張敏，周宇

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院三臺(tái)縣人民醫(yī)院，四川 綿陽(yáng))

0 引言

慢性便秘主要表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬和(或)排便困難。患者每周排便少于3次，排便費(fèi)力、排出困難或有排便不盡感，病程至少6個(gè)月，根據(jù)羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)可分為四個(gè)亞型：(1)功能性便秘；(2)腸易激綜合征伴便秘；(3)阿片引起的便秘；(4)功能性排便障礙，包括排便推進(jìn)不足和排便失調(diào)。

1 非藥物治療

1.1 一般非藥物治療

若患者便秘癥狀及程度較輕，首先推薦采用非藥物治療，如適當(dāng)增加膳食纖維及水分?jǐn)z入，有研究表明，增加膳食纖維攝入，可一定程度改善糞便性狀、促進(jìn)腸道動(dòng)力、促進(jìn)腸道分泌、保護(hù)腸黏膜屏障、調(diào)節(jié)腸道菌群等，通過(guò)上述方面增加結(jié)腸動(dòng)力，從而縮短結(jié)腸傳輸時(shí)間，改善患者便秘癥狀[1-2]。但也有文獻(xiàn)表明，膳食纖維對(duì)便秘改善無(wú)明顯作用[3]。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)增加胃腸道蠕動(dòng)；養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣；保持心情愉悅，有大量研究表明精神心理狀態(tài)對(duì)便秘的發(fā)生有一定作用，這可能與腦腸菌群軸作用相關(guān)。目前已有研究表明，慢性功能性便秘與腸道菌群、腸道自主神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的交互作用有關(guān)，即“腦-腸-菌群軸”，認(rèn)為“腦-腸-菌群軸”可能間接影響人的情緒、代謝和行為，精神心理因素引起腦功能障礙表現(xiàn)進(jìn)而引起腸道動(dòng)力、分泌和免疫 功能紊亂，也會(huì)因腸道菌群失衡而影響神經(jīng)遞質(zhì)的釋放導(dǎo)致腸道功能改變引起便秘[4-5]。

1.2 調(diào)節(jié)腸道菌群

有研究表明不同年齡層次的便秘患者腸道菌群種類均不同于健康人群，便秘患者腸道菌群豐度下降，雙歧桿菌屬、變形桿菌、普氏菌屬、乳球菌屬等減少，而擬桿菌、丁酸單胞菌、蘇特菌、梭狀桿菌等增加[6-7]。有研究表明，通過(guò)調(diào)整腸道菌群，對(duì)便秘癥狀改善具有作用[8]。目前臨床上主要使用雙歧桿菌、乳酸桿菌或其復(fù)合制劑。近年來(lái)，糞菌移植對(duì)于便秘的治療也是一大熱點(diǎn)。

1.2.1 益生元或益生菌

益生菌是指在宿主體內(nèi)大量攝入后對(duì)其有益的活微生物，常見為乳酸菌、雙歧桿菌和酵母；益生元是指不能被消化吸收、能夠選擇性地促進(jìn)體內(nèi)有益菌的代謝和增殖的有機(jī)物質(zhì)。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明，不管服用哪種益生菌制品(包括乳酸桿菌或雙歧桿菌等)，均對(duì)便秘有一定改善，且益生菌比安慰劑更早地幫助調(diào)節(jié)腸道功能，并向有利菌群轉(zhuǎn)移[8]。益生菌可能通過(guò)是自身代謝產(chǎn)生的物質(zhì)或促進(jìn)腸道分泌某些物質(zhì)，同時(shí)在腸道內(nèi)定植并大量繁殖，抑制腸道致調(diào)腸內(nèi)菌群失調(diào)，從而促進(jìn)腸道蠕動(dòng)、改善腸道環(huán)境，加快糞便排出體外[9-10]。

