梁立陽(yáng)，侯樂(lè)樂(lè)，劉祖霖，張麗娜，孟 哲，何展文，方建培

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育中課程之間合理有效整合已經(jīng)被國(guó)內(nèi)外學(xué)者廣泛認(rèn)同，并成為全球趨勢(shì)[1]。為適應(yīng)當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育國(guó)際化的要求，我院率先在八年制臨床醫(yī)學(xué)系進(jìn)行了整合醫(yī)學(xué)模式的改革與探索，從2018年9月開(kāi)始針對(duì)臨床理論課與見(jiàn)習(xí)進(jìn)行了一體化教學(xué)改革，現(xiàn)內(nèi)、外、婦、兒等主要臨床課程已完成教學(xué)實(shí)踐并取得了良好的效果。目前我國(guó)對(duì)八年制兒科臨床教學(xué)模式探討的報(bào)道很少，我院兒科教師承擔(dān)了兒科一體化教學(xué)改革工作，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)進(jìn)行總結(jié)，以期為八年制醫(yī)學(xué)生教育模式的探索提供經(jīng)驗(yàn)。

1 我院臨床理論課與見(jiàn)習(xí)課一體化教學(xué)改革概況

一體化教學(xué)指將既往理論課與臨床見(jiàn)習(xí)課脫離的分?jǐn)嗍浇虒W(xué)合而為一，使理論課與見(jiàn)習(xí)課緊密相連，交叉進(jìn)行[2]。我院臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)長(zhǎng)期以來(lái)一直采用傳統(tǒng)的分段式教學(xué)模式，理論與實(shí)踐、教學(xué)與臨床、學(xué)生與病人嚴(yán)重分離，教學(xué)效果不理想，為改變這一狀況，我院自2014級(jí)八年制學(xué)生進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)后，采用了理論課與見(jiàn)習(xí)課融合的一體化教學(xué)模式。理論課后立即下病房見(jiàn)習(xí)或見(jiàn)習(xí)后立即進(jìn)行理論教學(xué)，然后再集中討論，同時(shí)開(kāi)展以問(wèn)題為中心（Problem-Based Learning，PBL）的啟發(fā)式討論。其中兒科一體化教學(xué)總體教學(xué)8周，包括理論課48學(xué)時(shí)，實(shí)踐課80學(xué)時(shí)。

2 兒科融合教學(xué)的系列改革舉措

2.1 融合教學(xué)團(tuán)隊(duì)的組建

建設(shè)與一體化教學(xué)需要配套的教師隊(duì)伍是這項(xiàng)教學(xué)改革成敗的關(guān)鍵和臨床教學(xué)質(zhì)量的根本保證。為此，首先成立專門(mén)的教學(xué)團(tuán)隊(duì)，由1名教學(xué)主任、1名專業(yè)教授、6名骨干教師和1名專職指導(dǎo)教師組成，團(tuán)隊(duì)成員均接受了規(guī)范的授課培訓(xùn)，教研室組織集體備課，對(duì)重要的知識(shí)點(diǎn)中理論與見(jiàn)習(xí)的有機(jī)聯(lián)系進(jìn)行充分發(fā)掘和梳理。為保證教學(xué)質(zhì)量，教學(xué)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人在開(kāi)課前赴美國(guó)加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校（University of California Los Angeles，UCLA）戴維·蓋芬醫(yī)學(xué)院系統(tǒng)學(xué)習(xí)了整合課程設(shè)置及相關(guān)教學(xué)方法[3]。

