劉厚利，呼興華，何 莉，劉 雙，許建秦△

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)(咸陽 710042)；2.陜西省中醫(yī)藥研究院(西安 710003)

內(nèi)傷濕熱病證是目前臨床常見的病證之一，常見如汗證[1]、便秘[2]、咳嗽[3]以及多囊卵巢綜合癥[4]、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病[5]等均與濕熱有關(guān)，與飲食結(jié)構(gòu)相關(guān)的肥胖、高脂血癥、糖尿病、痛風(fēng)、代謝綜合征、慢性胃炎等疾病尤為常見。許建秦主任醫(yī)師系國家中醫(yī)藥管理局區(qū)域?qū)？?內(nèi)分泌)診療中心負(fù)責(zé)人，陜西省中醫(yī)藥學(xué)會第三屆糖尿病專業(yè)委員會主任委員，享受國務(wù)院特殊津貼專家，2018年被評為陜西省第三批陜西省名中醫(yī)，兼任陜西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專業(yè)碩士研究生導(dǎo)師。許建秦主任醫(yī)師從醫(yī)30余年，經(jīng)驗(yàn)俱豐，尤其擅長內(nèi)分泌代謝性疾病及疑難雜癥的治療，較早提出“2型糖尿病胰島素抵抗與中醫(yī)脾不散精證候相關(guān)”觀點(diǎn)[6]。近年來，許建秦主任醫(yī)師結(jié)合其專業(yè)領(lǐng)域，系統(tǒng)研究內(nèi)傷濕熱病證發(fā)病特點(diǎn)，效法前賢，凝練出三焦合治濕熱法，創(chuàng)制宣化湯并用于臨床實(shí)踐，屢屢獲效。茲將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 三焦俱病濕熱，中焦為患多見

許師借鑒清代醫(yī)家吳鞠通辨治濕熱溫病思路，提出依三焦辨證治療內(nèi)傷濕熱，容易切中病機(jī)，舉重若輕。目前對于三焦的見解趨向于支持氣血津液運(yùn)行與水谷代謝的通路[7]，這與濕熱發(fā)病途徑吻合，正如《素問·靈蘭秘典論》所言：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！比馆敳妓染ⅲ粲鰸裥扒秩?，則中焦脾胃散精的功能受阻，肺失宣發(fā)肅降，膀胱氣化失職，則濕、痰、飲內(nèi)生而為病理產(chǎn)物[8]。許師認(rèn)為，內(nèi)傷濕熱病證不同于外感濕熱病證，后者發(fā)病“(溫病)由口、鼻而入，鼻氣通于肺,口氣通于胃。肺病逆?zhèn)?則為心包。上焦病不治,則傳中焦,胃與脾也。中焦病不治,即傳下焦,肝與腎也。始上焦,終下焦?！?《溫病條辨·中焦篇》)。而內(nèi)傷濕熱雖然也是濕熱合邪致病，且與地域、氣象、飲食、體質(zhì)等因素密切相關(guān)，但由于初病失治或誤治，造成濕熱病邪盤踞體內(nèi)，影響脾胃對飲食水谷的運(yùn)化、腐熟功能，或濕熱阻遏肝膽，造成疏泄功能失職，逐漸產(chǎn)生以脾胃、肝膽功能失調(diào)為主的病機(jī)，癥見濕熱胃痞、濕熱黃疸、濕熱脅痛、濕熱下痢、濕熱泄瀉、濕熱帶下等。亦即所謂“諸濕腫滿，皆屬于脾”(《素問·至真要大論》)。再如“夫濕能傷脾，脾土一虧，百病根源發(fā)紉于此矣?！?《醫(yī)方類聚卷·諸濕門 》)有研究統(tǒng)計(jì)，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中有21個疾病密與濕熱證相關(guān)，占全部疾病的27.6% (21/76)[9]，主要有脅痛、痞滿、尿濁、水腫、黃疸、臌脹、胃痛、泄瀉、腹痛、痢疾等[10]。顯然，內(nèi)傷濕熱主要以中焦?jié)駸岵∏樽顬槌Ｒ姟?/p>

