馮 宇，周曼麗，王健章，劉 培，張家齊，錢舒樂，簡(jiǎn)維雄

湖南中醫(yī)藥大學(xué)(長(zhǎng)沙410200)

舌診是中醫(yī)望診中的重要部分，擁有悠久的歷史。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為舌能全面反映人體內(nèi)五臟六腑的變化，所謂司外揣內(nèi)。與其他的內(nèi)臟相比，舌頭可通過肉眼進(jìn)行直接觀察。因?yàn)樯囿w上血管和淋巴管十分豐富，隨著人體身體狀況的改變，內(nèi)分泌也會(huì)隨之改變，因此流向舌頭的淋巴液和血液的理化檢測(cè)指標(biāo)會(huì)受到影響，從而引起舌苔厚薄、舌體色澤等的改變。

舌作為人體結(jié)構(gòu)的一部分，有可供參考的客觀內(nèi)容[1]。不管是對(duì)臨床辨證，還是對(duì)人體質(zhì)稟賦的了解、疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的判斷、處方遣藥的指導(dǎo)，舌診都有一定的價(jià)值。然而傳統(tǒng)的中醫(yī)舌診受到醫(yī)者臨床經(jīng)驗(yàn)及周圍環(huán)境的影響，往往有一定的主觀性，對(duì)病癥的判斷也不準(zhǔn)確。近年來，計(jì)算機(jī)技術(shù)、數(shù)碼技術(shù)、新的傳感器及非線性信息處理手段不斷涌現(xiàn)，舌象特征在客觀化方面獲得了重大進(jìn)展[2]。

1 中醫(yī)舌診源流

中醫(yī)舌診萌芽于西周時(shí)期，殷商時(shí)期開始有舌診的記載，如《陰陽脈死候》、《陰陽十一脈灸經(jīng)》等，并首次提出腎脈絡(luò)于舌本。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中也有關(guān)于舌診的論述，如《靈樞·經(jīng)脈》篇所說：“唇舌者，肌肉之本也?！敝翓|漢年間，張仲景著有《傷寒雜病論》，對(duì)于舌診的認(rèn)識(shí)既結(jié)合了前人的經(jīng)驗(yàn)又兼顧了臨床實(shí)踐。診察三陽病及六腑病變時(shí)，注重觀察舌苔變化。診察三陰病及五臟病變時(shí)，注重舌質(zhì)的形態(tài)改變?！度A佗神方》及《中藏經(jīng)》均有關(guān)于舌的記述，如《中藏經(jīng)》中“上焦實(shí)熱則額汗出，而身無汗，能食而氣不利，舌干口焦”、“肝風(fēng)入心，舌縮”。到了晉元時(shí)期，可以稱為舌診發(fā)展的黃金時(shí)間。這期間名家輩出，不管是繼承還是發(fā)展都有了相當(dāng)大的成果。如晉隋時(shí)期巢元方著有《諸病源候論》，唐孫思邈著有《千金要方》，其中都有對(duì)舌診的論述，并有了更深入的見解。晉代王叔和的《脈經(jīng)》以論述脈為主并保留了很多三國(guó)之前的舌診內(nèi)容，極具史料價(jià)值。皇甫謐著有《針灸甲乙經(jīng)》，其中對(duì)舌與經(jīng)絡(luò)、腧穴之間的關(guān)系進(jìn)行了記載。唐朝時(shí)期，孫思邈著有《備急千金要方》，其中第十四卷《舌論》記載“舌者心主小腸之候也。舌重十兩，長(zhǎng)七寸，廣二寸半，善用機(jī)衡，能調(diào)五味”，此為首篇介紹舌的專論。宋、金元時(shí)期，各家紛紛爭(zhēng)起，一片學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴之象。如成無己著有《傷寒明理論》。其中一篇專論《舌上苔》對(duì)正常舌色進(jìn)行了描述，此為史上正常舌色的最早記載。陳無澤所著《三因極一病證方論》中首次對(duì)中醫(yī)舌味覺診法進(jìn)行了總結(jié)。元代杜本完成了我國(guó)第一部舌診專著《敖氏傷寒金鏡錄》，書中增補(bǔ)了24幅舌診圖并提出“專以舌色視病”，為溫病學(xué)發(fā)展做出了貢獻(xiàn)，也標(biāo)志著舌診發(fā)展進(jìn)入一個(gè)新的階段。到了明、清時(shí)期，舌診一直在發(fā)展。如明代申斗恒著有《傷寒觀舌心法》，清代張登著有《傷寒舌鑒》，傅松元著有《舌苔統(tǒng)志》，劉以人著有《活人心法》，劉恒瑞著有《察舌辨證新法》，曹炳章著有《彩圖辨舌指南》。解放后，人們對(duì)舌診的研究也一直在進(jìn)行。如北京中醫(yī)學(xué)院編撰了《舌苔圖譜》及《中醫(yī)舌診》，陳澤霖和陳梅芳著有《舌診研究》。通過各時(shí)期醫(yī)家對(duì)舌診的論述，我們可以發(fā)現(xiàn)舌診由最初的雛形到現(xiàn)今完善的理論體系，其發(fā)展過程是在不斷的臨床實(shí)踐中獲得的[3]。

