陳 松 黃澤和 吳奇新 李偉雄

(1 廣西欽州市第一人民醫(yī)院放射科，欽州市 535000，電子郵箱：Csong1212@163.com；2 廣西崇左市人民醫(yī)院放射科，崇左市 532200；3 廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科，南寧市 530007)

非酒精性脂肪肝病(nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)作為臨床常見疾病，其發(fā)生與胰島素抵抗、遺傳易感性、營(yíng)養(yǎng)不良、血脂異常等因素有關(guān)，可引起肝細(xì)胞癌與失代償期肝硬化，還參與2型糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展[1]。研究顯示，隨著肥胖及其相關(guān)代謝綜合征呈全球化流行趨勢(shì)，NAFLD的患病率顯著增高，對(duì)人類生命健康和生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響[2]。目前，臨床診斷NAFLD多以檢測(cè)患者肝功能、血脂和血糖等指標(biāo)為主，根據(jù)上述指標(biāo)變化可評(píng)估病情嚴(yán)重程度，制定合理的治療方案，但其敏感性較低，具有較高的漏診、誤診風(fēng)險(xiǎn)[3]。CT作為臨床檢查常用的影像學(xué)技術(shù)，在臨床早期診斷肝臟病變中起重要作用，如多層螺旋CT通過(guò)重建容積使解剖結(jié)構(gòu)失常發(fā)生率降低，從而有效地評(píng)估病變，但開展多期掃描可導(dǎo)致輻射劑量增加，增高CT檢查成本和患者的醫(yī)療支出[4]。而雙源CT脂肪定量技術(shù)作為新型影像學(xué)檢查手段，通過(guò)高低雙能量、多組織的不同特征原理，有效地采集多管電壓數(shù)據(jù)，分析對(duì)比劑碘的信號(hào)差別而取得平掃圖像[5]?；诖耍狙芯刻接戨p源CT脂肪定量技術(shù)聯(lián)合血脂、體脂檢測(cè)對(duì)NAFLD的早期診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月至2019年11月廣西欽州市第一人民醫(yī)院收治的179例疑似脂肪肝患者作為研究對(duì)象，其中男性112例，女性67例，年齡27～76(50.96±3.62)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：均接受肝臟彈性無(wú)創(chuàng)診斷儀FibroScan402檢查；無(wú)精神疾病、言語(yǔ)障礙、認(rèn)知障礙，能正常理解和溝通；既往無(wú)飲酒史。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴急性感染或創(chuàng)傷、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、胰腺炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥及嚴(yán)重腎功能損傷者；合并2型糖尿病、高脂血癥患者；伴病毒性肝炎標(biāo)志物檢測(cè)陽(yáng)性、庫(kù)欣綜合征、心功能障礙者；妊娠期、哺乳期女性；長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑和受體拮抗劑治療者。

1.2 NAFLD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《非酒精性脂肪性肝病與相關(guān)代謝紊亂診療共識(shí)(第二版)》[6]，符合下列3項(xiàng)者判定為NAFLD：(1)排除全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、病毒性肝炎、自身免疫性肝病、藥物性肝病、肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤烧T發(fā)脂肪肝的相關(guān)疾病；(2)患者既往無(wú)飲酒史，或是既往有飲酒史，但折合乙醇量<140 g/周(女性<70 g/周)；(3)腹部肝臟超聲檢查顯示與彌漫性脂肪肝相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符并無(wú)其他原因可解釋，即① 肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示模糊；② 肝臟近場(chǎng)回聲呈彌漫性增強(qiáng)，且回聲強(qiáng)過(guò)腎臟；③ 肝臟遠(yuǎn)場(chǎng)回聲不斷衰減；滿足上述①～③中2項(xiàng)或3項(xiàng)即可判定為彌漫性脂肪肝。

1.3 方法

1.3.1 雙源CT脂肪定量技術(shù)檢查：使用西門子光子雙源64排CT(SOMATOM Definition Flash)，雙能量掃描行上腹部CT增強(qiáng)掃描?；颊呷⊙雠P位，上抬上臂，于右前臂正中靜脈置入留置針，從橫膈頂掃描至肝臟下緣2 cm。在注射對(duì)比劑(碘佛醇，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20067896，規(guī)格：350 mgI/mL)后，增強(qiáng)掃描。25～30 s動(dòng)脈期、60～70 s門脈期及150～180 s延遲期雙能量掃描。掃描參數(shù)：A球管管電壓為140 kV，管電流為45 mA，層厚為0.6 mm，螺距為0.7。B球管管電壓為80 kV，管電流為225 mA，層厚為0.6 mm，螺距為0.7。注射對(duì)比劑1.5 mL/kg，注射速度3.5 mL/s。圖像處理：將獲得的薄層圖像上傳至Syngo.via工作站，使用雙能量脂肪MAP軟件，測(cè)量肝臟各段的脂肪含量，避開血管，依據(jù)肝臟8段分法，每段測(cè)量一個(gè)感興趣區(qū)，感興趣區(qū)域?yàn)? cm2，取肝臟8段的平均值作為全肝的脂肪含量。同時(shí)測(cè)量肝、脾的CT值，計(jì)算肝臟CT值與脾臟CT值比值，分析肝臟脂肪含量。若肝臟/脾臟CT比值>1代表肝臟正常，肝臟/脾臟CT比值≤1代表存在脂肪肝[7]。