2 梳理濕熱治法，不唯健脾化濕

關(guān)于濕熱的辨證論治，許師認(rèn)為，應(yīng)以金元朱丹溪三焦分治濕熱的出現(xiàn)為節(jié)點(diǎn)。自《素問·至真要大論》提出“諸濕腫滿，皆屬于脾”說，《素問·至真要大論》給出濕邪的治法，即“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之?！鼻摇捌⒖酀瘢笔晨嘁栽镏?《素問·臟氣法時論》)，針對的病機(jī)，主要是濕困脾胃者。至張仲景治療濕熱黃疸，則依據(jù)“脾色必黃，瘀熱以行”“黃家所得，從濕得之”說。顯然，《內(nèi)經(jīng)》與《傷寒論》治療濕病，多從脾胃處著手。金元時期，劉完素善用辛苦寒之劑宣上通下，張從正以吐、下之法以泄之，李東垣則益氣升陽、健脾化濕，唯有朱丹溪則提倡三焦分治濕熱。明代方隅《醫(yī)林繩墨》總結(jié)丹溪學(xué)術(shù)思想，進(jìn)一步提出“治濕不分三焦，非其治也。治濕不理脾胃，非其治也。”顯然，依據(jù)三焦辨證治療濕熱并非后世首創(chuàng)。

葉天士治療濕熱型脾胃病著重從中焦太陰陽明入手，亦重視從肺論治[11]；薛生白治療濕阻中焦諸案已經(jīng)能夠體現(xiàn)出宣濕、化濕、燥濕、利濕基本治法[12]，三焦辨證呼之欲出。至吳鞠通將濕溫作為一種獨(dú)立的溫病病種，且以三焦為綱進(jìn)行系統(tǒng)辨證論治開始，三焦辨證與三焦分治對內(nèi)傷濕熱的治療起到了重大的指導(dǎo)意義。許師認(rèn)為，臨床以濕熱合邪致病常見，此時不能單從健脾化濕一個方面考慮，需要明辨發(fā)病部位，結(jié)合濕熱來源，采用三焦同治因勢利導(dǎo)，即上焦宣發(fā)，中焦運(yùn)化，下焦淡滲，以使邪有出路，便是正法。

3 效法三仁湯證，創(chuàng)新宣化湯方

許師提出，《溫病條辨》三仁湯對應(yīng)濕溫初起中焦或暑溫夾濕之濕重于熱證，癥見頭重身痛、肢體倦怠、午后身熱等表證者多能獲效，但是活用三仁湯治療內(nèi)傷濕熱病證的關(guān)鍵，在于對宣暢氣機(jī)、調(diào)暢樞機(jī)、清利濕熱治療方法的思考，具體應(yīng)用更需要“三因制宜”，詳辨癥見。許師認(rèn)為，內(nèi)傷濕熱的產(chǎn)生與地域環(huán)境、個體的體質(zhì)、飲食關(guān)系最為密切，實(shí)際發(fā)病以多臟雜合者居多，因此臨床癥見復(fù)雜多變,需要仔細(xì)甄別。若濕熱在上焦屬心，除觀舌脈，必須考慮情志方面癥狀。濕熱熏蒸于肺者，必然兼見痰邪，證見胸悶、氣短、身重、乏力等；若濕熱在中焦屬胃，則證見痞滿、嘔惡、納呆，或兼腹脹、腹瀉等。濕熱留滯肝膽者，除口干口苦、頭身困重、胸脘痞滿外，須辨黃疸。濕熱困脾者，除癥見腹大脹滿、精神困倦外，多見顏面及下肢浮腫，尿少、便溏；濕在下焦屬膀胱者，癥見尿頻、尿數(shù)，小便色黃或赤，甚者身熱、口苦、少腹痞滿。濕熱及腎者，癥見水腫,甚或合并胸水、腹水，便溏等。鑒于濕熱證的治療既不可過用寒涼以防助濕，又不可過用溫燥以防助熱[13]。因此，近現(xiàn)代醫(yī)家對于三仁湯的使用經(jīng)驗(yàn)最值得學(xué)習(xí)。如，民國時期石壽棠《醫(yī)原》針對濕溫初起，邪遏衛(wèi)氣，表里合邪，濕重?zé)彷p之證，癥見面色如油、口氣濁膩、舌苔白膩、沉困嗜睡者，所制藿樸夏苓湯便是對三仁湯方證的發(fā)揮。