1.2.2 糞菌移植

是指將健康人糞便中的功能菌群，移植到患者胃腸道內(nèi)，重建新的腸道菌群，實(shí)現(xiàn)腸道及腸道外疾病的治療。有研究表明通過(guò)糞菌移植聯(lián)合乳果糖，對(duì)頑固性功能性便秘有效[11]。田洪亮等人的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者分為單獨(dú)常規(guī)治療(對(duì)照組)和附加FMT(干預(yù))，觀察兩組每周≥3次完全自發(fā)排便的比例，結(jié)果表明FMT治療STC的療效明顯高于常規(guī)治療，且治愈率提高30%[12]。黃宏力等人通過(guò)對(duì)一例診斷明確的帕金森合并便秘患者，在使用瀉藥治療便秘失敗后，通過(guò)內(nèi)鏡通道將經(jīng)內(nèi)鏡腸管(內(nèi)含一位健康人的糞便微生物菌群懸浮液)插入回盲部連接處并固定在腸壁上，經(jīng)治療一周患者便秘癥狀有明顯好轉(zhuǎn)，且發(fā)現(xiàn)糞菌移植后患者腸道微生物群與供體相似[13]。大多研究均表明采用糞菌移植后患者便秘癥狀有所緩解，糞菌移植可能是通過(guò)改善腸道微環(huán)境，促進(jìn)腸道菌群和(或)腸道細(xì)胞分泌某些物質(zhì)，促進(jìn)腸道的蠕動(dòng)及腸道分泌，從而改善便秘[14-16]。

1.3 生物反饋治療

通過(guò)特制裝置，記錄正常生理活動(dòng)時(shí)肛門括約肌的活動(dòng)、肛管內(nèi)壓等情況，定期定時(shí)予以生理心理暗示、強(qiáng)化，反復(fù)的神經(jīng)肌肉訓(xùn)練及視覺語(yǔ)言反饋使排便功能障礙者改善肛門直腸協(xié)調(diào)能力、力量及感覺。有大量研究均表明生物反饋療法對(duì)便秘具有作用[17-19]。

1.4 電刺激

Kee Wook Jung等人的一項(xiàng)研究，通過(guò)在肛門處塞入一個(gè)塞子，發(fā)放一定范圍的脈沖、頻率、電壓及患者電痛刺激閾值電壓，可明顯改善對(duì)生物反饋治療療效不佳甚至無(wú)效患者便秘情況，尤其對(duì)低直腸敏感性慢性功能性便秘患者療效更佳[20]。經(jīng)皮脛后神經(jīng)刺激為經(jīng)皮電刺激亞型，是通過(guò)固定在覆層皮膚上的電極經(jīng)皮膚電刺激踝關(guān)節(jié)水平的脛后神經(jīng)，從而調(diào)節(jié)腸蠕動(dòng)，輔助便秘的治療，刺激脛神經(jīng)可以通過(guò)刺激骶神經(jīng)來(lái)調(diào)節(jié)尿和排便功能[21]。有研究表明經(jīng)腹電刺激可有效減少成年女性便秘[22]，對(duì)于是否可應(yīng)用于所有年齡階層尚不明確。

2 藥物治療

便秘若通過(guò)一般治療仍無(wú)法改善或無(wú)明顯改善，可適當(dāng)加用藥物，改善便秘癥狀。治療便秘藥物種類繁多，但究竟選擇單一藥物治療，還是聯(lián)合治療，需根據(jù)患者的病史、現(xiàn)用藥情況、肝腎功能及水電解質(zhì)平衡等情況決定，個(gè)體化的治療顯得尤為重要。

2.1 不同類型瀉藥

瀉藥是臨床上使用最方便及最常見用于治療便秘的藥物，但若長(zhǎng)期服用瀉藥，可能會(huì)形成瀉藥依賴，一旦停用，癥狀會(huì)再次出現(xiàn)甚至加重。同時(shí)瀉藥的治療需要個(gè)體化制定，目前有研究表明部分瀉藥具有致癌作用[23]。且近來(lái)有研究表明，服用瀉藥的便秘患者冠心病和缺血性中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)較未服用者高[24]。瀉藥根據(jù)其作用機(jī)制可分為多種，如滲透性、刺激性、容量性、潤(rùn)滑性等。