2.2 課程內(nèi)容設(shè)置的配套

按照融合式教學(xué)的思路，將原有獨(dú)立的理論課和見(jiàn)習(xí)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行重新編排，有機(jī)整合，以器官系統(tǒng)為核心，同一系統(tǒng)內(nèi)容連貫排課，理論課后馬上針對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)臨床見(jiàn)習(xí)。如兒科理論第一節(jié)內(nèi)容為“兒童生長(zhǎng)發(fā)育”，內(nèi)容涉及身高、體重和頭圍等兒童體格指標(biāo)的基本測(cè)量方法和正常值。在傳統(tǒng)教學(xué)中這一章理論課很難突出重點(diǎn)，學(xué)生常感到枯燥，甚至在課程開(kāi)始就對(duì)兒科的學(xué)習(xí)有畏難情緒。采用融合教學(xué)模式后，學(xué)生在學(xué)習(xí)完體格測(cè)量的基本理論后馬上可以在臨床模擬中心及兒童保健門(mén)診進(jìn)行實(shí)踐操作，不但加深了對(duì)理論課講授的抽象測(cè)量方法的理解，也快速記憶了正常值。對(duì)兒科其他重要課程，也按此思路進(jìn)行排課，基本保證學(xué)生的理論學(xué)習(xí)和見(jiàn)習(xí)無(wú)縫銜接。同時(shí)，在課程設(shè)置上，還創(chuàng)新性地與婦產(chǎn)科課程安排一同學(xué)習(xí)，學(xué)生可以在掌握了正常分娩知識(shí)后，馬上學(xué)習(xí)新生兒基本知識(shí)，便于培養(yǎng)學(xué)生的整體醫(yī)學(xué)觀。

2.3 一體化教學(xué)方法的改革

傳統(tǒng)理論課教學(xué)由于課程安排、場(chǎng)地等限制，授課方法基本是以教師為中心的講授教學(xué)（Lecture-Based Learning，LBL），學(xué)生處于被動(dòng)地位。采用融合教學(xué)后，取消了兒科純理論大班授課，全面調(diào)整了教學(xué)方法和思路，借鑒美國(guó)UCLA整合教學(xué)思路和方法，適時(shí)導(dǎo)入PBL或者CBL（Case-Based Learning）教學(xué)法，同時(shí)把模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)方法也應(yīng)用到融合教學(xué)中，促進(jìn)基礎(chǔ)理論與見(jiàn)習(xí)深度融合，提高學(xué)生的能動(dòng)性和參與度。如在學(xué)習(xí)兒童血液系統(tǒng)疾病時(shí)，由帶教教師先提出小兒貧血是兒科四大常見(jiàn)問(wèn)題之一，接著組織學(xué)生用PBL模式在臨床真實(shí)病例的引導(dǎo)下討論貧血相關(guān)問(wèn)題，再安排教師講述兒童血液系統(tǒng)相關(guān)疾病的理論知識(shí)，穿插見(jiàn)習(xí)兒童貧血、白血病等臨床病例，仿真模擬教學(xué)小兒骨髓穿刺技術(shù)及去兒科血液實(shí)驗(yàn)室學(xué)習(xí)閱讀骨髓片，最后由學(xué)生在帶教教師的引導(dǎo)下進(jìn)行總結(jié)，獲取知識(shí)。

2.4 一體化教學(xué)形式的改革

教學(xué)形式和手段的融合也是一體化教學(xué)的一部分[3-4]。既往理論課每班100人，一體化教學(xué)采用小班上課，每班30人，同時(shí)對(duì)教學(xué)流程和方式進(jìn)行了調(diào)整和改革。每天除了理論授課，學(xué)生在帶教教師帶領(lǐng)下按小組輪流參與由教研室安排的小組討論、講座、教學(xué)查房、病例討論、臨床技能模擬訓(xùn)練等活動(dòng)。同時(shí)，充分利用微信公眾平臺(tái)、精品錄像、慕課等多種信息化手段多維度提高學(xué)生綜合能力。

3 一體化教學(xué)的優(yōu)勢(shì)與反思

3.1 提升了學(xué)習(xí)興趣

提高學(xué)生學(xué)習(xí)內(nèi)驅(qū)力，變被動(dòng)為主動(dòng)是醫(yī)學(xué)教育研究中最重要的課題[5]。一體化融合教學(xué)中，教學(xué)內(nèi)容的安排更符合學(xué)生認(rèn)知規(guī)律，理論授課結(jié)束后緊跟相應(yīng)的見(jiàn)習(xí)帶教內(nèi)容，理論緊密聯(lián)系實(shí)踐，輔以多樣化的教學(xué)方法和手段，激發(fā)了學(xué)生的興趣與和自主學(xué)習(xí)的熱情。

