彭艷斌，蔡虎志,陳青揚,鄧 旭,別明珂,李蘭心,陳新宇△

1.湖南中醫(yī)藥大學(長沙 410208)；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院(長沙 410007)

胸痹心痛病癥為臨床常見疾病，并且該病患者有逐年增長趨勢，值得警惕。著名醫(yī)家張仲景將胸痹心痛歸因于“陽微陰弦”，本文將此病機結(jié)合“陽化氣，陰成形”理論，認為枳實薤白桂枝湯可溫通陽氣，從而達到宣痹之效，故依據(jù)其理論探討此方的臨床應用，以期為推動胸痹心痛的中醫(yī)藥診療提供理論指導意義。

1 “陽化氣陰成形”理論與胸痹心痛的形成

陰陽二者對立統(tǒng)一，但二者間，陽氣往往被認為有更高層面的含義，“陽氣者，若天與日……”就凸顯了其重要性?！瓣柣瘹狻睘殛枤庹艋\化，通陽消散，使有形轉(zhuǎn)化無形的功能活動；“陰成形”，即陽化氣功能失常之時，將無形之邪氣積為有形。人體的無形正氣，性質(zhì)屬陽，可動而散，“無陽則陰無以化”，胸痹心痛的形成在于陽乏，氣體運行紊亂，人體內(nèi)的各種有形物質(zhì)無法被轉(zhuǎn)化吸收，隨著轉(zhuǎn)變?yōu)橛行沃幮埃潭ㄔ诰植?，凝結(jié)而不得化，如痰飲、流毒、瘀血等等各種有形的物質(zhì)則殘留在內(nèi)臟，影響人體的氣機，故見疼痛。

1.1 胸痹心痛發(fā)病基礎為陰陽失調(diào) 陰陽二者矛盾且統(tǒng)一，常被普遍用于詮釋人體生存、疾病的產(chǎn)生及發(fā)展變化，且指導著疾病的診斷和預防，共同來維持事物的恒定與轉(zhuǎn)歸。中醫(yī)認為胸痹心痛是陽氣虧損，氣化不行導致瘀血、痰滯等陰邪停聚而產(chǎn)生的病癥，病因有正氣虧損、七情致病，六淫邪氣侵擾等，但其核心關鍵為人體內(nèi)的陰陽之氣失恒，臟腑氣機紊亂，血運不通，導致痰瘀毒滯留而形成疾病，這種現(xiàn)象也很好的詮釋了“陽化氣,陰成形”。胸痹心痛的出現(xiàn)也正是陰陽失調(diào)，故當使陰陽恒定，使之達到“陰平陽秘”的協(xié)調(diào)穩(wěn)定環(huán)境。

1.2 胸痹心痛的發(fā)病本質(zhì)是陽氣虛,具體體現(xiàn)是陰成形 胸痹心痛患者可見反復心前處憋喘、滿悶疼痛，有些患者還可有氣促、心慌、汗出等癥狀，危急時甚有面白、肢冷汗出等陽虛征象，此為陽氣受損過度，患者受勞累、情志刺激、感受邪氣等影響，最終陽氣被消耗，不夠正常機能維持所需。陽虛則內(nèi)寒，寒邪主收引，脈絡不通，痰飲、瘀血等邪毒殘存留滯在人體內(nèi)，胸痹心痛隨即發(fā)生。張仲景提出了“陽微陰弦”理論，并將之歸為其病機詮釋，“陽微”即所謂上焦之陽氣匱乏缺少；“陰弦”則是下焦之陰寒氣勝。胸痹心痛由于陽氣匱乏，陰寒相乘，痰濁上泛，彌漫胸膈，阻滯氣機，上下失調(diào)，故前后攻沖，胸背劇痛。臨床上冠狀動脈粥樣硬化等疾病的發(fā)生在于心血管內(nèi)皮細胞受到損害，平滑肌細胞發(fā)生增生現(xiàn)象，繼而血清素等被釋放，此為“陽虛不化氣”的進程，隨后產(chǎn)生游離膽固醇與亞油酸相反應，導致冠狀動脈纖維化、鈣化改變，這屬于“陰成形太過”的過程。顯而易見，胸痹心痛的根源為陽氣匱乏不能化氣，陰寒內(nèi)盛成形積聚。

2 “陽化氣陰成形”對枳實薤白桂枝湯的臨床指導應用

枳實薤白桂枝湯在臨床上多有胸陽不振，痰邪膠結(jié)，因而邪氣與痰濁搏結(jié)于胸中之胸痹。此因有形之痰水內(nèi)聚而產(chǎn)生疼痛，歸于實證；而無形之濁陰內(nèi)結(jié)而發(fā)展為痞滿，歸于陽虛。胸中陽氣阻遏，無法生化，導致陰邪等病理產(chǎn)物積蓄，氣機運行不暢通，二者相互膠結(jié)而停滯在胸中故滿。而陽氣的匱乏亦無力推動津液等布散，導致津液停聚煉液為痰，最終痰邪阻亂氣機升降運動從而引起疼痛；用枳實薤白桂枝湯治療此疾病常有胸滿悶痞的癥狀，有形痰水痛而不滿，無形之痞滿而不痛，如若陰邪濁痰膠結(jié)，則既有痞滿，又有疼痛。枳實薤白桂枝湯于臨床治療胸痹具有以下配伍特點。

