王 慧，張佳馨，岳亞楠，霍延紅

血液透析(Hemodialysis)簡(jiǎn)稱血透，是尿毒癥患者的有效腎臟替代治療方法之一，在我國(guó)大約80%的尿毒癥患者采用血液透析治療。血液透析通路是血液透析的重要途徑，直接影響患者的透析質(zhì)量及生存時(shí)間。建立良好的血液透析通路是保證血液透析患者治療效果的前提和基礎(chǔ)[1]。通過(guò)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為患者進(jìn)行治療，可提高整體治療的安全性，降低感染概率，且不易發(fā)生血栓[2]，因此動(dòng)靜脈內(nèi)瘺被稱為血液透析患者的“生命線”[3]。但由于部分人員操作不當(dāng)，穿刺技術(shù)不嫻熟，導(dǎo)致內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)出現(xiàn)滲血的情況，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)相應(yīng)的感染[4]。因此，對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行系統(tǒng)化管理，提升治療效果顯得尤為重要。筆者于2019-07月至2019-12對(duì)我科48例血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行系統(tǒng)化管理，取得了良好的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 48例中男28例，女20例，年齡33～68歲，平均(58.2±3.5)歲，病程3個(gè)月至9年，平均(5.1±0.6)年；文化程度：大學(xué)以上17例 ,高中以上 21例 ,初中以上 9例 ,小學(xué)以下 1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床確診為慢性腎衰竭患者；(2)無(wú)語(yǔ)言交流、精神意識(shí)障礙；(3)均采用血液透析的方式維持基本的機(jī)體健康狀態(tài)；(4)血液透析血管通路均為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；(5)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺側(cè)肢體無(wú)嚴(yán)重血管病變。 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有其他嚴(yán)重家族遺傳病史者；(2)不愿接受本次研究的患者。

1.2 血管通路系統(tǒng)化管理 ①成立血管通路組，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，選取護(hù)理?？萍耙陨蠈W(xué)歷、5年以上血液凈化中心工作經(jīng)驗(yàn)并具有良好溝通能力的5名護(hù)理人員。②患者行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后，責(zé)任護(hù)士立即對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，血管通路組第2、4、8、10、12周進(jìn)行評(píng)估，并做好記錄。③患者內(nèi)瘺成熟后由通路組制定長(zhǎng)期穿刺計(jì)劃，根據(jù)血管特點(diǎn)制定個(gè)性化穿刺方法，并手繪血管通路穿刺圖，包括患者姓名、內(nèi)瘺成熟時(shí)間、規(guī)劃時(shí)間、血管穿刺特點(diǎn)、規(guī)劃方式、注意事項(xiàng)、血管分級(jí)、長(zhǎng)度分級(jí)。④血管通路組每周總結(jié)，討論疑難血管通路問題，共同制定下一步穿刺方案。每季度組織專項(xiàng)查房以持續(xù)改進(jìn)。查房?jī)?nèi)容包括：查看內(nèi)瘺穿刺情況、流量是否充足、有無(wú)感染、滲血等情況，評(píng)估規(guī)劃效果，能夠更好地了解患者內(nèi)瘺，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，延長(zhǎng)患者生命線。⑤如需更改穿刺部位時(shí)，由血管通路組成員進(jìn)行評(píng)估選擇血管，定專人穿刺10次左右，再根據(jù)穿刺血管情況，重新繪制血管規(guī)劃圖向大家講解。⑥對(duì)于穿刺失敗的患者進(jìn)行追蹤，積極尋找失敗原因并總結(jié)，以提高穿刺成功率。

1.3 結(jié)果 實(shí)施血管通路系統(tǒng)化管理后，48例患者拔針后止血時(shí)間由(20.63±12.85)min減少為(15.42±13.91)min。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺1000例次，透析中和透析后穿刺點(diǎn)滲血共5次，穿刺點(diǎn)滲血率為0.5%。48例共發(fā)生假性動(dòng)脈瘺1例，內(nèi)瘺堵塞2例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.2%。

2 討 論

血管通路功能良好是保證血液透析患者透析充分性的必要條件。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相對(duì)于其他血管通路具有使用壽命長(zhǎng)，并發(fā)癥少，住院率及花費(fèi)率低等優(yōu)點(diǎn)[5],但反復(fù)穿刺失敗，護(hù)理不當(dāng)?shù)仍?，極易導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺出現(xiàn)并發(fā)癥或失功，通過(guò)對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行系統(tǒng)化管理，能有效縮短下機(jī)后止血時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，大大提高了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命。

血管通路組在內(nèi)瘺成熟過(guò)程中，定期進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)觸診，聽診，實(shí)時(shí)掌握動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟情況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果告知患者相應(yīng)的鍛煉方法，為首次穿刺打下基礎(chǔ)。實(shí)施本方案后，提高了醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)思考、主動(dòng)解決問題的能力，對(duì)發(fā)生的問題做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早處置，對(duì)血液透析患者身體狀況起著至關(guān)重要的作用[6]。要長(zhǎng)久保持動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的功能、延長(zhǎng)使用壽命，需要加強(qiáng)內(nèi)瘺的使用及管理[7]。通過(guò)手繪內(nèi)瘺穿刺示意圖，加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺的理解，提高了內(nèi)瘺穿刺成功率，降低了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率[8]。如何更好地保護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，持續(xù)降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率，還需要我們進(jìn)一步不斷探索。

綜上所述，血管通路需要患者與醫(yī)護(hù)人員一起努力共同維護(hù)，我科對(duì)血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行系統(tǒng)化管理后，患者下機(jī)后的止血時(shí)間有效縮短，穿刺點(diǎn)滲血率顯著降低，各種并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少，取得了良好的效果，受到患者的一致好評(píng)，值得臨床推廣應(yīng)用。