2 現(xiàn)代舌診研究

2.1 國(guó)內(nèi)現(xiàn)代舌診研究 從20世紀(jì)八十年代，許多學(xué)者致力于中醫(yī)舌診客觀化的研究[4]。除了普查、臨床觀察等傳統(tǒng)方法外，還應(yīng)用了一些現(xiàn)代技術(shù)。如用放大鏡、裂隙燈、微循環(huán)顯微鏡等進(jìn)行微觀觀察，或利用舌熒光檢查和舌印進(jìn)行形態(tài)學(xué)研究，通過病理切片和刮舌涂片方法進(jìn)行病理解剖學(xué)研究，亦或是進(jìn)行各項(xiàng)生理、生化指標(biāo)的測(cè)定，如酸堿度、舌溫、干濕度等，還有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和研制測(cè)色客觀化的方法。

2.1.1 舌診實(shí)驗(yàn)研究：李哲[5]在舌診臨床實(shí)驗(yàn)中運(yùn)用近紅外光譜分析技術(shù)來采集舌體的光譜信息，為光譜法舌診在臨床的應(yīng)用提供基礎(chǔ)。蘇明玉[6]采用聚類算法得到舌象代表色，運(yùn)用顏色矩、顏色直方圖及舌象閾值算法提取舌象特征，通過分割算法建立舌象苔質(zhì)分割模型；她將隨機(jī)森林模型、Logistic回歸模型及基于改進(jìn)的PSO優(yōu)化混合核SVM分類模型運(yùn)用在舌診中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)基于改進(jìn)的PSO優(yōu)化混合核SVM分類模型的分類效果相較隨機(jī)森林模型和Logistic回歸模型更有效。這些研究為中醫(yī)舌診現(xiàn)代化、精準(zhǔn)化提供了更有效的技術(shù)。王昇[7]運(yùn)用膚色檢測(cè)算法、均值漂移算法對(duì)舌體進(jìn)行粗定位，再利用形態(tài)學(xué)技術(shù)、分水嶺算法、測(cè)地線輪廓模型得到精準(zhǔn)舌體分割結(jié)果。他利用斑點(diǎn)檢測(cè)算法、使用支持向量機(jī)進(jìn)行點(diǎn)刺、瘀點(diǎn)舌象識(shí)別，再更換斑點(diǎn)檢測(cè)參數(shù)提取斑點(diǎn)顏色特征，通過定義判別函數(shù)提取出點(diǎn)刺及瘀點(diǎn)。此實(shí)驗(yàn)結(jié)果說明舌體分割及舌象分別方法可有很好的舌象圖像分割效果和極高的點(diǎn)刺、瘀點(diǎn)識(shí)別正確率。崔振超[8]在舌體分割、舌體反光點(diǎn)的檢測(cè)與修復(fù)及舌體紋理圖像的表達(dá)與分類等方面進(jìn)行研究，開發(fā)了自動(dòng)舌體分割算法、交互式舌體算法，提出了基于加權(quán)核范數(shù)最小化的舌體反光點(diǎn)修復(fù)方法及基于散射卷積網(wǎng)絡(luò)的舌圖像方法。這些深入研究為中醫(yī)舌診提供了更精密、完整的舌體信息。張廣宇[9]采用了新的顏色通道對(duì)舌像進(jìn)行初步分割，提出了基于連通域數(shù)量的自適應(yīng)舌像拼接方法和基于凸包的幾何特征用于舌體的齒痕識(shí)別。他根據(jù)色調(diào)梯度分布，利用改進(jìn)的Otsu算法，借助圖像處理相關(guān)算法，采用新的顏色通道，對(duì)中醫(yī)舌診的有效性和科學(xué)性進(jìn)行分析。劉明等[10]運(yùn)用高光譜成像技術(shù)對(duì)隨機(jī)選取患者中的16例樣本舌質(zhì)、舌苔圖像信息及光譜信息進(jìn)行處理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在527.548 0 nm處舌苔附著情況能夠很好的反映。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，高光譜技術(shù)在中醫(yī)舌苔信息提取方面具有可行性。謝濤[11]采用灰度積分投影，使用改進(jìn)的中值濾波、聚類算法對(duì)舌像進(jìn)行分割處理。再利用二分光反射模型和潤(rùn)燥系數(shù)對(duì)分離出的舌苔進(jìn)行潤(rùn)燥識(shí)別研究并設(shè)計(jì)了新的舌像采集裝置,開發(fā)了便攜式舌診系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)舌診儀器的小型化，為中醫(yī)舌診檢查提供了更實(shí)用、舒適、高效的方法。

