張 鵬 綜述 焦 健 審校

急性闌尾炎(acute appendicitis, AA)是最常見(jiàn)的急腹癥[1]，急性期發(fā)病急、進(jìn)展快，需接診醫(yī)師緊急處理，盡早確診，以免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥(穿孔、腹膜炎、敗血癥等)。1886年Fitz首次使用AA表述此病，并正確描述本病的發(fā)生、發(fā)展和病理結(jié)果[2]。開(kāi)始的100年里，AA的診斷方法主要依靠病史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查。近30年來(lái)，從診斷評(píng)分系統(tǒng)到醫(yī)學(xué)影像學(xué)聯(lián)合內(nèi)窺鏡檢查，AA的診斷方法已有長(zhǎng)足發(fā)展。筆者從診斷評(píng)分系統(tǒng)、影像學(xué)檢查、內(nèi)窺鏡與影像學(xué)聯(lián)合檢查三個(gè)方面對(duì)AA新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 診斷評(píng)分系統(tǒng)

1.1 Alvarado評(píng)分和改進(jìn)Alvarado評(píng)分 1986年，Alvarado回顧性研究分析可疑AA患者的癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查，建立了總分為10分的Alvarado評(píng)分系統(tǒng)[3]，分值越高提示AA可能性越大，反之提示可能性越小。2010年，美國(guó)急診醫(yī)師協(xié)會(huì)將該評(píng)分系統(tǒng)正式納入AA的臨床應(yīng)用[4]。2011年有學(xué)者將Alvarado評(píng)分系統(tǒng)中的“中性粒細(xì)胞比例”一項(xiàng)去除，保留余下指標(biāo)制成總評(píng)分9分的改進(jìn)版Alvarado評(píng)分系統(tǒng)[5]，較原系統(tǒng)進(jìn)一步提高了診斷AA的敏感性、特異性和準(zhǔn)確率。

1.2 闌尾炎反應(yīng)(appendicitis inflammatory response,AIR)評(píng)分 有研究發(fā)現(xiàn)，C反應(yīng)蛋白伴隨白細(xì)胞總數(shù)同時(shí)升高時(shí)，AA診斷符合率大大提升[6]。Andersson建立了以“右下腹疼痛、反跳痛”等8項(xiàng)指標(biāo)組成的AIR評(píng)分[7],其與Alvarado評(píng)分相似，最大的不同是將C反應(yīng)蛋白納入。實(shí)際運(yùn)用中，有研究者對(duì)比兩評(píng)分發(fā)現(xiàn)，AIR評(píng)分在對(duì)AA的診斷效能上優(yōu)于Alvarado評(píng)分[8]。

1.3 RIPASA評(píng)分 以上評(píng)分系統(tǒng)在西方社會(huì)已普遍使用，并驗(yàn)證了其有效性，但兩種評(píng)分系統(tǒng)在中東和亞洲人群中的敏感性和特異性較差。Chong等[9]在2010年回顧性收集了312例AA患者的臨床資料生成15個(gè)參數(shù)，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法推導(dǎo)出RIPASA評(píng)分系統(tǒng)。15個(gè)參數(shù)和生成的分?jǐn)?shù)為：年齡(<40歲為1分，≥40歲為0.5分)、性別(男性為1分，女性為0.5分)、右側(cè)髂窩(right iliac fossa,RIF)疼痛(0.5分)、疼痛向RIF遷移(0.5分)、惡心嘔吐(1分)、厭食(1分)、癥狀持續(xù)時(shí)間(<48 h為1分，≥48 h為0.5分)、RIF觸痛(1分)、拒絕按壓(2分)、反跳觸痛(1分)、結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽(yáng)性(2分)、發(fā)熱(1分)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高(1分)、尿檢陰性(1分)、外籍身份(1分)。受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC)最佳臨界值為7.5，敏感性為88%，特異性為67%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(positive predictive value,PPV)為93%，陰性預(yù)測(cè)值(negative predictive value,NPV)為53%，闌尾切除陰性率由16.3%明顯下降至6.9%。在亞洲人群中，RIPASA評(píng)分比Alvarado評(píng)分有更好的敏感性和特異性，闌尾切除陰性率也顯著降低。

