[5]。隨后，再取出患者無(wú)法正常復(fù)位的碎骨塊，清理髖臼內(nèi)的軟組織，順利擴(kuò)髓后，再用鋼絲環(huán)繞或捆挷帶固定轉(zhuǎn)子部骨折塊。對(duì)于小轉(zhuǎn)子粉碎后內(nèi)側(cè)缺損較重的患者，可以利用股骨頸皮質(zhì)骨或者骨水泥填充，以此重建患者的股骨矩，一般情況下，多選用骨水泥股骨柄假體置入。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

隨訪觀察12個(gè)月，詳細(xì)觀察記錄3組患者治療過(guò)程中的各項(xiàng)臨床指標(biāo)，如術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分[6-7]以及患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組臨床指標(biāo)的比較

3組患者臨床指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組各項(xiàng)指標(biāo)相對(duì)平衡。B組術(shù)中出血量最少、手術(shù)時(shí)間最短，與其他組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。C組術(shù)后臥床時(shí)間最短、術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分最高，與其他組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 3組不良反應(yīng)的比較

A、B組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A、C組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），B、C組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。不良反應(yīng)可并發(fā)。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折也被稱(chēng)為股骨粗隆間骨折，居三大典型骨質(zhì)疏松性骨折之首[8]，一般多見(jiàn)60歲以上的老年人群，且死亡率較高。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折已逐步成為目前的臨床治療趨勢(shì)，而現(xiàn)階段手術(shù)治療方案主要以?xún)?nèi)固定（髓外固定系統(tǒng)與髓內(nèi)固定系統(tǒng)）和人工股骨頭置換術(shù)為主。三者的手術(shù)適應(yīng)證及優(yōu)劣點(diǎn)各不相同，因此合理選取最佳適應(yīng)方案是手術(shù)成功的關(guān)鍵，更是患者預(yù)后康復(fù)的核心所在。DHS的髓外固定系統(tǒng)對(duì)患者的傷害小，且操作簡(jiǎn)便可行，常被視為治療的金標(biāo)準(zhǔn)[9]，而且價(jià)格相對(duì)便宜，適合在廣大基層醫(yī)院開(kāi)展。而PFNA內(nèi)固定是近十年在PFN基礎(chǔ)上研發(fā)的新型髓內(nèi)固定系統(tǒng)，此術(shù)設(shè)計(jì)更為合理，且有效克服了PFN與DHS的缺點(diǎn)，其患者術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短，特別適合骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定性的老年患者，其缺點(diǎn)就是不易被掌握。而人工股骨頭置換術(shù)最大的優(yōu)勢(shì)在于能迅速恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能，且微創(chuàng)傷，多用于股骨頸骨折患者，但是其致命缺點(diǎn)在于手術(shù)難度較大，客觀風(fēng)險(xiǎn)不確定性。研究發(fā)現(xiàn)[10-11]，對(duì)于身體素質(zhì)良好，骨質(zhì)穩(wěn)定的患者，可酌情考量?jī)?nèi)固定術(shù)的治療方案，如DHS、PFNA等；對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，不穩(wěn)定粉碎性股骨轉(zhuǎn)子間骨折且身體不宜人工股骨頭置換者，可首選PFNA；對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折但身體良好患者，可首選人工股骨頭置換。

本研究表明，A組臥床時(shí)間最長(zhǎng)、術(shù)后6個(gè)Harris評(píng)分最低，B組術(shù)中出血量最少、手術(shù)時(shí)間最短，C組臥床時(shí)間最短、Harris評(píng)分卻最高，與其他兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組不良反應(yīng)發(fā)生率最高（20.00%），B組次之（17.78%），C組最低（2.22%），C組與其他兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與相關(guān)文獻(xiàn)研究結(jié)果基本一致[12-13]。細(xì)微結(jié)果的不同，如DHS不良反應(yīng)發(fā)生率20.00%略高于標(biāo)準(zhǔn)的19%，可能與施術(shù)者的個(gè)人情況、手術(shù)技術(shù)上的差異以及學(xué)習(xí)曲線的時(shí)間長(zhǎng)度等原因有關(guān)[14-15]，但并無(wú)顯著影響。所以認(rèn)為，以DHS為代表的髓外固定系統(tǒng)治療EvansⅠ、Ⅱ型療效肯定，尤其適合于Ⅰ、Ⅱ型相對(duì)穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折。以PFNA為代表的髓內(nèi)固定系統(tǒng)適用于各型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，尤其是EvansⅢ型以上的股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折，更適應(yīng)于老年人、骨質(zhì)疏松、骨折粉碎不穩(wěn)定者，可作為不穩(wěn)定粉碎型骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選方法。人工股骨頭置換主要應(yīng)用于治療高齡（>75歲）股骨頸骨折，特別是初期行人工股骨頭置換是一種理想的選擇，與內(nèi)固定系統(tǒng)相比，可盡快恢復(fù)患者髖功能、治療效果更顯著、不良反應(yīng)發(fā)生率更低。同時(shí)，人工股骨頭置換在臨床上也常用于治療高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折以及股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)失敗后的補(bǔ)救，使用適應(yīng)證：高齡患者（>70歲）、明顯骨質(zhì)疏松、粉碎性轉(zhuǎn)子間骨折、不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折、內(nèi)固定效果較差者、患者對(duì)內(nèi)固定治療依從性差、能耐受麻醉者。但人工股骨頭置換手術(shù)難度較大，其臨床療效容易被客觀因素所影響，如術(shù)者學(xué)習(xí)曲線、臨床經(jīng)驗(yàn)、實(shí)戰(zhàn)技巧等。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和工藝材料的改進(jìn)，人工股骨頭置換可作為臨床治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的一種合理選擇?？傊?，對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，綜合考量，合理選取手術(shù)方法，方為上策。

綜上所述，髓外固定系統(tǒng)與髓內(nèi)固定系統(tǒng)及人工股骨頭置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果確切，但必須綜合考慮患者年齡、身體狀況、骨質(zhì)疏松、骨折穩(wěn)定性、手術(shù)禁忌證等各種因素，合理選擇醫(yī)療方案，目前臨床治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，還是主張手術(shù)治療，且盡早進(jìn)行手術(shù)治療，以便患者進(jìn)行早期功能鍛煉，恢復(fù)肢體原有功能，減少發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)會(huì)，降低死亡率，提高臨床療效。

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（收稿日期：2014-11-19 本文編輯：郭靜娟）