許師借鑒三焦辨證思路，效法三仁湯處方思路，謀于三焦兼顧，三焦同治，以為正治。其所制宣化湯，由杏仁、白蔻仁、生薏苡仁、桔梗、桑白皮、陳皮、半夏、厚樸、石菖蒲、白茅根、車前子所組成，是在“三仁”基礎(chǔ)上，針對上焦肺氣不宣，加用桔梗開宣上焦肺氣，桑白皮甘寒泄肺祛濕，有“提壺揭蓋”之意；針對中焦氣機(jī)不暢，用藥仿陳皮、半夏二陳湯之意，重在理氣燥濕運(yùn)脾胃，如厚樸、石菖蒲；針對下焦?jié)駸嵬?，加用車前子、白茅根清熱利濕而不傷陰，使?jié)裥半S小便而除。全方意在宣暢三焦氣機(jī)，使得肺之宣發(fā)肅降，脾運(yùn)能健，助腎氣化，氣化恢復(fù)則濕自化。

4 寒濕化熱治案，思路可堪借鑒

郝某，女，回族，55歲。2019年2月28日初診?；颊咝误w肥胖，自訴發(fā)病前三日，曾外出淋雨感寒，未予重視。晨起出現(xiàn)面色油膩，口黏異味，口干不欲飲水，頭蒙昏沉伴雙眼干澀，眼角分泌物多，雙下肢無力伴腳踝處惡寒怕冷，納差，食后腹脹，入睡困難、多夢易醒，大便黏膩不爽，小便調(diào)，舌苔白厚膩，邊有齒痕，脈滑有力。未訴發(fā)熱、汗出不適。既往體健，無慢性病史，即刻血壓120/80 mmHg。中醫(yī)診斷：虛勞病(濕濁內(nèi)阻證)，辨證屬寒濕內(nèi)蘊(yùn)，氣機(jī)不暢，濕濁中阻化熱。治宜宣暢氣機(jī)，同調(diào)三焦，運(yùn)脾化濕。方用宣化湯加減。處方：杏仁、清半夏各9 g，豆蔻(后下)、桔梗、陳皮各12 g，薏苡仁、白茅根、白術(shù)、綿萆薢、懷牛膝各15 g，厚樸10 g，石菖蒲12 g。7劑，1日1劑，水煎服。并囑患者嚴(yán)格控制飲食，宜清淡飲食，忌各種葷膩甜食等。二診：2月28日，患者訴面色油膩消失，不覺口黏，食后腹脹緩解，大便基本成形，多夢較前改善，仍余口干、納差，自覺雙下肢腳踝發(fā)涼，活動后乏力，小便調(diào)。舌苔白膩，邊有齒痕，脈滑。守繼續(xù)服14劑。并囑患者嚴(yán)格控制飲食，宜清淡飲食，忌各種葷膩甜食等。三診：3月15日患者訴連續(xù)服用14劑后，諸癥漸瘥，偶有乏力、腳踝發(fā)涼，舌苔薄白，邊有齒痕，脈弦細(xì)。囑患者重視飲食節(jié)制，服用香砂六君子丸善后。

