馬銘悅 郭恩綿 綜述 呂 靜 審校

郭恩綿教授早年師從國(guó)醫(yī)大師李玉奇，遼寧省中醫(yī)院建院元老梁國(guó)卿、徐向春、王文彥等名醫(yī)，從醫(yī)五十余載，擅治各種腎臟疾病和脾胃疾病。根據(jù)多年的臨證實(shí)踐形成了獨(dú)具特色的“郭氏虛勞水氣病學(xué)術(shù)流派”。郭老為國(guó)家中醫(yī)藥管理局第四、五、六批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)教師，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)教授。郭老在慢性腎炎的診療上頗有建樹(shù)，他認(rèn)為此當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí)之病，臨證施治不拘泥于純中醫(yī)理論，治療原則以補(bǔ)腎為本，祛邪為標(biāo)，適時(shí)應(yīng)用現(xiàn)代中醫(yī)藥的研究成果和提示，擇藥組方。郭老組方小巧精妙，靈活多變，擅用藥對(duì)。藥對(duì)在中藥復(fù)方中占重要地位，是相對(duì)固定的雙藥組合，體現(xiàn)了藥物間相互配伍、佐使相須，有實(shí)用價(jià)值[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，藥物的有效化學(xué)成分決定中藥作用，藥對(duì)配伍的協(xié)同作用促使化學(xué)變化產(chǎn)生，從而增效減毒[2]。筆者有幸跟師隨診，經(jīng)老師指點(diǎn)對(duì)其用藥經(jīng)驗(yàn)悟得一二，現(xiàn)將治療慢性腎炎常用藥對(duì)進(jìn)行總結(jié)。

1 “補(bǔ)腎為本”藥對(duì)

1.1 山萸肉配菟絲子 山萸肉,別名山茱萸，藥物作用入肝經(jīng)、腎經(jīng)，功用補(bǔ)益肝腎、澀精止遺?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“味酸性溫，大能收斂元?dú)?，振作精神，固澀滑脫。因得木氣最厚，收澀之中兼具條暢之性，故又通利九竅，流通血脈?！薄睹t(yī)別錄》曰：“山茱萸，強(qiáng)陰，益精，安五臟，通九竅，止小便利[3]。”現(xiàn)代研究提示，山萸肉的藥理作用不僅有抗炎、抗氧化，還有降糖、調(diào)節(jié)免疫等，并且可通過(guò)調(diào)整腸道菌群從而減少細(xì)菌代謝產(chǎn)生的尿毒素，以延長(zhǎng)慢性腎炎的發(fā)展進(jìn)程[4]。菟絲子，藥味甘、溫，為補(bǔ)脾腎肝三經(jīng)要藥?！端幮再x》：“菟絲子補(bǔ)腎以明目……此五十四種藥性之溫者也?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，菟絲子醇提取物可增加白細(xì)胞計(jì)數(shù)，調(diào)整表達(dá)異常的T細(xì)胞亞群、增強(qiáng)免疫球蛋白水平，從而顯著提高機(jī)體免疫力，減少因免疫紊亂而導(dǎo)致的腎損傷[5]。從藥理作用機(jī)制角度分析，山萸肉、菟絲子二藥合用協(xié)同增效，增強(qiáng)有效成分作用從而加強(qiáng)腎臟組織抗炎、抗氧化能力，并提高體液免疫調(diào)節(jié)功能。

慢性腎臟病的發(fā)生或與自身免疫功能低下有關(guān)，或與外周免疫異常有關(guān)，這與中醫(yī)認(rèn)為腎臟病“正氣虛”或“邪氣盛”的觀點(diǎn)不謀而合。郭老言慢性腎炎其本在腎虛，腎關(guān)乎人體陰陽(yáng)，為之根本。所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，補(bǔ)腎應(yīng)取陰陽(yáng)雙補(bǔ)之法，方為正本求源。合用山萸肉、菟絲子二藥以助平補(bǔ)陰陽(yáng)之力，溫陽(yáng)無(wú)燥性，補(bǔ)陰無(wú)滋膩，共奏益腎收斂固攝之效。常用補(bǔ)腎劑量菟絲子20 g，山萸肉20 g。

