張 海

(四川省涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院兒科，西昌市 615000，電子郵箱：489593367@qq.com)

維生素D不僅可調(diào)節(jié)鈣和磷的穩(wěn)態(tài)，還可調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、預防腫瘤等。研究表明，心力衰竭患者的維生素D水平顯著降低[1-3]，且維生素D缺乏程度與成人心血管疾病和心力衰竭嚴重程度密切相關(guān)[4]。全球范圍的流行病學調(diào)查顯示，成人、孕婦、兒童普遍缺乏維生素D[5-7]，我國大多數(shù)兒童也同樣存在維生素D缺乏或不足的現(xiàn)象[8]。最近，國內(nèi)學者發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏或不足與兒童高血壓、直立不耐受和川崎病密切相關(guān)[9]。一項關(guān)于16例嬰兒擴張型心肌病的病例報告顯示，維生素D缺乏可導致致命性心力衰竭[10]。我國先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)的發(fā)病率為0.7%～0.8%，是兒童常見的心血管疾病，易導致心力衰竭[11]。CHD患兒可能是因慢性病和陽光照射減少而導致維生素D水平低的高危人群[12]。但目前國內(nèi)關(guān)于CHD患兒維生素D水平的調(diào)查研究較少，本研究探討CHD患兒血清25-羥基維生素D3[25-hydroxyvitamin D3，25-(OH)D3]水平及其與心功能的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年9月于我院住院的78例CHD患兒作為研究對象。納入標準：經(jīng)心臟彩超證實為CHD。排除標準：存在感染、腫瘤、肝臟、腎臟、內(nèi)分泌系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及其他心臟疾病等。其中男性46例，女性32例，年齡6～60個月；紐約心臟協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級：Ⅰ級30例，Ⅱ級24例，Ⅲ級16例，Ⅳ級8例；根據(jù)是否同時合并有2種及以上心血管畸形[13]分為單純CHD 57例和復雜型CHD 21例。另選取同期門診健康體檢兒童50例作為對照組，其中男性29例，女性21例。CHD組與對照組兒童、單純CHD組和復雜型CHD組患兒、不同NYHA分級(Ⅰ～Ⅳ級)患兒的性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1～表3。與對照組比較，CHD組患兒的體重較輕(P<0.05)；與單純CHD組比較，復雜型CHD組患兒的體重較輕(P<0.05)；不同NYHA分級(Ⅰ～Ⅳ級)間體重差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。所有研究對象的家屬均對本研究知情并簽署知情同意書，本研究經(jīng)過我院醫(yī)學倫理委員會批準實施。

表1 CHD組和對照組兒童的一般資料比較

表2 不同NYHA心功能分級CHD患兒的一般資料比較

表3 單純CHD組和復雜CHD組患兒的一般資料比較

1.2 標本采集 采集所有研究對象(CHD患兒采樣時未進行抗心力衰竭治療)清晨空腹肘部靜脈血2 mL，置于含有乙二胺四乙酸抗凝真空管中，振蕩器搖勻后以3 000 r/min離心5 min，取上清液凍存于-80℃冰箱中待檢。

1.3 觀察指標 采用酶聯(lián)免疫法檢測血清25-(OH)D3(儀器購自：Thermo Electron Corporation，型號：Varioskan；試劑購自上海梵態(tài)生物科技有限公司，生產(chǎn)批號：FT-e10298)；采用雙抗體免疫熒光法檢測血清N-末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)水平(儀器購自Thermo Electron Corporation，型號：Varioskan；試劑購自江萊生物，生產(chǎn)批號：JL13111)。

1.4 血清25-(OH)D3水平判斷 根據(jù)《兒童微量營養(yǎng)元素缺乏防治建議》[14]，25-(OH)D3水平>20 ng/mL為維生素D正常；15～20 ng/mL為維生素D不足，<15 ng/mL為維生素D缺乏。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布計量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用成組設計t檢驗或t′檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[M(Q1，Q3)]表示，比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 CHD患兒血清25-(OH)D3水平 78例CHD患兒中，25-(OH)D3水平正常有25例(32.05%)，25-(OH)D3水平不足有38例(48.72%)，25-(OH)D3水平缺乏有15例(19.23%)。

2.2 不同分組研究對象血清25-(OH)D3、NT-proBNP水平的比較 CHD組的血清25-(OH)D3水平低于對照組，血清NT-proBNP水平高于對照組(P<0.05)，見表4。復雜型CHD組患兒的血清25-(OH)D3水平低于單純CHD組，而血清NT-proBNP水平高于單純CHD組(P<0.05)，見表5。不同心功能分級CHD患兒的血清25-(OH)D3和NT-proBNP水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中NYHA分級Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級組患兒的血清25-(OH)D3水平均低于NYHA分級Ⅰ級組(均P<0.05)，NYHA分級Ⅲ級、Ⅳ級組患兒的血清25-(OH)D3水平均低于NYHA分級Ⅱ級組(均P<0.05)；而NYHA分級Ⅲ級、Ⅳ級組患兒的血清NT-proBNP水平均分別高于NYHA分級Ⅰ級、Ⅱ級組(均P<0.05)。見表6。