2.1.2 舌診臨床研究：阮銘等[12]運(yùn)用四診儀對(duì)97例惡性腫瘤伴抑郁焦慮患者的舌象參數(shù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤伴抑郁焦慮患者苔色圖灰度低于對(duì)照組，舌色暗、苔色黃；結(jié)果表明惡性腫瘤伴抑郁焦慮的病機(jī)為本虛 (氣血虛損) 、標(biāo)實(shí) (濕熱、血瘀)，提示中醫(yī)舌診客觀化可為疾病治療提供切實(shí)的途徑。李紅琴等[13]對(duì)80例不同程度的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 (Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)患者的舌象特點(diǎn)進(jìn)行研究；結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者病情由輕到重舌色依次表現(xiàn)為淡白舌、紅舌、淡紅舌、斑點(diǎn)舌，舌苔依次為薄白苔、薄黃苔、白厚膩苔、黃厚膩苔，OSAHS患者以超重和肥胖患者為主，肥胖患者主要為白厚膩苔和黃膩苔，這些結(jié)果為判斷OSAHS嚴(yán)重程度提供了舌象參考標(biāo)準(zhǔn)。王瑞華等[14]采用舌象采集儀對(duì)54例不同程度慢性心力衰竭患者的舌下絡(luò)脈判斷和分級(jí)，發(fā)現(xiàn)舌下絡(luò)脈寬度隨平均血紅蛋白濃度(MCHC)升高而變細(xì)，絡(luò)脈顏色隨血小板分布寬度 (PDW)水平增加而加深等。結(jié)果提示不同程度慢性心力衰竭患者舌下絡(luò)脈特征與血常規(guī)中血小板活性成分有一定關(guān)聯(lián)性，舌下絡(luò)脈可作為判斷心衰患者缺血缺氧、血液瘀滯狀態(tài)的有效方法。丁然等[15]將520例胸痹患者分為有胸痛型和無胸痛型，再采用舌象儀器進(jìn)行采集，發(fā)現(xiàn)胸痹患者胸痛組舌苔面積大于無胸痛組，兩組齒痕面積、齒痕數(shù)量、瘀斑數(shù)量有明顯差異。這些結(jié)果為胸痹有痛無痛分型診斷提供了臨床數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。闕翼[16]采用DS01-G手持式舌診儀觀察90例冠心病穩(wěn)定期患者的舌象，發(fā)現(xiàn)舌象排名從高到低為白苔、膩苔、裂紋、舌胖，舌色為淡紅舌、絳舌、淡紫舌，舌形為裂紋、舌胖、舌胖瘦適中、點(diǎn)刺等；結(jié)果表明冠心病穩(wěn)定期患者舌象客觀化可為臨床判斷其病變特點(diǎn)提供依據(jù)。

