王雙成，高 飛，賀建禎，谷曉紅

北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院(北京 100029)

全球有27%的人群遭受著失眠的困擾[1]，而小兒的睡眠狀況也不可忽視。中醫(yī)認為心主神明，臥不安的主要病位在心，同時和人的肝、腎、肺、脾、胃也關系密切，正如清代沈金鰲在《沈氏尊生書》中所說的：“不寐，心血虛而有熱病也。然主病之經(jīng)，雖專屬心，其實五臟皆兼及也?！薄端貑枴つ嬲{(diào)論》曰：“胃不和，則臥不安。”焦俊杰等[2]認為失眠治則繁多，但本質(zhì)為胃腸壅塞，逆而不降，是根于胃而發(fā)于心。谷曉紅教授結合小兒生理特點和飲食習慣，提出小兒臥不安多與胃腸積熱有關。胃腸積熱指的是無形熱邪或有形熱結壅于胃腸，而致胃腸氣分熱盛的一種證態(tài)，包含胃熱、食積化熱、胃腸濕熱、胃腸痰火等，與反復呼吸道感染[3]、濕疹[4]、多發(fā)性抽動癥[5]等小兒常見病具有相關性。

1 胃腸積熱之分類

1.1 無形之熱 小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肺常不足，皮毛不固，易感風邪。風邪夾寒，為太陽??；風邪夾熱，為溫病?！秱摗?85條言“本太陽初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明也?！薄稖責嵴摗费浴皽匦吧鲜?，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，順傳陽明。外感寒熱邪氣失治誤治皆可順傳陽明。陽明胃腐熟水谷，屬陽，故陽明受邪多為熱證。小兒肝常有余，若家長溺愛，稍遇不舒，則肝火更盛，盛則克土，導致胃熱。小兒為稚陰稚陽之體，若過食辛辣，亦可出現(xiàn)胃熱。外來之邪熱入于胃，未與痰飲糟粕相結，成為無形之熱。

1.2 有形之熱

1.2.1 食積化熱:小兒本為陽熱旺盛之體，脾胃偏弱，再加上日常高熱量食物[6]的大量攝入，胃受納腐熟不及，則飲食不化而積滯于胃腸，食滯日久，蘊而化熱，形成胃腸積熱。如明代王肯堂《證治準繩·幼科》言“小兒食積者，因脾胃虛寒，乳食不化，久而成積”。此為小兒最常見的胃腸積熱形成原因。亦有小兒多食少動，排便不暢，積滯成熱。

1.2.2 胃腸濕熱:脾主運化水液，小兒脾常不足，多食又易傷脾，導致水液不能及時運化，留于中焦胃腸則成濕邪。肺主行水，若因外邪而肺氣郁閉，則水液停而成濕。亦或胃腸有熱，擾亂氣機，腑氣不通，水液不行，產(chǎn)生中焦?jié)裥?。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》言“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲。”此處痰飲更側重“飲”，即有形之濕。濕邪與胃腸無形之熱相結，形成胃腸濕熱。

1.2.3 胃腸痰火:明代王綸《名醫(yī)雜著》言“痰乃津液之變，如天之露也，故云痰遍身上下，無處不到”。隋代巢元方《諸病源候論·痰飲病諸候》言“飲水積聚而不消散，故成痰也”，故痰邪多為氣滯津停凝聚而成；金代劉完素《素問玄機原病式》言“凡痰、涎、涕、唾稠濁者，火熱極甚，銷爍致之然也”，故胃腸無形之熱煎熬津液或濕邪，煉化為痰。胃腸之痰與熱相結，發(fā)為胃腸痰火。

2 胃腸積熱與臥不安的相關性

清代鄭欽安《醫(yī)法圓通》說“心居膈膜之上，下一寸即胃口，胃口離心不遠”， 心胃位置相鄰?！鹅`樞·經(jīng)別》言“足陽明之正，上至髀，入于腹里，屬胃，散之脾，上通于心”，二者經(jīng)絡相通。心五行屬火，胃屬土，為母子關系，《難經(jīng)·七十五難》言“子能令母實，母能令子虛”，胃腸積熱則心火亢盛，盛則神志不寧，影響睡眠。如清代程鐘齡《醫(yī)學心悟·不得眠》說“不得眠，陰陽皆有之，其狂亂不得眠者，陽明胃熱故也。經(jīng)云：胃不和則臥不安。胃受熱邪，故不和，不和故不眠也”，直接指明了胃腸邪熱可以引起臥不安。