表4 CHD組與對照組患兒的血清25-(OH)D3、NT-proBNP水平的比較(x±s)

表5 不同類型CHD患兒血清25-(OH)D3、NT-proBNP水平的比較

表6 不同心功能分級患兒的血清25-(OH)D3和NT-proBNP水平的比較(x±s)

2.3 CHD患兒血清25-(OH)D3水平與NT-proBNP水平的相關(guān)性 CHD患兒血清25-(OH)D3水平與NT-proBNP水平呈負相關(guān)(rs=-0.871，P<0.001)。

3 討 論

CHD是兒童常見的心血管疾病，是導致兒童營養(yǎng)不良的原因之一[15]。本研究中CHD患兒的體重較健康兒童減輕(P<0.05)，提示CHD患兒更容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，與其他研究結(jié)果[16]一致。Passeri等[17]對230例CHD患兒進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有55.3%的患兒血清25-(OH)D3處于缺乏狀態(tài)(<20 ng/mL)，McNally等[18]發(fā)現(xiàn)58例CHD患兒中有24例存在維生素D不足。本研究的78例CHD患兒血清25-(OH)D3水平為(18.92±9.17)ng/mL，總體處于維生素D不足狀態(tài)，其中25-(OH)D3不足占48.72%，25-(OH)D3缺乏占19.23%。提示CHD患兒普遍存在25-(OH)D3不足或缺乏現(xiàn)象，與上述研究結(jié)果相似。國內(nèi)學者對138例平均年齡為8.2歲的復雜型CHD患兒進行研究，發(fā)現(xiàn)有100例患兒存在維生素D缺乏，且維生素D缺乏與患兒臨床特征和相關(guān)實驗室指標無關(guān)[12]；Avitabile等[19]的研究中，有Fontan術(shù)后25%患兒存在維生素D缺乏。而本研究中，單純CHD患兒的血清25-(OH)D3水平為(22.02±8.35)ng/mL，總體處于正常狀態(tài)，復雜型CHD患兒的血清25-(OH)D3水平為(10.54±6.71)ng/mL，總體處于缺乏狀態(tài)，復雜型CHD患兒的血清25-(OH)D3水平低于單純CHD患兒(P<0.05)。說明復雜型CHD患兒更容易出現(xiàn)維生素D不足或者缺乏。這可能是因為復雜型CHD患兒更容易出現(xiàn)缺氧、營養(yǎng)不良和心功能不全，而營養(yǎng)不良常常伴有維生素D不足或者缺乏；另外，這類患者因外出活動減少導致陽光照射減少，也是導致維生素D不足或者缺乏的另一原因。本研究中不同心功能分級CHD患兒的體重和25-(OH)D3水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且NYHA分級Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級組患兒的血清25-(OH)D3水平均低于NYHA分級Ⅰ級組(均P<0.05)，NYHA分級Ⅲ級、Ⅳ級組患兒的血清25-(OH)D3水平均低于NYHA分級Ⅱ級組(均P<0.05)。提示隨著心功能不全嚴重程度的增加，CHD患兒的血清25-(OH)D3水平逐漸降低。

NT-proBNP是目前最常用于評估心力衰竭的血清學標志物。本研究結(jié)果顯示，CHD患兒的血清NT-proBNP水平高于健康兒童(P<0.05)，NYHA分級Ⅲ級、Ⅳ級組患兒的血清NT-proBNP水平均高于NYHA分級Ⅰ級、Ⅱ級組(均P<0.05)，提示嚴重心功能不全的CHD患兒NT-proBNP水平升高，這與既往研究[20]結(jié)果一致。研究顯示，25-(OH)D3是成人慢性心力衰竭心血管事件的獨立預測因子[21]，且與心力衰竭嚴重程度密切相關(guān)[2,22]。本研究結(jié)果顯示，CHD患兒的血清25-(OH)D3水平與NT-proBNP水平呈負相關(guān)(P<0.05)，與既往研究[2,10,21]結(jié)果相似；說明25-(OH)D3水平與兒童心功能不全嚴重程度密切相關(guān)，25-(OH)D3水平可能是評估心力衰竭的重要參數(shù)。然而國外有學者發(fā)現(xiàn)CHD患兒的NT-proBNP水平與25-(OH)D3水平無相關(guān)性[17]，但該研究并沒有闡明研究對象的心功能狀態(tài)，這可能是與本研究結(jié)果不一致的原因。李書朝[23]的研究顯示，通過補充維生素D可改善慢性心力衰竭患兒的心功能；賈靜靜等[24]的Meta分析結(jié)果也顯示，補充維生素D可顯著改善成人心力衰竭患者的心功能，抑制心肌重構(gòu)。由此可見，血清維生素D水平是成人和兒童心力衰竭的標志物，補充維生素D可改善心力衰竭患者的心功能。

綜上所述，CHD患兒普遍存在25-(OH)D3不足或缺乏現(xiàn)象，復雜型CHD患兒的25-(OH)D3不足或缺乏更顯著。CHD患兒血清25-(OH)D3水平與NT-proBNP水平呈負相關(guān)，與心功能不全嚴重程度密切相關(guān)。