1.4 不足 除以上評(píng)分系統(tǒng)外，還有重點(diǎn)關(guān)注女性AA患者的Fenyo-Lindberg評(píng)分[10]，此評(píng)分將性別加入評(píng)分系統(tǒng)中，充分考慮了與女性婦產(chǎn)科疾病鑒別的因素。有研究表明，該評(píng)分能夠提高育齡女性AA準(zhǔn)確率，但特異性低[11]。此外還有以減少不必要闌尾切除手術(shù)為目的Christian評(píng)分[12]、Eskeliene及Lintula等評(píng)分系統(tǒng)[13]也在AA的診斷中具有一定使用價(jià)值。但所有評(píng)分在首創(chuàng)機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)驗(yàn)證中都存在偏倚[14]，因此，評(píng)分系統(tǒng)想獲得廣泛認(rèn)同，需通過(guò)大規(guī)模、多中心聯(lián)合研究才能打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

2 影像學(xué)診斷方法

2.1 超聲檢查 超聲診斷AA的進(jìn)展與設(shè)備、技術(shù)升級(jí)高度正相關(guān)。低頻到高頻控頭的更新提高了超聲診斷AA的符合率。有研究表明，低、高頻探頭聯(lián)合應(yīng)用能進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確率[15]。此外，檢查中操作手法的方式和熟練程度是影響診斷準(zhǔn)確率的重要因素，逐級(jí)加壓法是目前最為流行的超聲檢查手法。文獻(xiàn)[16]表明，逐級(jí)加壓法能提高病變闌尾顯示率，而腰大肌和髂血管顯示程度是判斷是否加壓適當(dāng)?shù)臉?biāo)志，如果腰大肌及髂血管顯示不清楚，表明壓力不足，不足以作出準(zhǔn)確診斷。此外，操作者的經(jīng)驗(yàn)也是重要因素。超聲檢查中正常闌尾不易顯示，發(fā)炎時(shí)闌尾腫脹、不易變形且加壓疼痛的特征是超聲確定其位置的關(guān)鍵，變換體位而闌尾形態(tài)不改變則可確診其位置[17]。文獻(xiàn)[18]指出超聲診斷AA的標(biāo)準(zhǔn)為：(1)闌尾直徑大于6 mm；(2)與鄰近腸壁對(duì)比，闌尾壁增厚或血流增加；(3)加壓引起闌尾區(qū)域疼痛。另外文獻(xiàn)[19]研究發(fā)現(xiàn)，周邊高回聲結(jié)構(gòu)是一個(gè)重要征象，其與周圍組織黏連、闌尾穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥關(guān)聯(lián)度高，應(yīng)引起重視。當(dāng)闌尾周邊高回聲結(jié)構(gòu)陽(yáng)性時(shí)，闌尾盲端的顯示非常重要，結(jié)合患者臨床癥狀嚴(yán)重且盲端未顯示時(shí)不排除闌尾盲端穿孔可能[20]。最后，女性患者檢查時(shí)應(yīng)適度充盈膀胱，以便了解婦科疾病情況，結(jié)合陰道超聲檢查可提高AA的診斷率。

2.2 CT檢查 近20年由普通CT到高分辨率CT，CT檢查有了質(zhì)的飛躍。有研究表明，CT是急腹癥檢查首選方式，急診科評(píng)估患者腹痛時(shí)多采用CT[21]，特別是應(yīng)用多方位重建技術(shù)，能更有效、準(zhǔn)確地定位闌尾，便于觀察闌尾及周圍變化，有效提高診斷準(zhǔn)確率[22]。早期，AA的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)主要是闌尾出現(xiàn)炎性影像學(xué)特點(diǎn)和(或)闌尾口糞石伴周圍炎性改變[23]，如只有盲腸周圍炎性反應(yīng)，未見(jiàn)到異常闌尾和高密度糞石，則診斷為疑似AA。目前，CT診斷AA有5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)[18]：(1)擴(kuò)張的闌尾橫徑大于6 mm；(2)闌尾周圍脂肪密度增高；(3)闌尾壁增厚；(4)盲腸末端壁增厚；(5)闌尾周圍存在腔外液體或氣泡。此外，闌尾腔內(nèi)氣體征象也有特異性，當(dāng)闌尾腔內(nèi)氣體為不連續(xù)分布時(shí)，AA的概率明顯增大[24]。有研究認(rèn)為，CT增強(qiáng)檢查有助于提高AA診斷的準(zhǔn)確率[25]，理由是增強(qiáng)后闌尾壁顯示更清晰，鄰近腸壁強(qiáng)化更有利診斷，周圍膿腫及黏連更顯著，但這方面研究較少，認(rèn)同度不高。CT的不確定放射性風(fēng)險(xiǎn)是被熱衷討論的話題，有研究表明，低劑量CT診斷AA與標(biāo)準(zhǔn)劑量CT無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[26]。