熱邪亦可與胃腸中宿食、痰飲、糟粕等相結，形成胃腸有形熱結，導致臥不安。如清代張石頑《張氏醫(yī)通·不得臥》：“脈滑數(shù)有力不得臥者，中有宿滯痰火，此為胃不和則臥不安也?！痹斓は谄洹栋Y因脈治·不得臥論》中論述：“胃強多食，脾弱不能運化，停滯胃家，成飲成痰，中脘之氣，窒塞不舒，陽明之脈，逆而不下，而不得臥之癥作矣。”清代林佩琴《類證治裁·不寐論治》說：“胃不和則臥不安，蓋胃氣主降，若痰火阻痹，則煩擾不寐也?！蔽笧槎鄽舛嘌?，五臟所需氣血均來源于胃，若胃腸有形熱結阻滯氣血疏散，則氣血不得給予五臟，心血虛則心神失養(yǎng)，出現(xiàn)不寐。正如清代高士宗《黃帝素問直解·病能論》所說：“夫諸臟之氣皆歸于胃，而胃土之氣寄于諸臟，是胃氣相寄則安，今不寄則不安，故人不能懸絕其病也?！?/p>

3 治療特色

在治療方面，醫(yī)家多使用保和湯或承氣湯類。如《醫(yī)學心悟·不得臥》言：“有胃不和臥不安者，胃中脹悶疼痛，此食積也，保和湯主之?！比槐：蜏珎戎赜谙?，承氣湯偏重于下。谷教授認為小兒臥不安多因脾胃偏弱，飲食積滯化熱，熱邪擾心而致，宜消、補、下、清并用，故采用健脾消食，降氣導滯，清熱除煩之法，基本組方為焦三仙、萊菔子、瓜蔞、白術、陳皮、竹茹。方中焦三仙消食，食消則積源不復。痰濕多責之脾虛，白術健脾，脾健則助胃消食，痰濕亦無所生。萊菔子、陳皮、瓜蔞降氣除脹通便，糟粕即去，熱無所依，隨粕而泄；且氣順則濕不聚，痰不生，正如元代朱丹溪《丹溪心法》言“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液，亦隨氣而順矣?！薄侗静萸笳妗费浴疤抵谥性陔?，不能以散不能以吐者，宜降宜下。”胃腸痰濕在中焦，萊菔子、瓜蔞以降為主，可導痰下行。竹茹一味為藥中最妙，清熱化痰止嘔，兼可涼血除煩，清代葉天士《本草再新》言竹茹有“瀉火除煩，潤肺開郁，化痰涼血，止吐血，化瘀血，消癰痿腫毒”之功。心主血脈，主藏神，竹茹歸心胃二經(jīng)，涼血則血靜，神有所藏，故臥自安。胃腸積熱，腑氣不通，逆而向上，可見嘔吐呃逆，在他藥降氣的同時，竹茹可直接止嘔，改善消化系統(tǒng)癥狀。

小兒兼有腹脹、腹痛等氣滯癥，加厚樸、枳殼等行氣消脹；兼有口渴、皮膚干燥、大便燥結等肺胃陰虛癥，加入甘寒之品，清熱生津，如蘆根、麥冬、玄參、南沙參等，甘涼濡潤，以養(yǎng)胃陰，則津液來復，口渴自除，大便亦隨之通降。若兼有大便黏滯不爽、濕疹等濕證，為脾運不利，生濕蘊熱，宜清化濕熱，加白扁豆、蒼術、薏苡仁、菖蒲、茯苓、白鮮皮、豨薟草等。若小兒性情急躁，或有抽動，乃為胃腸積熱導致肝郁化火，需清肝瀉火，常加菊花、僵蠶、蟬蛻、天麻、鉤藤、煅牡蠣等。若邪熱循經(jīng)上擾于肺，導致肺胃積熱，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、痰多等癥，宜清泄肺熱，止咳化痰，加金銀花、連翹、魚腥草、前胡、黃芩、蘇子梗等；熱盛則加石膏、知母清肺胃氣分熱邪；咽痛則易金銀花為忍冬藤，再加馬勃、桔梗等以清熱利咽；鼻塞加辛夷、白芷等以宣通鼻竅。

