張宏強，李桂霞，章彩鳳，范文靜，許 筠

1.甘肅中醫(yī)藥大學(蘭州 730000)；2.蘭州市第二人民醫(yī)院(蘭州 730046)；3.蘭州市第一人民醫(yī)院(蘭州 730050)

許筠，甘肅省領軍人才，甘肅省名中醫(yī)，甘肅中醫(yī)藥大學碩士研究生導師，全國第二批老中醫(yī)藥專家劉寶厚學術經(jīng)驗繼承人，從事中西醫(yī)結(jié)合臨床診療34年余，經(jīng)驗豐富，獨具匠心，認為慢性腎臟病病機圍繞“本虛濕瘀”衍生變幻，即病變以肺脾腎虧虛為主，早期肺腎氣虛側(cè)重，漸之脾腎虧虛，后期肺脾腎俱虛，全程見濕熱纏繞，瘀血阻絡。導師臨床常用的黃芪與當歸、女貞子與墨旱蓮、澤蘭與穿山龍、蟬蛻與僵蠶、水蛭與地龍、杜仲與牛膝等6對藥對，現(xiàn)將臨證窺得一二，一隅之見與之探討。

1 常用藥對

1.1 黃芪配當歸，補氣生血 黃芪，甘溫，歸肺、脾經(jīng)，功能補氣固表，托瘡生肌?！侗窘?jīng)逢原》記載黃芪：“性雖溫補，而能通調(diào)血脈，流行經(jīng)絡，可無礙于壅滯也?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言：“能補氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷?！薄夺t(yī)學衷中參西錄》：“為補氣之功最優(yōu)，故推為補藥之長，而名之曰耆也?！碑敋w，辛甘溫，入心、肝、脾經(jīng)，功能補血活血，調(diào)經(jīng)止痛?！夺t(yī)學啟源》記載：“當歸，氣溫味甘，能和血補血，尾破血，身和血?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰：“當歸味甘溫，主咳逆上氣，溫虐，寒熱，洗在皮膚中，婦人漏下絕子，諸惡瘡瘍金瘡?！?/p>

二藥合用，是補氣生血的經(jīng)典藥對，即當歸補血湯，出自《蘭室秘藏》，其方中黃芪用量五倍于當歸，本方證為陰血虧虛，以致陽氣欲浮越散亡，黃芪以大補肺脾之氣，配伍當歸以養(yǎng)血和營，二味合之，陽生陰長，以資化源，使氣旺血生。吾師認為此二者相配寓意有二：其一，使耗損的肺、脾、腎之氣得到恢復，氣行則血行，可推動血液正常運行；其二，瘀血去，新血生，腎絡通，腎氣復，推動血液運行。導師認為在慢性腎病中，早期多以肺脾氣虛多見，中晚期多以脾腎虧虛多見，濕熱、瘀血伴隨始終，故黃芪配當歸既能健脾益氣，又能活血化瘀。現(xiàn)代研究證明當歸補血湯可以增強骨髓造血功能[1]，增強心肌收縮力，降低心肌耗氧量，以防止或減輕心肌損傷[2]；抑制血小板的聚集，預防血栓的形成[3]；減少尿中蛋白含量，降低系膜細胞的增殖分化及緩解腎小管間質(zhì)的損傷， 保護足細胞裂孔膜結(jié)構(gòu)的完整性[4]。在臨床中，用量根據(jù)患者病情緩急，黃芪30 ～120 g，當歸15～60 g。

1.2 女貞子配墨旱蓮，補腎益精 女貞子，甘、苦，涼，歸肝腎經(jīng)，《本草正》曰：“女貞子養(yǎng)陰氣，平陰火，解煩熱骨蒸，止虛汗，消渴，及淋濁，崩漏，便血，尿血，陰瘡，痔漏疼痛。亦清肝火，可以明目止淚。”墨旱蓮，甘、酸，寒，歸肝腎經(jīng)，《唐本草》言：“旱蓮草主血痢，針灸瘡發(fā)，洪血不可止者敬之?！薄度杖A子本草》：“排膿，止血，通小腸，敷一切瘡并蠶瘑。”

