林穎 魯意 張紅萍

宮內(nèi)節(jié)育器又稱節(jié)育環(huán)（IUD），具有經(jīng)濟(jì)、簡便、安全、可逆等特點(diǎn)，是我國育齡婦女節(jié)育措施中廣泛應(yīng)用的一種節(jié)育方式。剖宮產(chǎn)術(shù)后易形成瘢痕子宮，瘢痕子宮若不能進(jìn)行有效避孕，妊娠過程中將面臨更高的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者會出現(xiàn)子宮破裂，導(dǎo)致子宮切除［1］。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮處于收縮恢復(fù)狀態(tài)，普通IUD的支架對子宮內(nèi)膜的刺激和壓迫不利于子宮恢復(fù)，影響剖宮產(chǎn)術(shù)中放置IUD［2］。GyneFixTM PP型節(jié)育器（吉娜IUD），是一種專門為手術(shù)過程中即時(shí)放置而設(shè)計(jì)的節(jié)育器，可適用于任何大小和形狀子宮，使婦女得到高效、長期且安全的避孕保護(hù)。本文探討剖宮產(chǎn)術(shù)中即刻放置吉娜IUD對產(chǎn)婦產(chǎn)后的影響及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016月5月至2018年6月溫州市人民醫(yī)院剖宮產(chǎn)孕婦300例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均無任何妊娠并發(fā)癥和合并癥；剖宮產(chǎn)手術(shù)順利，無潛在出血和感染情況；胎盤正常娩出，無胎盤胎膜殘留，經(jīng)常規(guī)應(yīng)用宮縮劑后子宮收縮良好；無凝血功能障礙等血液系統(tǒng)疾病；術(shù)前充分咨詢溝通，自愿參與，隨訪1年并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心、肝、腎、脾、凝血功能障礙等急性和慢性疾??；胎膜早破的孕婦；臨床醫(yī)師判斷其他不適合參與者。150例不放置節(jié)育器為對照組，150例放置吉娜IUD為觀察組。對照組年齡（31.45±7.08）歲，孕周（38.94±1.33）周，孕次（2.26±0.98）次，初產(chǎn)婦58例，經(jīng)產(chǎn)婦92例。觀察組年齡（31.64±7.29）歲，孕周（38.72±1.51）周，孕次（2.21±0.94）次，初產(chǎn)婦54例、經(jīng)產(chǎn)婦各96例。兩組婦女基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），

1.2 方法 對照組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦不放置節(jié)育器，觀察組產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)后，即刻放置吉娜IUD，主要步驟：分娩并清理子宮腔，充分暴露子宮底，左手將子宮托住，右手自子宮切口處置入吉娜IUD至宮底，從卡槽里松開尾絲，左手繼續(xù)壓住子宮底，右手拇指按下按鈕，緩慢推進(jìn)推桿，可清晰地感覺到固定錐體進(jìn)入子宮肌層，固定于子宮底肌壁，牽拉其中一根尾絲，使連接 6 個(gè)銅套的環(huán)形尾絲留在子宮腔。將環(huán)形尾絲上套的活動絲線去除，撤出放置器（輕輕將推桿和套管一起撤出），常規(guī)縫合子宮［3］。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組產(chǎn)婦短期預(yù)后，包括24h陰道出血量、惡露時(shí)間、惡露量、哺乳、月經(jīng)量，并在產(chǎn)后42d、3個(gè)月、6個(gè)月、1年進(jìn)行4次隨訪，評估產(chǎn)婦月經(jīng)異常、腹痛狀況。應(yīng)用三維B超動態(tài)監(jiān)測宮內(nèi)節(jié)育器位置，檢測子宮內(nèi)膜厚度、子宮動脈血流（阻力指數(shù)RI）、收縮/舒張比值（S/D）評估子宮內(nèi)膜容受性。B超檢查均由同一組資深醫(yī)師評估。并分別于42d、3個(gè)月、6個(gè)月取清晨靜脈血10ml，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）水平，應(yīng)用放射免疫法檢查黃體生成素（LH）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦短期預(yù)后結(jié)果比較 兩組產(chǎn)婦24h陰道出血量、惡露時(shí)間、惡露量、月經(jīng)量結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦短期預(yù)后結(jié)果比較［ml，（±s）］

表1 兩組產(chǎn)婦短期預(yù)后結(jié)果比較［ml，（±s）］

組別 n 24h陰道出血量 惡露時(shí)間（d） 惡露量 月經(jīng)量 母乳喂養(yǎng)［n（%）］觀察組 150 340.62±19.53 6.08±0.75 135.92±11.4335.04±8.90 131（87.33）對照組 150 321.43±18.40 5.32±0.84 127.85±10.7734.18±9.62 137（91.33）

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不同時(shí)間月經(jīng)異常、腹痛結(jié)果比較 兩組產(chǎn)婦術(shù)42d、3個(gè)月、6個(gè)月、1年月經(jīng)異常、腹痛結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦短期預(yù)后結(jié)果［n（%）］