對于夜臥不安患兒，除藥物治療外，谷教授亦重視患兒日常飲食和按摩推拿，調(diào)護并重，常囑咐家長應多給孩子吃蔬菜、水果、粗糧等，酌情食用肉類，堅持二口菜一口肉的好習慣，盡量不吃油炸物、巧克力、餅干等；并親授家長捏脊、順時針揉腹、掐四縫穴等方法，囑其每日必做，以加強患兒脾胃的運化功能?！端貑枴の宀貏e論》云：“病不許治者，病必不治，治之無功矣?！痹谟盟幒屯颇玫戎委煹幕A上，谷教授還特別注重患兒的情緒，在診療過程中，注意與患兒的溝通，鼓勵其積極配合治療，增加依從性。

4 驗案舉隅

4.1 驗案1 孟某某，女，3歲，2010年10月17日初診。主訴：睡眠不實，睡中磨牙、打滾蹬被，時有睡中哭泣?，F(xiàn)病史：睡眠不安，大便3日一行，易外感，納差，喜食肉食、零食、甜食，弄舌，摳鼻。查體：面色少華，唇紅，手心紅，頜下結節(jié)，舌質(zhì)紅，舌苔白。中醫(yī)診斷：臥不安；辨證為肺胃積熱證。治法：清熱消食，潤腸通便。處方：忍冬藤 30 g，牛蒡子、萊菔子各15 g，瓜蔞、蘆根、生白術各20 g，浙貝母、陳皮、桔梗、焦三仙、杏仁各12 g，生甘草 6 g，竹茹 10 g。3劑，水煎服，1劑分做2日服。

2010年10月26日二診：睡眠好轉(zhuǎn)。大便3日一行，色可，質(zhì)好轉(zhuǎn)，納差好轉(zhuǎn)，近兩日流涕。查體：手心熱減，唇紅，舌質(zhì)紅，中后部苔白。處方：忍冬藤 30 g，瓜蔞、焦三仙、白僵蠶各20 g，萊菔子、焦檳榔、陳腹皮、蒲公英、冬桑葉、辛夷花各15 g，浙貝母 12 g。6劑，水煎服，1劑分做2日服。6劑后繼服小兒化食丸，5盒，2丸/次，2次/d。隨訪，睡眠、飲食、大便等均正常。

按：小兒臟腑嬌嫩，易虛易實，此案中小兒是因平素喜食肉食、零食、甜食，即飲食不當所導致的胃腸積熱，故可見唇紅，手心紅，大便3日一行，納差，弄舌，摳鼻，唇紅，苔白。中醫(yī)認為，人體正常的睡眠是陰陽不斷消長盛衰的結果，正如《靈樞·口問》中云：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡，而陽氣盛，則寤矣?！被純何改c之熱氣浮于上，煩擾陰氣，故不得眠，出現(xiàn)睡眠不實，睡中磨牙，睡覺打滾蹬被。熱擾神志，故時有睡中哭泣。方選忍冬藤、牛蒡子、桔梗、竹茹、浙貝母，宣熱散結；瓜蔞、杏仁、牛蒡子清熱通便，蘆根清熱利尿，使邪熱從二便而出；萊菔子、焦三仙消食和胃，陳皮、白術健脾，顧護后天之本。諸藥合用，共湊清熱散結，消食導滯之功。涕為肺之液，二診時患兒出現(xiàn)流涕，為肺熱郁閉，宣降失司，津液外流所致。肺與大腸相表里，肺熱則大便不通，故在原方上加重清肺熱、通鼻竅之藥。