2.1.1 滲透性瀉藥

可通過(guò)改變腸腔內(nèi)滲透壓，從而使得食物在腸腔中移動(dòng)時(shí)，可帶走更多的水分和電解質(zhì)，軟化大便，縮短結(jié)腸運(yùn)輸時(shí)間，提高結(jié)腸運(yùn)動(dòng)能力，以此減少食物殘?jiān)谀c道中存留的時(shí)間，如聚乙二醇類制劑、乳果糖等。Miguel Mínguez等人一項(xiàng)研究表明，與安慰劑對(duì)比，聚乙二醇對(duì)功能性便秘更有效[25]。

2.1.2 刺激性瀉藥

如大黃、番瀉葉和蘆薈等，因含有蒽醌甙類，可影響腸道活動(dòng)和腸粘膜中水份和電解質(zhì)的吸收，而導(dǎo)瀉。

2.1.3 促胃腸動(dòng)力藥

通過(guò)與腸道內(nèi)某種受體結(jié)合，而刺激胃腸蠕動(dòng)反射和腸道分泌，加速腸道運(yùn)動(dòng)與分泌，從而加速食物的消化吸收及排泄，最常見為5-HT4激動(dòng)劑，如馬來(lái)酸替加色羅、普卡洛普利等[26-28]。有研究表明，普盧卡必利作用于5-羥色胺受體4，其受體選擇性更強(qiáng)，能夠增加大腸同步收縮的數(shù)量，對(duì)嚴(yán)重的、難治便秘患者具有良好的療效[27-29]。再者氯通道活化劑，如魯比前列酮，激活氯離子通道，使氯離子和水分泌入腸，導(dǎo)致腸道水和氯含量的增加，從而增加腸道和結(jié)腸的運(yùn)動(dòng)性和糞便通道[30]。

2.1.4 容量性瀉藥

因其在腸道內(nèi)難以吸收，大量口服形成高滲壓而阻止腸內(nèi)水分的吸收，擴(kuò)張腸道，刺激腸壁，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，保留糞便水分，便于其排出，常見有硫酸鎂、硫酸鈉等。

2.1.5 潤(rùn)滑性瀉藥

通過(guò)局部滑潤(rùn)并軟化糞便而發(fā)揮作用，如栓劑及灌腸，可促進(jìn)排便和防止糞便嵌塞，常用有甘油栓和開塞露，但對(duì)嚴(yán)重出口梗阻的患者，無(wú)法促進(jìn)排便，只會(huì)產(chǎn)生更多的待排糞便。反而會(huì)加重患者癥狀，甚至出現(xiàn)腸梗阻等急腹癥。

目前也有研究一些可用于治療便秘的新藥，鳥苷酸環(huán)化酶C激動(dòng)劑，如利那洛肽，增加環(huán)鳥苷單磷酸水平，導(dǎo)致氯化物和碳酸氫鹽分泌到腸腔，從而增加液體分泌，促進(jìn)腸道運(yùn)輸[31]?；啬c膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑，如elobixibat，一種局部作用的回腸膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(IBAT)抑制劑，可增加BA對(duì)結(jié)腸的轉(zhuǎn)運(yùn)，通過(guò)對(duì)細(xì)胞內(nèi)介質(zhì)、通道蛋白等的激活，增強(qiáng)內(nèi)臟敏感性，導(dǎo)致結(jié)腸收縮力增強(qiáng)，結(jié)腸粘膜通透性增強(qiáng)，水分和電解質(zhì)分泌增多，水分再吸收減少，刺激腸道的分泌及運(yùn)動(dòng)[32,33]。