按：天癸已竭，脾腎漸虛，既往形體肥胖，痰濕內(nèi)伏。于發(fā)病前，外出感寒，辨病屬虛勞，系內(nèi)外濕邪“相感同化”后內(nèi)阻氣機(jī)化熱之內(nèi)傷濕熱證，亦可按照溫病學(xué)寒濕證治。所謂“相感同化”，就本案而言，先有濕飲內(nèi)停中焦不解，外感濕邪后化熱所致。正《溫?zé)峤?jīng)緯》所謂：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱。”此案辨證關(guān)鍵在分清濕熱侵犯三焦“水道”的病位何在：患者淋雨后寒濕在肺衛(wèi)，因濕邪遏阻衛(wèi)氣，則應(yīng)見頭身困重、肢體倦怠及肌肉酸困等癥，結(jié)合患者所訴，推測因患者未及時攝養(yǎng)，加之形體肥胖，濕邪助生痰濕，氣機(jī)氤氳化熱為邪，在上焦?jié)崮亙?nèi)生，故面色如油；濕阻中焦脾氣不醒，故口氣濁膩異味并納差、腹脹、大便黏膩不爽，清陽不升故頭蒙昏沉伴神疲乏力，《素問·陰陽應(yīng)象大論》所謂“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生(瞋)脹?！睙釣殛栃?，炎熱上熏，故見口干、眼干；濕為陰邪，痹阻下焦脈絡(luò)，故見腳踝發(fā)涼，亦是著痹之象。舌苔白厚膩，邊有齒痕，脈滑有力，均是典型的寒濕困表，濕熱困脾兼陽不化氣之證。至于方藥，系在宣化湯基礎(chǔ)上，去甘性寒降之桑白皮，加用白術(shù)以健脾和中，另入綿萆薢分清泌濁，利下焦膀胱，引濕邪外出，配伍懷牛膝祛風(fēng)除濕止痹痛。諸藥配合，可使宣暢三焦氣機(jī)，運(yùn)脾化濕兼分利熱邪，藥證合拍，守方獲愈。

5 結(jié) 論

隨著居民生活水平的提升，社會環(huán)境與生活模式的轉(zhuǎn)變，濕熱證成為多種重大疾病的常見證候，尤其與體質(zhì)、飲食、運(yùn)動密切相關(guān)的糖尿病、肥胖、高脂血癥等慢性代謝性疾患者日漸增多?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗酚涊d：“北方者，天地所閉藏之域也。其地高陵居，風(fēng)寒冰冽，其民樂野處而乳食，臟寒生滿病，……?！蔽靼驳靥幈狈?，氣候寒冷，外感風(fēng)寒多見。但由于地方飲食以滋膩厚味之各類面食為主，喜飲酒以及多食牛、羊、豬等肉類產(chǎn)品，造成冬春季節(jié)門診所見患者多以寒邪在表且濕熱內(nèi)盛之象，此類人群多兼有體重超重、體倦乏力、口苦腹?jié)M、肢節(jié)冷痛不適。臨床應(yīng)用清熱化濕法治療，往往收效顯著。本文所舉寒濕化熱治案可作參考。

綜合以上，許建秦主任醫(yī)師診治內(nèi)傷濕熱病證學(xué)術(shù)思想的核心是調(diào)理三焦氣化功能，效法吳鞠通三仁湯證三焦合治是其治療此類病證的重要手段，其以宣化湯為基礎(chǔ)方，靈活應(yīng)用宣暢氣機(jī)、調(diào)暢樞機(jī)、清利濕熱是取效的關(guān)鍵。筆者等跟隨許建秦主任醫(yī)師門診學(xué)習(xí)期間，觀摩其臨床應(yīng)用宣化湯治療因濕邪內(nèi)蘊(yùn)而致三焦氣機(jī)不暢引發(fā)的頑固性不寐、消渴(糖尿病)、汗證、胸痹、肥胖、陽痿等疑難雜癥，方證契合，屢屢奏效，且無明顯不良反應(yīng)，經(jīng)濟(jì)效廉，廣受患者好評。宣化湯體現(xiàn)了許建秦主任醫(yī)師善用古方而不泥古，施古方之義而有所創(chuàng)新。