4.2 驗案2 黃某某，男，2歲6個月，2015年10月6日初診。主訴：睡中不安?，F(xiàn)病史：患兒眠中折騰，打滾蹬被，大便2日一行，挑食，嗜肉少菜，對牛奶等過敏，體重13.4 kg。查體：面色少華，肋緣稍外翻，腹部皮膚粗糙，兩頜下有小結節(jié)，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，根部較厚。中醫(yī)診斷：臥不安；辨證為胃熱脾虛證。治法：清熱消食，健脾祛濕。處方：竹茹 6 g，瓜蔞、枳殼、玄參、陳皮、炒扁豆各15 g，生白術、金銀花、蘆根、焦三仙、生薏苡仁各20 g，冬桑葉 12 g，荷葉 6 g，浙貝母、蘇梗各10 g，甜葉菊 4 g。5劑，水煎服，1劑分做2日服。

2015年10月23日二診：睡眠轉(zhuǎn)好，其他癥狀好轉(zhuǎn)，大便2日一行。查體：苔減，頜下結節(jié)。處方：竹茹 6 g，生白術、炒薏苡仁各20 g，茯苓、炒扁豆、焦三仙、雞內(nèi)金各15 g，陳皮、白僵蠶各12 g，荷葉、浙貝母各10 g，甜葉菊 4 g。5劑，水煎服，1劑分作2日服。

按：脾胃為后天之本，氣血生化之源。小兒生長發(fā)育所需要的一切營養(yǎng)物質(zhì)，均賴以脾胃化生。脾胃的正常運轉(zhuǎn)是小兒健康成長的基本保證。該患兒平素挑食，喜肉少菜，造成大腸傳導失司，宿食糟粕停于胃腸，蘊而化熱，形成胃腸積熱，邪熱擾心，導致睡中折騰，打滾蹬被?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩弧捌⑴c胃以膜相連”，胃熱則影響脾的運化功能，故患兒易過敏、體形偏瘦、肋緣外翻。大便不調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，根部較厚均為胃腸積熱之征象。方選竹茹、枳殼、金銀花、桑葉、浙貝母清宣肺胃之熱，瓜蔞、蘇梗、蘆根，清利二便，使胃腸邪熱從上下多通道而出；加以玄參，顧護胃陰；焦三仙消食和胃；陳皮、白術健脾，荷葉、炒扁豆、生薏苡仁宣上、暢中、滲下以祛濕。5劑過后，胃腸熱勢減輕，睡眠好轉(zhuǎn)，故繼以消食健脾利濕法調(diào)理。

5 小 結

張貞魯?shù)萚7]用加減四逆散治療非糜爛性胃食管反流，對患者的睡眠質(zhì)量也有很好的改善，這些研究表明失眠與胃腸消化功能的異常具有明顯的病理性聯(lián)系。在結構和功能上，人的腸神經(jīng)系統(tǒng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有非常密切的聯(lián)系。二者通過腦腸軸相互連接，并通過迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)的交替興奮，以及內(nèi)分泌激素的調(diào)節(jié)來實現(xiàn)腦腸之間的互動。目前已被發(fā)現(xiàn)的腦腸肽諸如胃動素、膽囊收縮素、生長抑素、一氧化氮等，就是兩者之間相互作用的物質(zhì)基礎[8-10]。因此，從腦腸軸功能異常和腸道菌群變化的角度出發(fā)，若胃腸功能出現(xiàn)不適，也會影響睡眠。

食積是小兒最常見的胃腸積熱形成原因。相關研究顯示，學齡前兒童和中小學生的超重肥胖的比例分別高達9.7%[11]和5.6%[12]，許多小兒出現(xiàn)營養(yǎng)過剩情況。基于小兒的生理特點、生活習慣，且心胃聯(lián)系密切，谷教授提出胃腸積熱是小兒臥不安的主要病因。因此谷教授對于小兒臥不安多從胃腸積熱出發(fā)，健脾消食，降氣導滯，清熱除煩，常用組方為焦三仙、萊菔子、瓜蔞、白術、陳皮、竹茹。同時谷教授注重對小兒飲食習慣、推拿、心理等非藥物療法的調(diào)節(jié)，從根本上改善胃腸積熱，助力小兒的健康成長。