2.2 特殊情況所致便秘藥物治療

癌痛患者因長(zhǎng)期口服阿片類藥物亦可導(dǎo)致便秘，腸道吸收，導(dǎo)致糞便干結(jié)。目前除瀉藥等常規(guī)治療，對(duì)于阿片類便秘常用納洛酮、甲基納曲酮和納洛昔格[34-36]。阿片類藥物主要通過(guò)腸道阿片類受體導(dǎo)致便秘發(fā)生，位于腸道內(nèi)的阿片類受體可抑制腸道神經(jīng)興奮性，減少腸道蠕動(dòng)收縮，導(dǎo)致胃排空延遲和腸道運(yùn)輸減慢；同時(shí)可直接激活腸神經(jīng)系統(tǒng)的-阿片受體(MOP)，抑制血管活性腸肽(VIP)的分泌，進(jìn)而降低胰膽分泌。目前一種叫Naldemedine的新藥可能是治療阿片類藥物所致便秘的新方法，是一種耐受性良好的藥物，能減輕便秘，不影響止痛或引起阿片類藥物停藥的癥狀[37]。

3 中醫(yī)治療

中醫(yī)治療講究辨證治療，多從補(bǔ)肺益腎、補(bǔ)氣潤(rùn)腸、健脾通便等方面入手，調(diào)理臟腑功能[38]，從而改善便秘。目前不管是人或動(dòng)物試驗(yàn)，均表明中藥對(duì)便秘治療有效[39,40]。

3.1 中藥內(nèi)服

中醫(yī)認(rèn)為便秘的發(fā)生與五臟(肝腎肺脾胃)有關(guān)，故中藥的選擇需根據(jù)患者綜合情況辯證，使用合適的中藥改善便秘。如養(yǎng)陰通竅膠囊可用于治療便秘，一項(xiàng)研究結(jié)果提示養(yǎng)陰通竅膠囊通過(guò)調(diào)節(jié)腸內(nèi)激素和神經(jīng)遞質(zhì)含量以及結(jié)腸內(nèi)相關(guān)蛋白的表達(dá)，對(duì)二苯氧基所致小鼠便秘有緩解作用[40]。一項(xiàng)研究表明補(bǔ)中益氣湯(MBYT)與單獨(dú)的滲透瀉藥、促動(dòng)力劑和單獨(dú)的生物反饋相比，更能顯著改善功能性便秘的癥狀[41]。一項(xiàng)隨機(jī)研究表明中藥膠囊(內(nèi)含丁香、八角茴香、紫羅蘭花、訶子和鮮綠葡萄干等)對(duì)絕經(jīng)便秘患者癥狀有明顯改善，且優(yōu)于安慰劑[42]。在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照的臨床研究中，中藥麻子仁丸對(duì)功能性便秘有效，與安慰劑相比，其具有更持久的效果，可能通過(guò)下調(diào)烯酰胺改善的腸道運(yùn)動(dòng)[43]。

3.2 中藥外用

中醫(yī)認(rèn)為可通過(guò)辯證選擇相應(yīng)藥物磨成粉末，調(diào)成糊狀敷于患處或相應(yīng)的穴位，經(jīng)皮膚吸收，隨氣血?dú)w經(jīng)入臟，可治療便秘。有研究表明，中藥膏藥聯(lián)合生物反饋治療慢性傳輸型功能性便秘較單純使用生物反饋療法療效好，患者排便次數(shù)、排便不適感均較單純生物反饋組改善明顯[44]。

3.3 中醫(yī)針灸推拿

可改善患者便秘癥狀，常見穴位有背俞穴、募穴、下合穴、經(jīng)驗(yàn)效穴、胃俞、大腸俞、三陰交、足三里、關(guān)元，通過(guò)辯證選擇相應(yīng)一個(gè)或多個(gè)穴位[45]。中醫(yī)治療便秘多采用多種方法聯(lián)合治療。中醫(yī)治療一般較溫和，接受度較高。