2.2 國(guó)外現(xiàn)代舌診研究 在中醫(yī)技術(shù)引進(jìn)國(guó)外后，國(guó)外的學(xué)者對(duì)中醫(yī)診斷信息化、客觀化更加關(guān)注，并因此對(duì)舌像分析及舌像特征提取做出一些探究。早在20世紀(jì)七十年代，英國(guó)人就用3種顏色的比色表檢測(cè)病人的舌質(zhì)，以此來辨別病人的舌質(zhì)是否正常，他們認(rèn)定凡是舌質(zhì)有藍(lán)色，即屬正常。

Nakaguchi T等[17]使用45°照明、偏光鏡、積分球內(nèi)漫射照明觀察舌頭顏色及涂層，通過抑制光澤度和圖像質(zhì)量比較評(píng)估拍攝舌背方法，基于觀察結(jié)果得出積分球照明最適合記錄舌頭特征和舌頭涂層顏色并建立了舌圖像分析系統(tǒng)(TIAS)，為后續(xù)研究提供了實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)。Kamarudin ND等[18]采用日本千葉大學(xué)研發(fā)的舌頭圖像分析系統(tǒng)(TIAS)拍攝患者舌象300張，根據(jù)帶有聚類標(biāo)識(shí)符和紅色范圍的SVM分類器分析舌象，通過k-均值聚類來開發(fā)聚類標(biāo)識(shí)符、定義舌像的有效顏色和區(qū)域。由測(cè)量結(jié)果推論出線性核是能通過結(jié)合最大顏色距離和像素覆蓋區(qū)域標(biāo)識(shí)符分離出淡紅色/紅色和深紅色舌頭的最佳核。此舌象診斷系統(tǒng)為診斷未知舌象提供了有效輔助工具，促進(jìn)了舌診客觀化發(fā)展。Ihan Hren N等[19]采集54名骨骼III類(SCIII)舌頭的3D超聲圖像，發(fā)現(xiàn)整個(gè)SCIII組的舌頭體積明顯更大，而Wits值則更大；結(jié)果提示舌頭越大SCIII越嚴(yán)重，為未來診斷提供了臨床基礎(chǔ)。Kim J等[20]運(yùn)用計(jì)算機(jī)舌苔圖像采集系統(tǒng)(CTIS)探究舌苔厚度(TCT)與紫外線(UV)熒光之間的相關(guān)性，結(jié)果表明背舌的UV熒光和舌苔的分布面積可作為定量評(píng)估舌苔的有用參數(shù)。這些發(fā)現(xiàn)將有助于CTIS的不斷發(fā)展。Kanawong R等[21]基于數(shù)字?jǐn)z影測(cè)量、圖像分析及模式識(shí)別技術(shù)開發(fā)了計(jì)算機(jī)輔助舌頭分析算法為舌象分析提供了一種醫(yī)療程序，促進(jìn)了中醫(yī)舌診在世界的客觀化發(fā)展。

3 中醫(yī)舌診優(yōu)劣

與西醫(yī)常用的診斷方法相比，中醫(yī)舌診具有很多優(yōu)點(diǎn)，例如與中醫(yī)“切診”或西醫(yī)聽診等診斷方式比較，中醫(yī)舌診不易受患者運(yùn)動(dòng)波動(dòng)及個(gè)人情緒波動(dòng)的影響，因此其診斷不易受干擾、診斷結(jié)果不易出現(xiàn)偏差。且其診斷方式相較其它檢查更溫和，不會(huì)為患者增添采血、穿刺等額外的痛苦，也不需要接觸患者身體而引起其不適感，診斷疾病時(shí)僅需患者伸出舌頭即可。在臨床上大部分診查技術(shù)需依靠?jī)r(jià)格昂貴的醫(yī)療耗材和設(shè)備，而中醫(yī)舌診的診斷成本低且方法簡(jiǎn)便易行[9]。