女貞子配旱蓮草，由于夏至采收旱蓮草，冬至采收女貞子，故名二至丸，出自《扶壽精方》，旱蓮草味酸、女貞子味甘，酸甘化陰，兩藥聯(lián)合使用可加強滋補肝腎之陰，二者為平補之劑，雖補肝腎之陰，但無滋膩之性，主治肝腎陰虛所致的眩暈耳鳴，腰膝酸軟，須發(fā)早白，目暗不明，內(nèi)熱消渴，骨蒸潮熱等病癥。導師在臨床中辨證屬肝腎陰虛者，加用此藥對，效果頗佳?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，二至丸化學成分復雜，包括三萜類、苯乙醇苷類、黃酮類、環(huán)烯醚萜類、噻吩類、香豆草醚類等各種成分[5]，其中苯乙醇苷類的紅景天苷、環(huán)烯醚萜類的女貞苷、特女貞子苷等成分等均具有抗氧化、抗腎細胞衰老的作用[6]；還具有保肝降酶、抗肝纖維化、調(diào)節(jié)免疫機能、縮短血液凝血時間、改善血液流變性等作用[7]。常用量12～15 g。

1.3 澤蘭配穿山龍，活血利水 澤蘭，苦、辛，微溫，歸肝脾經(jīng)，主要功效活血調(diào)經(jīng)，祛瘀消癰，利水消腫。本品辛散苦泄，溫通行滯。澤蘭雖為活血調(diào)經(jīng)之品，但其性和緩不峻，行血氣而不傷正，以致《藥性論》及《日華子本草》認為其有補虛養(yǎng)正之功，可“主頻產(chǎn)血氣衰冷成勞，瘦羸?！奔啊梆B(yǎng)血氣，長肉生肌，治婦人勞瘦，丈夫面黃?！薄侗静菥V目》載：“澤蘭走血分，故能治水腫，涂癰毒，破瘀血。”穿山龍，甘、苦，溫，歸肝腎肺經(jīng)，主要功效祛風除濕，舒筋通絡，活血止痛，止咳平喘。本品味苦降泄，入肝腎經(jīng)，為祛風活絡之常用藥?！稏|北藥植志》記載：“舒筋活血，治腰腿疼痛，筋骨麻木?！薄渡綎|中藥》記載：“治風寒濕痹?！?/p>

二者配伍活血不傷血，利濕不傷陰，共奏活血通絡、利水祛濕之效。導師特別推崇劉寶厚教授提出的“濕熱不除，蛋白難消；瘀血不祛，腎氣難復”的學術思想[8]，在慢性腎臟病中，濕熱證常與血瘀證并存，形成一種濕熱血瘀交阻之證，濕熱纏繞，瘀血阻絡，久之宿疾化生濁毒，積弊沉疴，形成惡性循環(huán)，致使本病遷延難愈，而澤蘭配穿山龍既祛濕邪，又化瘀血，一舉兩得?，F(xiàn)代藥理研究提示，穿山龍主要有抗炎、平喘、抗腫瘤、降低血糖、降血尿酸等作用[9]，澤蘭具有抗腫瘤和抑菌、抗糖尿病活性等作用[10]。常用量為10～15 g。

1.4 蟬蛻配僵蠶，透邪解郁 蟬蛻，甘、寒，歸肺肝經(jīng)，其功效為疏風散熱，利咽開音，透疹，明目退翳，鎮(zhèn)靜安神?！侗静菥V目》曰：“治頭風眩暈，皮膚風熱，痘疹作癢，破傷風及療腫毒瘡，大人失音，小兒噤風天吊，驚哭夜啼，陰腫?！薄端幮哉摗罚骸爸涡簻喩韷褵狍@癇，兼能止渴?！苯┬Q，咸、辛，平，歸肝肺胃經(jīng)，其功效為息風止痙，祛風止痛，化痰散結(jié)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：“主小兒驚癇、夜啼，去三蟲，滅黑，令人面色好，男子陰瘍病?！薄侗静菥V目》：“散風痰結(jié)核、瘰疬、頭風、風蟲齒痛，皮膚風瘡，丹毒作癢，……一切金瘡，疔腫風痔?！?/p>

二藥皆升而不降，升浮宣透，可透達郁熱。二藥皆升而不降，無助熱化燥、發(fā)汗傷陰之弊。導師認為在慢性腎臟病中，尤其是IgA腎病，咽喉部最先受累，表現(xiàn)為咽部紅腫疼痛、扁桃體腫大等?！鹅`樞·經(jīng)脈》載：“腎足少陰之脈，……入肺中，循喉嚨，夾舌本。”可見咽喉受邪，循經(jīng)下傳到腎，使腎臟受累，加重腎臟疾病，故此蟬蛻配僵蠶，解毒利咽，透邪外出，達到“未病先防，既病防變”的目的?，F(xiàn)代藥理研究證明，蟬蛻有抗炎、鎮(zhèn)咳祛痰平喘、鎮(zhèn)靜止痛解痙、抗驚厥、抗凝等作用[11]。常用量較少，6～9 g，取輕清上達之意。