2.1 陽化有通 枳實薤白桂枝湯主治胸痹的虛，為胸中陽氣虛微匱乏，導致陰邪結(jié)聚痹阻，宣痹通陽當為其治療根本，達到胸中陽氣氣機宣暢，清陽盛、濁陰退、痹窒開，而病除。枳實薤白桂枝湯中全方用藥精當，薤白味辛宣散，散則能消在上之寒邪凝滯；枳實辛行苦降，能使在下之停滯寒邪驅(qū)下；桂枝氣溫發(fā)散，能除在中之寒邪凝滯；同時瓜蔞體滑則通，寒凝日久能被通解，且寬胸散結(jié)。全方可見宣痹與通陽，以達通化邪氣之效。

2.2 陽化有制 陰陽二者不能偏頗，如果升陽太過，則化而無制，最終形成陽亢體質(zhì)，愈發(fā)損傷人體陰液。所以，在此方中，并未采用姜附等大辛大熱之品而補陽，采用性溫之桂枝、薤白等藥物通陽行氣止痛；方中瓜蔞苦寒,行氣寬胸，且合薤白可逐寒濁之邪,有制陽太過用意。

2.3 陽化有歸 陽化以后當有所歸，才可轉(zhuǎn)化為正氣抗邪，否則陽氣無以為歸為浮陽。陽化有歸才能達到通達內(nèi)外的目的，以恢復運化功能，保障人體的生命活動，陽氣內(nèi)歸則可使陽氣有根，以蓄生長濡養(yǎng)之根基，此方中選用桂枝治療胸痹心痛則頗具深意。桂枝善于散寒解表，振奮人體氣血，具有斂藏浮陽，引火歸元的功用，主上行而通陽化氣，溫通經(jīng)脈。并且桂枝可根據(jù)其配伍的變化，引領陽氣各歸其應當歸入之處，攝陽歸陰，以散陰霾而恢復陽化氣的機理，如此這般以達到生化之機生生不息。

3 枳實薤白桂枝湯應用于胸痹心痛疾病

3.1 胸痹心痛的治療核心在于升發(fā)陽氣 患胸痹心痛之人在臨床中癥狀復雜多樣，但?？梢娦剽卟块]塞疼痛，心電圖示心肌供血不足，正所謂“不通則痛”，“不榮則痛”，它與現(xiàn)代醫(yī)學冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(心絞痛、心肌梗死)關系最為密切，亦包含心包炎、二尖瓣脫垂綜合征、病毒性心肌炎等。更有甚者，發(fā)展為重度胸痛徹背，背痛徹心，手足青至節(jié)，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死，則為真心痛，此為西醫(yī)急性心肌梗死的表現(xiàn)。中醫(yī)將發(fā)病機制歸因為氣虛血瘀、邪毒內(nèi)蘊、津凝痰結(jié)、虛風內(nèi)動等等[1]，但其最明顯特征是陽氣匱乏，陽化氣陰成形，陽虛不能對抗邪氣，體內(nèi)瘀血余毒殘存而致。冰凍三尺非一日之寒，胸痹心痛變化發(fā)展皆為陽氣不足，陰邪的積累日久，雖然病因復雜，但大致體現(xiàn)在整體虛寒與局部實證錯雜。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》說：“積之始生，得寒乃生。”濁陰逆犯清陽，在于肝腎之陰盛，心肺之陽虛。祖國醫(yī)學認為，陽宜降也，陽中之濁氣宜降而清氣不宜降；陰宜升也，陰中之清氣宜升而濁氣不宜升。濁氣升而清氣降，則陽陷于下而陰填于上，清虛沖和之位，變而為痞滿結(jié)硬之所，陰賊橫逆，宮城填塞，君主失守，陽神奔敗，此正為胸痹心痛所由。失升降之職，易陰陽之部，若非陽氣衰微，則當不發(fā)病。心痛諸候，皆由邪氣客于手心主之脈。蓋手少陰心之經(jīng)，五臟六腑君主之官也，精神所舍，諸陽所合，其臟堅固，邪氣未易以傷。是以諸邪在心，多在包絡者，心主之脈也。陽虛體質(zhì)易生化成慢性疾病，心陽不足，脈管營運受阻，故“陰成形”而發(fā)病。有研究表明老年人易患冠心病、心力衰竭[2]，這在中醫(yī)看來此為老年人因陽氣缺乏而產(chǎn)生。故胸痹心痛的診治重點在于改善陽虛體質(zhì)，當扶陽氣以化陰寒，先顧護正氣，待正氣強大足以抗邪，方可攻邪，以達痊愈。最早提出扶陽理論的是《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“凡陰陽之要，陽密乃固”，這揭示起主要作用的陽氣需致密堅固，才能保持機體的陰陽之氣恒定。張仲景的《傷寒雜病論》，是推崇“扶陽”理念的先領，其在書中闡明了陽氣可以化陰寒，散凝結(jié)的觀點，因此診治的中心思想在于顧護陽氣。機體要想處于陰陽動態(tài)平衡的相對穩(wěn)態(tài)，就必須要益氣扶正，因此，守護我們的陽氣也就尤為重要。臨床上很多醫(yī)家應用扶陽藥物治療胸痹患者，可取得顯著療效。曾有學者調(diào)查清代名醫(yī)王旭高《王旭高醫(yī)案》中胸痹心痛病案，觀察到其常用通陽散結(jié)法，注重溫通，仿效仲景，多選辛滑溫通之品，往往療效頗豐[3]，也有研究表明溫陽調(diào)體膏等藥物治療PCI術后心絞痛患者效果明顯[4]。