然而與現(xiàn)代西醫(yī)診斷方式相比，中醫(yī)舌診也存在問題，例如中醫(yī)舌診雖不易受患者自身影響，但易受周圍環(huán)境、醫(yī)生自身經(jīng)驗(yàn)判斷干擾，診斷結(jié)果會(huì)產(chǎn)生差異，影響隨后的治療計(jì)劃。針對(duì)這些問題，國(guó)內(nèi)學(xué)者將現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與中醫(yī)舌診相結(jié)合開發(fā)出先進(jìn)的舌診儀器，以期為中醫(yī)舌診客觀化提供更精確的診斷依據(jù)。如李哲[5]采用的舌診方法發(fā)揮了近紅外光譜的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，不再單方面依靠醫(yī)生再次診斷，從原理上克服了個(gè)體差異及外界干擾因素的影響，將物質(zhì)本身所攜帶的信息很好的表現(xiàn)出來。王昇[7]在考慮未來計(jì)算機(jī)舌診系統(tǒng)在多平臺(tái)廣泛應(yīng)用的可能性的前提下，提出了具有創(chuàng)新性的舌體分割和舌象識(shí)別方法。謝濤[11]設(shè)計(jì)的便攜式舌診系統(tǒng)使用方便、功能齊全，與舌像采集裝置相配合可完成舌像的采集、處理、分析和診斷工作，具有一定的實(shí)用性、舒適性、高效性。

4 小 結(jié)

縱觀國(guó)內(nèi)外對(duì)中醫(yī)舌診的研究，隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，中醫(yī)舌診方法日益增多，舌質(zhì)、舌形、舌苔、舌色正朝著客觀化發(fā)展。不管是圖像分析，還是近紅外光譜技術(shù)，亦或是舌像分割技術(shù)等，中醫(yī)舌診都在細(xì)致化、系統(tǒng)化、客觀化。國(guó)內(nèi)外對(duì)中醫(yī)舌診方法的探究也說明了人們對(duì)此的重視，使其走出中國(guó)，走向世界。作為中醫(yī)診斷的重要部分，中醫(yī)舌診的客觀化發(fā)展也直接推進(jìn)了中醫(yī)的客觀化進(jìn)程。

當(dāng)然，目前的中醫(yī)舌診方法還有其一定的局限性，有些技術(shù)并不是很成熟[22-24]。不管是大部分實(shí)驗(yàn)中所存在的樣本量偏少，還是所研究的疾病譜類型太過于單一。或者大部分的研究指標(biāo)都集中在某一項(xiàng)上，亦或使客觀化的儀器、技術(shù)、方法都有所不同。臨床實(shí)踐投放量少，以及臨床實(shí)踐中一些住院治療患者使用的不方便。在臨床使用上，不能考慮不同患者的癥狀，只是讓患者去適應(yīng)舌診儀器。這些都在一定程度阻礙了中醫(yī)舌診的發(fā)展。而且，應(yīng)用于臨床的舌診儀器、方法，往往不能顧及很多方面，造成了研究數(shù)據(jù)的偏向性。對(duì)于整個(gè)舌診客觀化來說，中醫(yī)診斷客觀化、信息化、精確化的路途依然很漫長(zhǎng)，還有大量的未知領(lǐng)域需要科研人員去研究和探索[11]。面對(duì)這些不足，我們還需要砥礪前行，將計(jì)算機(jī)人員與中醫(yī)名老專家經(jīng)驗(yàn)結(jié)合研究舌診，不斷的彌補(bǔ)，相信未來的研究路途將會(huì)更加清晰明朗。