1.3.2 血脂檢測(cè)：所有患者于入院檢查當(dāng)天早晨抽取5 mL空腹靜脈血，3 000 r/min離心15 min，提取血清，置入-20℃冰箱內(nèi)凍存待測(cè)。采用己糖激酶法檢測(cè)患者的總膽固醇、HDL-C、三酰甘油和LDL-C水平，所有步驟均按說(shuō)明書要求進(jìn)行操作?？偰懝檀颊Ｖ捣秶鸀?.84～5.70 mmol/L，HDL-C正常值范圍為0.91～1.81 mmol/L，三酰甘油正常值范圍為0.40～1.70 mmol/L，LDL-C正常值范圍為1.55～3.36 mmol/L；上述血脂指標(biāo)中，符合總膽固醇、三酰甘油、LDL-C超過(guò)正常值范圍、HDL-C低于正常值范圍中的任意兩項(xiàng)即診斷為NAFLD[7]。

1.3.3 體脂檢測(cè)：所有受檢者均接受雙能X線吸收法掃描，應(yīng)用雙能X線骨密度測(cè)定儀進(jìn)行體脂檢測(cè)，記錄受檢者全身體脂率。男性體脂率>20%代表陽(yáng)性，女性體脂率>30%代表陽(yáng)性；陽(yáng)性表示體脂超標(biāo)，并發(fā)NAFLD[8]。

1.4 觀察指標(biāo) 將1.2中NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)視作“金標(biāo)準(zhǔn)”，觀察179例疑似脂肪肝患者中NAFLD的陽(yáng)性檢出率，探討雙源CT脂肪定量技術(shù)、血脂檢測(cè)、體脂檢測(cè)單獨(dú)診斷及3者聯(lián)合診斷NAFLD的診斷效能，其中聯(lián)合診斷需同時(shí)滿足雙源CT脂肪定量技術(shù)、血脂、體脂中任意兩個(gè)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)時(shí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t或t′檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2校驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié) 果

2.1 “金標(biāo)準(zhǔn)”診斷結(jié)果 根據(jù)診斷NAFLD的“金標(biāo)準(zhǔn)”， 179例疑似脂肪肝患者中共檢出59例(32.96%)NAFLD，120例(67.04%)無(wú)脂肪肝。

2.2 NAFLD患者和無(wú)脂肪肝患者的血脂和體脂水平的比較 NAFLD患者的總膽固醇、三酰甘油、LDL-C水平和體脂率均高于無(wú)脂肪肝患者，但HDL-C水平低于無(wú)脂肪肝患者(均P<0.05)。見表1。

表1 NAFLD患者和無(wú)脂肪肝患者血脂、體脂水平的比較(x±s)

2.3 雙源CT脂肪定量技術(shù)聯(lián)合血脂、體脂診斷NAFLD的價(jià)值 雙源CT脂肪定量技術(shù)聯(lián)合血脂、體脂診斷NAFLD的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為98.31%、95.83%、96.65%，聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均高于各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)(均P<0.05)。見表2、表3。

表2 雙源CT脂肪定量技術(shù)、血脂、體脂單獨(dú)檢測(cè)及其聯(lián)合檢測(cè)NAFLD結(jié)果(n)

表3 雙源CT脂肪定量技術(shù)、血脂、體脂單獨(dú)檢測(cè)及其聯(lián)合檢測(cè)診斷NAFLD的效能(%)

2.4 雙源CT脂肪定量MAP圖 雙源CT脂肪定量MAP圖顯示，該非酒精性脂肪肝患者的肝臟脂肪含量S2段為9.8%，S5段為16.7%。見圖1。

圖1 雙源CT脂肪定量MAP圖

3 討 論

NAFLD作為消化內(nèi)科的高發(fā)性疾病，多見于既往無(wú)飲酒史患者，常因患者的肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞出現(xiàn)脂肪變性、脂肪貯積，并難以正常代謝排出體外而誘發(fā)，多數(shù)患者早期無(wú)自覺(jué)癥狀，少數(shù)患者可伴肝區(qū)隱痛、乏力、肝脾腫大及消化不良等相關(guān)臨床表現(xiàn)[9]。研究發(fā)現(xiàn)，隨著病情進(jìn)展，部分NAFLD患者可誘發(fā)肝硬化和脂肪性肝炎、肝纖維化等相關(guān)肝惡性病變，少許患者并發(fā)肝功能衰竭，常需接受肝移植等相關(guān)治療，故早發(fā)現(xiàn)、早診斷NAFLD，對(duì)臨床早期制定治療方案，防控病情惡化，提高預(yù)后具有重要意義[10]。