1.2 女貞子配墨旱蓮 二藥同用為一古方“二至丸”，曾載于清·《醫(yī)方集解》。女貞子采收于冬至，墨旱蓮采收于夏至， 故名“二至丸”[6]?！恶T氏錦囊秘錄》：“此足少陰藥也。女貞甘平，少陰之精，隆冬不凋，其色青黑，益肝補(bǔ)腎；旱蓮甘寒汁黑，入腎補(bǔ)精，故能益下而榮上，強(qiáng)陰而黑發(fā)也?！庇醒芯勘砻?，二至丸的藥理作用機(jī)制有免疫調(diào)節(jié)、廣譜抗炎、保肝降酶等[7]。

腎臟疾病中，機(jī)體遭受致病因素侵害，腎臟細(xì)胞損傷發(fā)生病變。如何改善、逆轉(zhuǎn)腎損傷成為治療疾病的關(guān)鍵。網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究篩選出女貞子、旱蓮草中包括萜類、黃酮類、酚酸類等17個(gè)保護(hù)腎臟機(jī)制的有效成份，7個(gè)改善病理性腎損傷的核心靶點(diǎn)[8]。郭老應(yīng)用兩藥配伍于慢性腎炎偏腎陰虛、氣陰兩虛的患者。郭老認(rèn)為，五臟治病，舌的變化理當(dāng)最為顯著。觀舌形，如舌體寬厚，肥大膨脹至滿口，或舌體瘦薄細(xì)長(zhǎng)邊有齒痕，齒形清晰，此兩種舌體均呈現(xiàn)濕濁之象，察舌質(zhì)紅或嫩紅，少苔，苔色微黃或黃。病機(jī)為濕濁化熱、濕熱日久傷及于陰，氣陰兩虛。郭老用女貞子、墨旱蓮二藥相合治療陰虛(氣陰兩虛)者因其調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)之功，徐徐和緩，不膩不燥，清補(bǔ)兼施。用藥當(dāng)慎用阿膠、龜板等滋膩之品以免礙胃滯脾助邪。

2 “祛邪為標(biāo)”藥對(duì)

2.1 大黃配佩蘭 大黃，苦、寒，歸脾胃、大腸經(jīng)，功善瀉下攻積、逐瘀通經(jīng)。首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》“大黃味苦寒，主下瘀血，血閉，……蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟?！彼幚硌芯刻崾?，大黃素與大黃酸為大黃的有效提取成分，具有延緩腎小管上皮細(xì)胞凋亡和腎間質(zhì)纖維化、減輕小管間質(zhì)損傷的作用。實(shí)驗(yàn)證實(shí)，大黃酸可干預(yù)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(TGF-β1)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的表達(dá)，抑制炎性損傷腎臟組織，起保護(hù)作用[9，10]。佩蘭，味辛、性平, 芳香且化濕、解暑又避穢, 《本草經(jīng)疏》言：“ 辛平能散結(jié)滯, 芬芳能除穢惡[11]。”現(xiàn)代藥理研究提示，佩蘭水煎劑、揮發(fā)油均有抗炎、抗病毒、抗腫瘤、增強(qiáng)免疫、抑菌等作用[12]。二藥相使產(chǎn)生協(xié)同作用增強(qiáng)抑制免疫反應(yīng)和炎性反應(yīng)的效果，減慢腎間質(zhì)纖維化等免疫、炎性反應(yīng)機(jī)制的進(jìn)程。