4 外科治療

只有在治療后有嚴(yán)重難治性便秘的患者才應(yīng)考慮手術(shù)。外科治療為有創(chuàng)方式，并發(fā)癥多，如腹瀉、肛門失禁及粘連性腸梗阻、感染等，且需要根據(jù)不同類型便秘，合理選擇手術(shù)方式。外科手術(shù)通常為經(jīng)一般治療、藥物治療或其他治療(如生物反饋治療，結(jié)合中醫(yī)治療等)無(wú)甚療效時(shí)，方考慮選擇。

4.1 對(duì)于慢傳輸型便秘患者，手術(shù)首先選擇包括結(jié)腸次/全切除術(shù)和/或回腸直腸吻合術(shù)，通過(guò)切除傳輸傳輸延遲的結(jié)腸，減少食物殘?jiān)诮Y(jié)腸中存留時(shí)間，從而減少腸道對(duì)食物殘?jiān)乃治?，加快其排泄。一?xiàng)研究表明對(duì)診斷明確的慢傳輸型便秘(STC)，采用結(jié)腸次全切除聯(lián)合抗蠕動(dòng)結(jié)腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)(STC- anti - csa)，即在離回盲瓣10cm處切除升結(jié)腸，同時(shí)仔細(xì)保存回盲血管所在的回結(jié)腸腸系膜和盲腸，用圓形吻合器將盲腸殘端(在闌尾口處)靠近乙狀結(jié)腸殘端進(jìn)行端到端吻合術(shù)，可能短期及長(zhǎng)期療效更好[46]。LuisDelaTorre 等人通過(guò)對(duì)13患者進(jìn)行經(jīng)肛門直腸乙狀結(jié)腸近端切除術(shù)合并大直腸乙狀結(jié)腸的慢性特發(fā)性便秘結(jié)腸切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)其對(duì)特發(fā)型便秘治療有效[47]。

4.2 對(duì)于出口梗阻型便秘，通常因恥骨直腸肌矛盾收縮、會(huì)陰部下降過(guò)深、直腸腸套疊、 直腸前突和直腸脫垂所致，故根據(jù)具體情況選擇手術(shù)方式，如直腸黏膜縱行折疊術(shù)加硬化劑注射、吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合 術(shù) (PPH)、 直腸黏膜切除肌層折疊術(shù)、經(jīng)肛門吻合器直腸部分切除術(shù)，通過(guò)手術(shù)處理異常結(jié)構(gòu)，從而改善便秘。

4.3 骶神經(jīng)刺激

是一種微創(chuàng)手術(shù)，通過(guò)將能連續(xù)發(fā)出一定頻率的脈沖裝置植入人體內(nèi)，作用于骶神經(jīng)，調(diào)節(jié)肛門括約肌等盆底肌神經(jīng)沖動(dòng)，從而調(diào)整改善其功能，促進(jìn)糞便的排出[48]。Aart A van der Wilt等人通過(guò)對(duì)30名符合便秘羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn)的女性患者體內(nèi)植入永久性刺激器，觀察其腹痛其排便次數(shù)等，發(fā)現(xiàn)便秘患者可從骶神經(jīng)刺激獲益[49]。

5 總結(jié)

慢性便秘因多種因素共同作用發(fā)生，嚴(yán)重影響人們生活治療，增加家庭及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，隨著對(duì)便秘的進(jìn)一步研究，發(fā)現(xiàn)影響便秘發(fā)生的因素也在增加，阿片類藥物會(huì)導(dǎo)致便秘的發(fā)生是當(dāng)前一大熱點(diǎn)。我們只有繼續(xù)研究可能影響便秘的發(fā)生因素著手，才能從根本上治療便秘。目前對(duì)于便秘的治療，多采用序慣療法，從改變飲食習(xí)慣、增加運(yùn)動(dòng)、心理治療、藥物治療、生物反饋及手術(shù)治療，但有時(shí)經(jīng)過(guò)一系列規(guī)范化治療，療效仍欠佳，且大多方法存在副作用或不良反應(yīng)，所以對(duì)于如何徹底治療便秘，需要我們進(jìn)一步研究，相信在不久的將來(lái)，我們將攻克這一難題。