3.2 提升了學(xué)習(xí)能力

八年制臨床醫(yī)學(xué)的培養(yǎng)目標(biāo)定位于博士專業(yè)學(xué)位，要求學(xué)生具有較強(qiáng)的臨床分析能力和能獨(dú)立處理本學(xué)科、本專業(yè)常見(jiàn)病、多發(fā)病的能力。一體化教學(xué)模式更強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐綜合能力的培養(yǎng)，由于是融合教學(xué)，許多病癥是先接觸病人，后學(xué)習(xí)理論，所以學(xué)生需要提前自學(xué)相關(guān)疾病知識(shí)，因此，自主學(xué)習(xí)能力得到提升。

3.3 提高了學(xué)習(xí)效率

傳統(tǒng)見(jiàn)習(xí)教學(xué)因與理論教學(xué)分離，學(xué)生進(jìn)入臨床后對(duì)理論知識(shí)遺忘率高，帶教教師需利用見(jiàn)習(xí)教學(xué)的寶貴時(shí)間幫學(xué)生復(fù)習(xí)理論知識(shí)。融合教學(xué)中，學(xué)生學(xué)習(xí)理論同步接觸實(shí)踐，學(xué)生不但知識(shí)點(diǎn)掌握牢固，也避免了不必要的重復(fù)，教學(xué)效率明顯提高。

3.4 提早接觸臨床

一體化教學(xué)改革后學(xué)生理論課學(xué)習(xí)也安排在醫(yī)院，充分利用這一優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)造條件讓學(xué)生可以隨時(shí)參加臨床一線的工作，隨時(shí)向教師請(qǐng)教。這樣，學(xué)生對(duì)臨床醫(yī)學(xué)有了更深刻的認(rèn)識(shí)。盡早參加臨床實(shí)踐，熟悉醫(yī)院環(huán)境，了解科室情況，得到第一手資料，為學(xué)生下一步的實(shí)習(xí)、導(dǎo)師學(xué)生的雙向選擇和研究方向的確定起著十分重要的作用。

3.5 提升了教師水平

一體化融合教學(xué)要求帶教教師既有豐富的臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，又有扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)，同時(shí)還能熟練使用PBL等先進(jìn)的教學(xué)方法。教學(xué)團(tuán)隊(duì)中的每位教師均經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的培訓(xùn)，核心成員還在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)院進(jìn)行了整合醫(yī)學(xué)教學(xué)理念和實(shí)踐的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，教學(xué)理念、教學(xué)水平和能力均得到明顯提升。

4 啟示與建議

4.1 融合課程的設(shè)計(jì)要符合臨床需求

優(yōu)化兒科臨床教學(xué)課程結(jié)構(gòu)，在課程設(shè)置上以疾病為中心，按器官系統(tǒng)的順序，將知識(shí)進(jìn)行橫向和縱向整合，內(nèi)容上盡可能多聯(lián)系來(lái)呈現(xiàn)理論課教學(xué)內(nèi)容。

4.2 合理安排課程和授課時(shí)間

對(duì)婦產(chǎn)科和兒科兩個(gè)學(xué)科的內(nèi)容和教學(xué)時(shí)間可按知識(shí)間的內(nèi)在規(guī)律和邏輯關(guān)系進(jìn)行安排，這樣有助于防止學(xué)生因?yàn)檎n程繁雜而無(wú)所適從。

4.3 建立形成性評(píng)價(jià)體系

為配合課程整合對(duì)學(xué)生能力的培養(yǎng)，應(yīng)重新設(shè)立考核評(píng)價(jià)體系，強(qiáng)調(diào)考核視角的多維，開(kāi)展全過(guò)程的形成性評(píng)價(jià)。

綜上所述，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的課程整合是整個(gè)醫(yī)學(xué)教育課程改革的核心[6]。我院八年制臨床理論與見(jiàn)習(xí)一體化融合是一種新穎的教學(xué)模式，該模式較好解決了理論與實(shí)踐分離的問(wèn)題。本次兒科教學(xué)中的配套改革措施基本符合新的醫(yī)學(xué)教學(xué)要求，但新的教學(xué)模式還在探索階段，未來(lái)將不斷總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、逐步完善各項(xiàng)教學(xué)措施，以培養(yǎng)出更多優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才。