腎炎早期即存在炎性反應(yīng)，隨著病情的進(jìn)展而逐漸加重，急性時(shí)相反應(yīng)蛋白(CRP)、IL-6、TNF-α等炎性因子持續(xù)表達(dá)[13]。腎炎有反復(fù)發(fā)作，病勢(shì)纏綿的特點(diǎn)。郭老從絡(luò)病論治，認(rèn)為其日久難愈，應(yīng)責(zé)之于濕濁之邪久稽在腎絡(luò)。臨證加減的過(guò)程，強(qiáng)調(diào)濕濁之邪始終存在。祛濕徹底，腎絡(luò)得清，蛋白尿易除。處方配以大黃、佩蘭以芳香化濁，使?jié)裥皬闹薪箖?nèi)化而解，以免閉門留寇，此為郭老“宣中”的治療原則?？删徑鈵盒膰I吐，食少噯氣等癥。對(duì)于大黃的應(yīng)用，郭老強(qiáng)調(diào)三點(diǎn)：(1)用前先問(wèn)便：慢性腎炎患者病久體虛，為免虛虛之變，便干、便次減少、便正常者可用；便溏者慎用；(2)小劑量啟用，用量從5 g起，根據(jù)患者便質(zhì)便次調(diào)整，以2～3次/d(軟便)為宜；(3)對(duì)于口服不能耐受者，選取大黃為君藥的水煎劑灌腸療法。郭老多年經(jīng)驗(yàn)反復(fù)實(shí)踐，研制院內(nèi)制劑“降氮煎劑”(大黃、附子、紅花、白頭翁)針對(duì)有濕濁瘀毒內(nèi)蘊(yùn)的慢性腎炎患者[14]。

2.2 半邊蓮配白花蛇舌草 半邊蓮，又名魚(yú)尾花、半邊菊，歸屬桔?？疲胨庍x干燥全草，主要分布在華東華南平原、西南中南地區(qū)等。味辛，歸心、肺、小腸經(jīng)。有利尿消腫，清熱解毒之功?，F(xiàn)代病理學(xué)研究表明，半邊蓮可緩解腎硬化和腎損傷，適當(dāng)劑量可減少腎炎相關(guān)因子IL-6、TNF-α的表達(dá)[15]。藥理學(xué)研究顯示，對(duì)血肌酐、尿素氮、膽固醇、三酰甘油、總蛋白、血清蛋白、白蛋白等有明顯改善，兼具利尿、抗壓作用[16]。白花蛇舌草又名鶴舌草、白花十字草，歸屬茜草科，入藥選干燥全草，最早記載于《廣西中藥志》，主產(chǎn)于我國(guó)江南及兩廣地區(qū)，味微苦、甘、寒，歸心肝脾三經(jīng)[17]。Ye 等[18]分析白花蛇舌草水提物作用于腎臟炎癥小鼠的血清和腎組織中的化學(xué)成分，檢測(cè)到大量黃酮類、三萜類、熊果酸、齊墩果酸等活性物質(zhì)，得出結(jié)論，白花蛇舌草能保護(hù)腎臟炎性組織。從藥物化學(xué)成分角度分析，二者均富含黃酮類、活性多糖、多酚類等活性成分，經(jīng)測(cè)定，藥對(duì)的黃酮提取物清除自由基能力強(qiáng)， 抗氧化效果好，可能通過(guò)降低氧化應(yīng)激水平起到延緩腎臟組織損傷的作用[19，20]。

陳香美院士[21]團(tuán)隊(duì)采用多中心協(xié)作現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查方法研究1016例患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IgA腎病兼證以濕熱證(31.6%)最常見(jiàn)。專家認(rèn)為濕熱證與免疫功能紊亂有關(guān)。腎小球上免疫復(fù)合物的聚集誘導(dǎo)免疫細(xì)胞攻擊正常腎組織，腎小球毛細(xì)血管壁通透性增加而見(jiàn)血尿、蛋白尿[22]。半邊蓮、白花蛇舌草均有清熱解毒、利尿化濕之效。郭老師認(rèn)為此對(duì)藥能有效控制濕邪熱化證腎炎患者鏡下血尿、蛋白尿。癥見(jiàn)尿道灼熱、小便短赤、發(fā)熱心煩、便干等，查舌脈，舌紅苔黃膩，治以清熱化濕，選方配以半邊蓮20 g，白花蛇舌草20 g，使?jié)駸嶂皬南陆骨寤觥?/p>