3.2 枳實薤白桂枝湯解析 胸痹心痛疾病診治的根本體現(xiàn)在“溫通陽氣，驅(qū)逐陰邪”，促使身體素質(zhì)全面恢復。仲景之方，法度嚴密，藥性多溫，劑量常重，用藥精當。枳實薤白桂枝湯有通陽散結(jié)，行氣化痰之功效，為理氣劑。方中瓜蔞味甘性寒宣肺，寬胸除痹，滌痰散結(jié)；薤白散寒通陽，散結(jié)導滯，二者皆為胸痹治療之要藥，故共為君。對痰水相結(jié)等有形之物，則用瓜蔞、薤白豁痰開結(jié)，滌蕩胸中痰飲水濕，消散陰邪。古人有云：“然腸口上接小腸，下通谷道，為諸臟泄氣之門，啟閉一失職，諸臟困矣?！笨梢?，胸痹心痛患者若大便不通也可累及心臟，甚至加重病情，瓜蔞潤腸通便也正有此意。枳實、厚樸助君藥以通陽寬胸、散結(jié)化痰，亦能降逆除滿，消痞下氣，降氣散氣滯，均為臣藥，消無形之搏結(jié)邪氣。桂枝溫通陽氣散寒，振降逆氣平?jīng)_，降逆則陰寒之氣不致上逆，通陽則陰寒之氣不致內(nèi)結(jié)。諸藥配伍，無論是氣機阻滯導致的胸中陽氣不得通達，還是陰寒之邪凝結(jié)胸胃、阻遏陽氣暢達的病證，皆可治之，此能振胸陽，降痰濁，消陰寒，暢氣機，故諸證可除?，F(xiàn)代藥理研究也有人證實，枳實薤白桂枝湯可以使冠狀動脈血管擴張，從而增益其血流量，對抗缺氧。如瓜蔞能明顯擴張血管,使缺血心肌得到保護,兼具抗心律失常、保護胃黏膜、降糖、降壓等藥理作用[5]。薤白可加強人體免疫力，保護心肌細胞，在擴張血管、抗凝、降脂等方面有顯著療效[6-8]。枳實中黃酮類可抗血栓,保護心腦血管,抗菌降脂,調(diào)控胃腸蠕動[9-11]。厚樸可保護大鼠心肌缺血再灌注損傷[12],同時具有抗菌、抗腫瘤等作用。桂枝可擴張血管,改善血液循環(huán)[13-14],其中桂皮醛、桂皮酸鈉在降血壓、抗菌、抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)及治療心血管疾病等方面有顯著療效[15]。有學者總結(jié)國醫(yī)大師張學文教授診斷冠心病的用藥規(guī)律，發(fā)現(xiàn)張教授常用桂枝及薤白，桂枝可驅(qū)寒溫通脈絡，從而緩解痛癥，薤白醇提物能抑制實驗性TXA2和增加PGI1合成[16]，故能取得佳效。

3.3 枳實薤白桂枝湯治療胸痹心痛的加減應用 臨床上常用此為基礎方，臨證加減治療胸痹心痛。例濁痰內(nèi)擾患者，可選用行氣化痰之陳皮、半夏等藥物，聯(lián)合振奮陽氣之桂枝、薤白溫通陽氣，充沛心陽，正所謂“治痰先治氣”之理，研究也證實此方對冠心病痰濁內(nèi)阻型確有療效[17]。如遇氣陰兩虛證候患者，則可同時予生脈散益氣斂陰，于陰中求陽，陽中求陰，使陰陽調(diào)和，達到寬胸通痹的目的。在治療慢性心衰中、重度氣虛血瘀型患者時，可合保元湯加減治療，效果較佳，且不良反應少[18]。有文獻表明采用枳實薤白桂枝湯合桃紅四物湯加減治療心肌缺血患者后，癥狀緩解，且安全性高[19]。臨床有試驗治療老年冠心病時，應用枳實薤白桂枝湯聯(lián)合西藥例如瑞舒伐他汀對其療效及對炎癥反應、氧化應激的影響，結(jié)果證實此應用獲得較好療效，并能夠有效改善患者的氧化應激反應及高炎癥狀態(tài)，恢復改善心臟功能[20]。