1.5 水蛭配地龍，祛瘀通絡 水蛭，咸、苦，平，有小毒，歸肝經(jīng)，其功效為破血通經(jīng)，逐瘀消癥。張錫純在所著的《醫(yī)學衷中參西錄》言：“味咸，色黑，氣腐，性平。為其味咸，故善入血分；為其原本為噬血之物，故善破血；為其氣腐……故破瘀血而不傷新血?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰：“主逐惡血，瘀血，月閉，破血逐瘀，無子，利水道”。地龍，咸，寒，入肝脾肺經(jīng)；功效為清熱定驚，利尿，止喘，通絡；主治高熱狂躁，驚風抽搐，風熱頭痛，目赤，中風半身不遂，喘息，喉痹，關節(jié)疼痛，齒衄，小便不通，瘰疬，痄腮?！侗静菥V目》曰：“性寒而下行，性寒故能解諸熱疾，下行故能利小便、治足疾而通經(jīng)絡也?！薄断x類藥的應用》言“泄熱定驚，行水解毒，平喘通絡，鎮(zhèn)肝降壓?！?/p>

導師在治療慢性腎臟病中運用中醫(yī)象思維將蟲類藥物地龍、水蛭的形態(tài)、結(jié)構(gòu)與腎絡的結(jié)構(gòu)、生理特點緊密結(jié)合。導師認為，地龍外形曲直，與五臟中肝臟的生理特點性善調(diào)達類似，故具有疏肝條暢肝之氣機的特點；地龍雖無爪牙，卻喜動善鉆行而走竄，其體細長而體滑通利，以通為用，故有通經(jīng)活絡功用；其縱橫鉆行而動緩，遲緩則生血不傷；地龍在蠕動時外形類似腎小球毛細血管團，其性善走竄，屈伸自如，地龍通過疏通瘀阻的腎絡而達到條暢腎臟氣機之功，瘀血祛，絡脈通，方可恢復腎氣[12]。在臨床中，導師已將其制成蛭龍膠囊，方便患者服用。蛭龍膠囊活性成分發(fā)揮擴張血管，緩解腎臟缺血、缺氧，起到抗凝解聚， 降低血液黏度，改善微循環(huán)，抗脂質(zhì)過氧化損傷，保護缺氧組織和紅細胞，增加腎血流量，從而改善腎血流動力學的異常狀態(tài)[13]。

1.6 杜仲配牛膝，強腰健腎 杜仲，甘，溫，歸肝腎經(jīng)，主要功效補肝腎，強筋骨，安胎。《神農(nóng)本草經(jīng)》列杜仲為上品，謂其“主治腰膝痛，補中，益精氣，堅筋骨，除陰下癢濕，小便余瀝。”《本草綱目》記載“杜仲，能入肝補腎，補中益精氣，堅筋骨，強志，治腎虛腰痛，久服，輕身耐老?！迸Ｏ?，苦、甘、酸，平，歸肝腎經(jīng)，主要功效逐瘀通經(jīng)，補肝腎，強筋骨，利尿通淋，引血下行?！侗静菥V目》：“治久瘧寒熱，五淋尿血，莖中痛，下痢，喉痹口瘡齒痛，癰腫惡瘡傷折?！薄侗窘?jīng)》：“寒濕痿痹，四肢拘攣，膝痛不可屈伸，逐血氣，傷熱火爛，墮胎，久服輕身耐老?！?/p>

二者入肝腎經(jīng)，以補肝腎，強筋骨見長，治腎虛腰痛有標本兼治之功，且牛膝性善下行，使藥直達腎所，恢復腎氣。牛膝即利尿通淋，又能活血化瘀，為治下焦水濕潴留病癥之常用藥。導師認為在慢性腎臟病中，患者多表現(xiàn)為眼瞼、顏面或下肢浮腫即水濕潴留，濕熱和血瘀伴隨其病程始終，二者配伍運用，祛濕邪，化瘀血，一舉兩得；腰為腎之府，腎主骨，二者配伍強腰健骨，恢復腎氣，事半功倍?，F(xiàn)代藥理研究表明杜仲具有增強免疫、降壓、利尿等作用；牛膝具有調(diào)節(jié)免疫、抗衰老、預防骨質(zhì)疏松等作用。常用量12～15 g。