2.3 僵蠶配蟬蛻 僵蠶味咸、辛，性平，主通經(jīng)絡(luò)、疏風(fēng)、化痰結(jié)。蟬蛻味甘、咸，性涼，功擅散風(fēng)熱、宣肺、祛風(fēng)止痙?，F(xiàn)代研究證實(shí)，僵蠶的有效成分主要為體表白粉中的草酸銨，藥理研究發(fā)現(xiàn)草酸銨有抗凝血、抗增殖、減輕免疫損傷等多重功效[23]。對(duì)于系膜增生性腎炎通過(guò)下調(diào)系膜增生性腎炎Toll樣受體4(TLR4)表達(dá)[24]，減輕炎性反應(yīng)，從而治療腎性蛋白尿?，F(xiàn)代藥理作用研究提示，蟬蛻對(duì)干預(yù)抗凝、抗組織胺、抗過(guò)敏機(jī)制有意義，還具有免疫抑制、改善血管通透性，增加血漿蛋白，消蛋白的作用。科學(xué)研究得出結(jié)論，腎小球腎炎發(fā)病與凝血機(jī)制緊密關(guān)聯(lián)，免疫復(fù)合物致使血小板聚集、纖維蛋白沉積[25]。從藥理作用角度，二藥相合增強(qiáng)抗炎、抗凝、降低免疫等作用，以改善腎臟組織的微循環(huán)障礙。

腎炎的不良進(jìn)展會(huì)誘使腎臟凝血機(jī)制被激活，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷，加重血液高凝和微循環(huán)障礙[26]?！熬貌∪虢j(luò)”纏綿難愈的蛋白尿、血尿必會(huì)導(dǎo)致“瘀”結(jié)于腎絡(luò)隱曲之處，滯礙血液流通。郭老治療慢性腎炎的理論基礎(chǔ)是從腎絡(luò)論治，僵蠶蟬蛻善于搜風(fēng)通絡(luò)，可直達(dá)病所，“瘀”祛絡(luò)通則血行通暢[27]。對(duì)病情較長(zhǎng)的慢性腎炎尤為合適，以其走竄搜剔之性，優(yōu)于一般草木之品。郭老熟知中醫(yī)藥性，吸收現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥理知識(shí)，在治療難愈性腎炎時(shí)廣泛應(yīng)用此藥對(duì)，經(jīng)驗(yàn)劑量為15～20 g，收效甚佳。

2.4 柴胡配郁金 柴胡，歸肝、膽、肺經(jīng)，功擅退熱、疏肝解郁、升舉陽(yáng)氣?！侗静荽橐罚骸拔犊嘈?，入足少陽(yáng)經(jīng)，功專入經(jīng)達(dá)氣，入絡(luò)和血，升不上顛頂，下不散皮毛，故入膽而合其無(wú)出無(wú)入之性，得益氣藥則升陽(yáng)，得清氣藥則散邪?！薄侗静莺吩唬骸翱辔⒑?，入肝、膽、三焦、心包四經(jīng)?！薄睹t(yī)別錄》記載柴胡的功效有祛除痰熱結(jié)實(shí)，心胸、腸胃間的逆氣和停積。郁金，首載于《藥性論》。歸肝、膽、心經(jīng)。功擅活血、又能行氣、解郁、清心?！侗静菥V目·草部》：“辛、苦、寒、無(wú)毒，可治尿血?！薄侗静輩R言》：“其性輕揚(yáng)，能散郁滯，順逆氣，上達(dá)高巔，善行下焦?！爆F(xiàn)代研究結(jié)果，柴胡主要抗炎的化學(xué)成分為柴胡皂苷，可抑制炎癥組織增生，炎性介質(zhì)釋放，通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體輔助性T細(xì)胞的1型/2型平衡紊亂、改善輔助性T細(xì)胞17功能、糾正趨化因子的異常升高，從而治療慢性腎炎[28，29]。郁金含大量萜類、甾類、多糖類、蒽醌類等化合物,藥理作用除抗炎、抗氧化外，兼具止血抗凝和保護(hù)肝腎功能作用[30，31]。