超聲彈性成像檢查能指導(dǎo)臨床早期治療，但因該檢查易受腸道氣體影響，難以有效地反映肝臟整體狀況[11]。研究表明，腹部CT作為臨床診斷脂肪肝的主要影像學(xué)技術(shù)，具有無(wú)創(chuàng)、安全性高等優(yōu)勢(shì)，采用雙源CT脂肪定量技術(shù)檢測(cè)，能經(jīng)組織間隙對(duì)雙源CT射線衰減產(chǎn)生的差異進(jìn)行CT值量化分析，對(duì)多窗位下灰階進(jìn)行顯示；且通過(guò)增強(qiáng)掃描觀察各組織各期的強(qiáng)化程度，可為臨床診斷提供準(zhǔn)確數(shù)據(jù)；同時(shí)，雙源CT脂肪定量技術(shù)檢測(cè)能觀察靜脈期、動(dòng)脈期、延時(shí)期病變的血供狀況，并能隨時(shí)間改變觀察組織強(qiáng)化方式，在臨床早期診斷脂肪肝中具有重要作用[12]。

肝臟作為機(jī)體重要的代謝器官，攝入的食物脂肪、外周脂肪組織導(dǎo)致肝內(nèi)脂肪堆積，其中食物脂肪能在水解酶的消化作用下產(chǎn)生乳糜微粒，而三酰甘油是乳糜微粒的主要成分；乳糜微粒進(jìn)入肝臟后能被分解成甘油、脂肪酸，其中脂肪酸進(jìn)入人肝細(xì)胞后，于線粒體中氧化分解，再次合成膽固醇酯和三酰甘油，若三酰甘油在上述過(guò)程中產(chǎn)生過(guò)多，可導(dǎo)致肝臟運(yùn)輸壓力增加，造成肝內(nèi)三酰甘油大量聚集，隨著時(shí)間推移，誘發(fā)NAFLD[13]。相關(guān)研究顯示，肝臟能攝入血液內(nèi)的游離脂肪酸，增加三酰甘油的合成，而三酰甘油結(jié)合載脂蛋白可形成脂蛋白并進(jìn)入血液，參與機(jī)體脂代謝，若脂代謝無(wú)法正常進(jìn)行，可促進(jìn)肝臟合成三酰甘油，增加三酰甘油濃度，減少脂代謝障礙過(guò)程中磷脂合成，導(dǎo)致HDL-C表達(dá)降低，并隨著時(shí)間推移引起肝細(xì)胞脂肪變性，損害肝功能[14]。因此，臨床上認(rèn)為分析患者血脂水平對(duì)診斷NAFLD有重要意義。本研究結(jié)果顯示，NAFLD患者的總膽固醇、三酰甘油、LDL-C水平和體脂率均高于無(wú)脂肪肝患者，但HDL-C水平低于無(wú)脂肪肝患者(均P<0.05)，這可能與上述原因有關(guān)。此外，雙源CT脂肪定量技術(shù)聯(lián)合血脂、體脂診斷NAFLD的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性均較高，分別為98.31%、95.83%、96.65%，且均高于各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)(均P<0.05)。這提示雙源CT脂肪定量技術(shù)聯(lián)合血脂、體脂早期診斷NAFLD的價(jià)值較高，可為臨床早期制定干預(yù)措施提供信息，控制病情惡化。研究顯示，NAFLD的發(fā)生與高血壓、肥胖、糖尿病及血脂異常等相關(guān)代謝性疾病關(guān)系密切，為代謝綜合征的肝臟表現(xiàn)，而腰圍、體質(zhì)指數(shù)等體脂參數(shù)作為臨床評(píng)估肥胖的主要指標(biāo)，能在一定程度上反映機(jī)體脂肪狀況，應(yīng)用雙能X線吸收法測(cè)定體脂，能定量評(píng)價(jià)機(jī)體脂肪含量、分布狀況，為臨床判定脂肪肝提供較為可靠的依據(jù)，具有精確度高、安全、輻射量低和簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)[15]。

綜上所述，雙源CT脂肪定量技術(shù)聯(lián)合血脂、體脂檢測(cè)對(duì)NAFLD早期診斷具有較高價(jià)值。強(qiáng)化監(jiān)測(cè)患者血脂和體脂，并輔以雙源CT脂肪定量技術(shù)檢查，能為臨床早期診斷NAFLD提供參考，幫助臨床醫(yī)師判定病情進(jìn)展程度，利于臨床早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療NAFLD，改善患者預(yù)后。