2 典型病案

劉某，女，23歲，甘肅白銀市人，初診2019年1月12日，患者1個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢散在紫癜，高出皮膚，對稱分布，無皮膚瘙癢，無關節(jié)疼痛，無腹痛，無雙腎區(qū)困痛，就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為“過敏性紫癜”，予以抗過敏等對癥處理(具體藥物及劑量不詳)好轉(zhuǎn)后出院。1周前，患者因勞累后皮膚紫癜復發(fā)，遂就診于我科門診。患者倦怠乏力，皮膚紫癜，腎區(qū)困痛，四肢浮腫，納眠欠佳，泡沫尿，大便可，舌質(zhì)暗紅，苔厚膩微黃，舌下絡脈迂曲。查24 h尿蛋白定量4.09 g，尿常規(guī)：蛋白()，潛血()，血常規(guī)及肝腎功未見明顯異常，雙腎彩超示：雙腎彌漫性病變。西醫(yī)診斷：紫癜性腎炎，中醫(yī)診斷：血證，紫癜；辨證屬肺腎氣虛兼濕熱血瘀證，治法：補肺養(yǎng)陰，清熱利濕，活血化瘀。處理：避免勞累、受涼、感冒；規(guī)律服藥：醋酸潑尼松片60 mg，

1次/d，雙嘧達莫片100 mg ，3次/d，硫糖鋁咀嚼片 0.5 g，1次/d，碳酸鈣顆粒 1包，3次/d。中藥處方：黃芪30 g，當歸、女貞子、旱蓮草、澤蘭、穿山龍各12 g，莪術10 g，益母草15 g，白茅根30 g，7劑，水煎服，2次/d，200 ml/次。

二診2019年1月30日，患者倦怠乏力，四肢浮腫，咽部充血，泡沫尿，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，舌下絡脈迂曲。查24 h尿蛋白定量3.45 g，尿常規(guī)：蛋白()，潛血()。處理：西藥同前；中藥處方：患者咽部充血，原方加蟬蛻6 g，白花蛇舌草15 g，以加強解毒利咽之功。14劑，服法同前。

三診2019年2月27日，患者自訴浮腫消退，時有腰痛，尿中泡沫較前減少，舌質(zhì)稍暗紅，苔黃膩。查24 h尿蛋白定量1.60 g，尿常規(guī)：蛋白()，潛血()。處理：醋酸潑尼片松55 mg，1次/d，其余西藥同前，中藥守原方不變，繼服14劑。

四診2019年4月10日，患者精神明顯好轉(zhuǎn)，時有腰膝酸軟，小便可，大便質(zhì)稀，納欠佳，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，邊有齒痕。查24 h尿蛋白定量0.39 g，尿常規(guī)：蛋白(+-)，潛血(+)，患者激素已減至35 mg。辨證：脾腎虧虛兼濕熱血瘀證，治則：補腎健脾，清熱利濕，活血化瘀。處理：醋酸潑尼松片，每兩周減5 mg，余藥同前。中醫(yī)處方：黃芪、白茅根各30 g，當歸、女貞子、旱蓮草、澤蘭、穿山龍、醋莪術各12 g，白花蛇舌草、益母草、牛膝、杜仲各15 g，炒白術20 g。14劑，服法同前。囑激素緩慢減量，如遇外感時及時準確治療，定期復查，帶藥繼續(xù)鞏固治療。

按：在本病案中，病變早期以肺腎氣虛多見，漸之以脾腎虧虛為主，全程見濕熱纏繞，瘀血阻絡，久之宿疾化生濁毒，積弊沉疴。將補氣藥與活血化瘀藥相配合，使氣能生血，血能化氣，化瘀而不傷血，活血而不傷氣；將養(yǎng)陰填精藥與清熱利濕藥相配合，使補而不壅滯，養(yǎng)而不助熱，養(yǎng)陰而不戀邪，清利而不傷陰。補血藥配養(yǎng)陰藥，使陰血互化互生；補血藥配益氣藥，氣血互化互生。四法巧妙結(jié)合，益氣養(yǎng)陰并舉，通絡利濕兼使，遠寒熱之性，棄苦辛之味，使精氣相生，正復邪退。導師將慢性腎臟病的病機總體概括為“本虛濕瘀”，治療上以固本、利濕、活血、通絡為原則，同時兼顧患者的體質(zhì)，從整體考慮，謹守“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的學術思想，抓主癥，靈活運用藥對，個體化調(diào)整，常事半功倍。