腎炎患者病程長(zhǎng)期性、病情反復(fù)性、頑固血尿蛋白尿歸因于補(bǔ)體、免疫復(fù)合物等因素刺激，使機(jī)體處于持續(xù)性微炎癥狀態(tài)。郭老認(rèn)為頑固血尿蛋白尿的發(fā)病機(jī)制與氣機(jī)升降失常有關(guān)。氣機(jī)不暢，肺失所主、脾胃失于樞紐之職，腎失蒸騰氣化，清氣難升反泄于下。氣失固攝、精微物質(zhì)下泄，內(nèi)邪由生，進(jìn)一步損傷腎絡(luò)，正氣虧耗，惡性循環(huán)。故柴胡郁金相配，使三焦氣機(jī)通暢，升清降濁。且柴胡偏入氣分，郁金同入氣血分，二者合用，氣血同調(diào)，充分體現(xiàn)郭老臨證的整體觀念。郭老對(duì)于柴胡的運(yùn)用有獨(dú)到之處，除腎炎外，亦可用于痹癥、陽(yáng)痿、精癃等證。

2.5 射干配威靈仙 射干，味苦，氣平，微溫?！侗静菪戮帯罚骸吧⒔Y(jié)氣，平癰毒，逐瘀血，通月經(jīng)，止喉痹氣痛，祛口熱臭穢，化濕痰、濕熱?！蓖`仙，入膀胱經(jīng)，主治痛風(fēng)、頑痹、腰膝冷痛，腳氣，扁桃體炎等，為利咽喉、消骨鯁之要藥。射干的化學(xué)成分研究顯示，主要含三萜類、黃酮類、異黃酮類、苯琨類等，威靈仙主要含皂苷類、黃酮類、酚類等[32]。藥理研究表明，二藥均可抑制促炎癥介質(zhì)釋放、抑菌，其中威靈仙有廣譜抗菌作用，對(duì)呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)有較好的療效[33]。

慢性腎炎患者咽喉部疾患反復(fù)發(fā)作會(huì)加重血尿、蛋白尿。郭老治療慢性腎炎患者，如遇患者外感咽喉腫痛、噎塞等，以射干配威靈仙用伍于方中，收到理想效果。射干療咽痹，善解毒散結(jié)，治療咽喉腫痛。再配以威靈仙治骨鯁之意。主治咽喉部癥狀較明顯或腫或痛、女性病久咽部如物梗塞等腎炎患者功效卓著。兩者合用，威靈仙用量常大于40 g。郭老從咽喉論治，在病愈或病情緩解階段，注重清熱解毒、利咽，減少腎炎的反復(fù)。

3 典型案例

回某，女，54歲，2019-11-29初診，主訴腰酸痛1年余，加重7 d。

患者2018-08初出現(xiàn)腰酸痛，未予重視。7 d前因感冒加重，前來(lái)就診?；颊咦?987年始多次因感冒而發(fā)病，曾診斷為“隱匿型腎炎”?？滔拢貉嵬矗α?，咽痛且有異物感，尿色黃，有泡沫，夜尿頻，便可，舌嫩紅，苔少薄黃，脈沉滑。尿常規(guī)示：尿蛋白(+)，尿隱血(++)，鏡下紅細(xì)胞15～20/HP，畸形紅細(xì)胞率60%。BP：120/85 mmHg。西醫(yī)診斷腎小球腎炎，中醫(yī)診斷腰痛。處方山萸肉、菟絲子各20 g，黃芪35 g，白術(shù)15 g，太子參20 g，枸杞子、金櫻子各15 g，玄參10 g，天冬20 g，蟬蛻、僵蠶、射干、威靈仙各10 g，柴胡15 g，郁金10 g，白花蛇舌草30 g，狗脊20 g。7劑，水煎服。

2019-12-06二診：自述腰痛、咽痛減輕，便溏，舌嫩紅、苔少微黃，脈滑數(shù)。查尿常規(guī)：尿潛血(++)，鏡下紅細(xì)胞15～20/HP，畸形紅細(xì)胞60%。原方加大黃5 g，佩蘭10 g，砂仁(后下)、白蔻仁各10 g，杜仲15 g，小薊50 g以化濕和胃、溫中止瀉、清絡(luò)固腎。