2.3 MRI檢查 張琰君等[27]對(duì)134例受檢者闌尾進(jìn)行MRI掃描，認(rèn)為MRI可作為檢查AA的一種方法補(bǔ)充。而朱斌等[28]的研究表明，單純性AA主要表現(xiàn)為闌尾壁T2信號(hào)增高和無(wú)局部積液；化膿性AA主要表現(xiàn)為闌尾腔擴(kuò)張、闌尾腔T2信號(hào)增高、闌尾壁增厚、闌尾壁T2信號(hào)增高或有闌尾周圍局部積液；壞疽性AA表現(xiàn)與化膿性闌尾炎相似；闌尾膿腫則表現(xiàn)為闌尾消失和回盲部包裹性高信號(hào)。MRI由于對(duì)組織黏膜顯示好，在闌尾壁的顯示上有優(yōu)勢(shì)，在闌尾內(nèi)氣體、周圍滲出及水腫改變上與CT影像無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但顯示糞石能力較差[29]，文獻(xiàn)[30]發(fā)現(xiàn)，MRI平掃診斷AA的敏感度比較低，在增強(qiáng)檢查下與CT無(wú)明顯差異。

2.4 PET/CT檢查 國(guó)外有研究者在對(duì)淋巴瘤患者化療后PET/CT例行檢查中偶然發(fā)現(xiàn)該名患者的闌尾有明顯的18氟代脫氧葡萄糖(18-FDG)的高攝取現(xiàn)象[31]，6 d后該患者出現(xiàn)了典型的AA癥狀，他們認(rèn)為AA患者對(duì)18-FDG的高攝取現(xiàn)象先于臨床癥狀的出現(xiàn)，原因是闌尾產(chǎn)生炎性細(xì)胞早期而無(wú)任何臨床癥狀時(shí)，其對(duì)18-FDG的攝取就有了明顯增加，網(wǎng)上沒(méi)有查到大樣本的研究數(shù)據(jù)，但可作為臨床對(duì)闌尾炎診斷的新方法被醫(yī)務(wù)工作者了解。而在其他研究中對(duì)18-FDG的闌尾高攝取現(xiàn)象進(jìn)行了補(bǔ)充說(shuō)明，認(rèn)為兒童的淋巴組織比成人活躍[32]，而闌尾內(nèi)富含聚集的淋巴組織，當(dāng)兒童闌尾的18-FDG攝取有輕微的變化時(shí)，不應(yīng)被過(guò)度解讀為病理。

3 影像學(xué)聯(lián)合內(nèi)窺鏡檢查

診斷慢性闌尾炎時(shí)，臨床有使用纖維結(jié)腸鏡做為輔助檢查手段。它不僅可了解闌尾開(kāi)口情況，還可取活檢并行簡(jiǎn)單治療[33]?；诖思澳嫘心懝茉煊暗膯l(fā)，有學(xué)者研究提出采用內(nèi)鏡逆行性闌尾造影術(shù)(endoscopic retrograde appendicography,ERA)診斷和治療急性非復(fù)雜性闌尾炎[34]，而多中心的研究證明，ERA是可行、有效的診斷、治療方式，已經(jīng)成為一種新型診斷和治療闌尾炎的方法被應(yīng)用于臨床[35]。

綜上所述，AA診斷評(píng)分仍然會(huì)是初診醫(yī)師需要掌握的重要手段。而CT檢查已經(jīng)成為輔助診斷AA的首選，特別是在低劑量掃描的研究中有突破性進(jìn)展。但在孕婦和兒童闌尾炎患者中，超聲檢查還會(huì)是第一選擇，MRI檢查是有效補(bǔ)充。PET/CT僅會(huì)被機(jī)會(huì)性使用或作為研究性手段。影像學(xué)與內(nèi)窺鏡聯(lián)合會(huì)成為今后的一個(gè)重點(diǎn)被臨床關(guān)注的診斷、治療AA的新方法。