2019-12-20三診：癥狀好轉(zhuǎn)，18日起尿道不適，體溫37.3°C，舌淡紅，苔少薄黃，脈滑，尿常規(guī)：尿潛血(+)，鏡下紅細(xì)胞5～8/Hp。予前方去砂仁、白蔻仁，加半邊蓮20 g，白茅根30 g以清熱解毒，涼血止血。

2020-01-04復(fù)診尿常規(guī)指標(biāo)正常。去大黃、佩蘭繼服，病情穩(wěn)定，至今未來(lái)就診。

按：患者有腎炎病史，多次因感冒而誘發(fā)，發(fā)病應(yīng)責(zé)之先天不足，易感外邪。脾腎虧虛，正氣不足筋脈失養(yǎng)，故腰痛；氣血生化乏源，故乏力；本虛不固難攝精微物質(zhì)，故蛋白尿；膀胱氣化不利，故夜尿頻；先天不充，腎陰不足，下焦陰虛火旺，病久熱傷血絡(luò)溢血而溲血；外邪傷肺，肺竅不利，故咽痛；腎陰不足，虛火循經(jīng)上炎，咽喉失養(yǎng)，故咽喉部有異物感；宜補(bǔ)腎健脾、益氣養(yǎng)陰之法。自擬方玉腎露為底方(山萸肉、菟絲子、黃芪、白術(shù)、太子參、枸杞子、金櫻子)山萸肉、菟絲子補(bǔ)腎溫陽(yáng)，黃芪、白術(shù)、太子參補(bǔ)益中焦之氣，枸杞子、金櫻子益精固攝。加玄參、天冬養(yǎng)陰清熱。反復(fù)血尿，離經(jīng)止血必有血瘀，加蟬蛻、僵蠶奏搜風(fēng)通絡(luò)祛瘀之效。射干、威靈仙清喉利咽。大劑量白花蛇舌草以清熱利濕止血，狗脊以補(bǔ)腎壯腰?；颊咂饺涨榫w急躁，加柴胡、郁金以宣暢三焦氣機(jī)。該方體現(xiàn)了郭老一方面針對(duì)其病機(jī)，補(bǔ)腎絡(luò)固本為主，養(yǎng)陰清虛火；另一方面針對(duì)血尿、蛋白尿指標(biāo)用清熱化濕、活血化瘀、祛風(fēng)疏肝等法，減輕蛋白尿和血尿，以防進(jìn)一步損傷腎小球。

4 小 結(jié)

慢性腎炎病勢(shì)纏綿，緩慢發(fā)展，最終慢性腎衰竭結(jié)局[34]。郭老認(rèn)為，慢性腎炎病在腎絡(luò)，或先天腎氣不足，或后天脾胃失養(yǎng)，腎絡(luò)虧虛。脾運(yùn)失司，濕濁內(nèi)生，滯礙腎絡(luò)，絡(luò)氣受損，氣血不暢，瘀血內(nèi)生。瘀血和濕濁既是病理產(chǎn)物，又是加重因素。郭老時(shí)常告誡吾等，對(duì)于中藥的使用，衷中參西。善用現(xiàn)代藥理研究成果結(jié)合腎炎免疫功能失調(diào)、炎癥因子刺激、能量代謝異常等發(fā)病機(jī)制，腎小球硬化、間質(zhì)纖維化等病理?yè)p傷，使配伍更具科學(xué)性和合理性。以上所列是郭老基于慢性腎炎“腎絡(luò)虧虛，濕瘀互結(jié)”病機(jī)，治以補(bǔ)腎祛濕通絡(luò)之法。選用山茱萸、菟絲子固本扶正，平衡陰陽(yáng)；女貞子、墨旱蓮清補(bǔ)肝腎，調(diào)和陰陽(yáng)。針對(duì)風(fēng)、熱、濕、瘀等損傷腎絡(luò)的病理因素，靈活運(yùn)用大黃、佩蘭，半邊蓮、白花蛇舌草，柴胡、郁金，僵蠶、蟬蛻等藥對(duì)祛風(fēng)除濕清熱化瘀，以達(dá)“祛濕徹底，化瘀持久，注重條暢氣機(jī)”之目的。