2.3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不同時(shí)間子宮內(nèi)膜容受性結(jié)果比較 兩組產(chǎn)婦術(shù)后42d、3個(gè)月、6個(gè)月、1年子宮內(nèi)膜厚度、RI、S/D結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不同時(shí)間子宮內(nèi)膜容受性結(jié)果比較（±s）

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不同時(shí)間子宮內(nèi)膜容受性結(jié)果比較（±s）

組別 n 時(shí)間 子宮內(nèi)膜厚度（mm） RI S/D觀察組 150 42d 10.34±1.61 1.26±0.37 2.97±0.91 3個(gè)月 10.36±1.39 1.28±0.32 2.99±0.86 6個(gè)月 10.34±1.40 1.24±0.31 3.04±0.90 1年 10.33±1.42 1.27±0.26 3.02±0.93對照組 150 42d 10.21±1.74 1.30±0.41 2.85±0.76 3個(gè)月 10.42±1.42 1.27±0.35 3.02±0.93 6個(gè)月 10.37±1.32 1.22±0.29 2.93±0.88 1年 10.39±1.38 1.28±0.31 3.04±0.95

2.4 兩組術(shù)后42天、3、6個(gè)月后性激素結(jié)果比較 兩組治療前及術(shù)后42d、3個(gè)月、6個(gè)月血清FSH、LH、E2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后42d、3個(gè)月、6個(gè)月后性激素結(jié)果比較（±s）

表4 兩組術(shù)后42d、3個(gè)月、6個(gè)月后性激素結(jié)果比較（±s）

組別 n 時(shí)間 FSH（U/L） LH（U/L） E2（pmol/L）觀察組 150 42d 22.74±8.91 25.47±6.94 38.35±6.14 3個(gè)月 21.49±8.52 24.95±7.20 38.86±6.23 6個(gè)月 21.51±9.04 25.03±7.08 39.13±5.90對照組 150 42d 21.67±8.36 25.32±6.70 38.42±5.93 3個(gè)月 22.59±8.85 24.96±7.31 39.26±5.63 6個(gè)月 21.51±9.04 25.16±7.11 39.07±5.81

2.5 觀察組產(chǎn)婦帶環(huán)結(jié)果比較 觀察組產(chǎn)婦放置吉娜IUD，吉娜IUD無脫落病例，置環(huán)1年，1例環(huán)位置異常，1例因癥取出，6例因生育取出。

3 討論

安置節(jié)育環(huán)是我國育齡婦女常用的避孕手段，剖宮產(chǎn)后對已無生育要求者，避孕需求迫切，在產(chǎn)后這個(gè)特殊期，立即放置IUD非常合適。目前國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）正在推進(jìn)產(chǎn)后立即放置IUD服務(wù)的制度化。但有研究認(rèn)為［4］，產(chǎn)后立即放置IUD，此時(shí)宮腔較大，宮口松馳及子宮縮復(fù)作用等，所放置的IUD脫落率較高。哺乳期子宮肌層相對薄而軟，且局部前列腺素和嬰兒吸吮誘導(dǎo)神經(jīng)垂體分泌的縮宮素的刺激使子宮腔不斷縮小，有可能導(dǎo)致IUD移位或部分嵌入肌層或異位于子宮外，影響產(chǎn)后IUD的放置。

本資料結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦24h陰道出血量、惡露時(shí)間、惡露量、月經(jīng)量及術(shù)后不同時(shí)間月經(jīng)異常、腹痛、子宮內(nèi)膜厚度、RI結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。證實(shí)剖宮產(chǎn)術(shù)后立即放置吉娜IUD對產(chǎn)婦產(chǎn)后無明顯影響。吉娜IUD具有可變性、固定性及無支架特點(diǎn)。吉娜IUD在常規(guī)銅節(jié)育器的基礎(chǔ)上增加可生物降解的固定裝置，固定錐的設(shè)計(jì)，明顯降低脫落率，增加避孕有效性，副作用減少［5］。吉娜IUD由2-0聚乙烯手術(shù)線串著6個(gè)長度為5mm、外徑為2 mm的純銅套組成，上、下的兩個(gè)銅套被固定在手術(shù)線上，其下端有一攀狀尾絲（其上套有一可拉出的絲線），手術(shù)線的上端有一個(gè)小結(jié)即線結(jié)，會在婦女子宮底部達(dá)到固定作用，將吉娜IUD懸吊在子宮腔內(nèi)，手術(shù)線的小結(jié)盡可能縮小其與子宮內(nèi)膜的相互接觸面，降低對婦女子宮壁的刺激，降低不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在小線結(jié)下方有一個(gè)可生物降解的錐體，錐體的材料為聚DL-丙交酯乙交酯，手術(shù)線附帶降解錐一起在產(chǎn)婦的子宮肌底植入，可在剛分娩后的松軟子宮中起到固定作用。放置時(shí)手術(shù)線和錐體同時(shí)植入子宮底部的肌層，待置入后的3個(gè)月左右，產(chǎn)婦的子宮復(fù)舊，其子宮內(nèi)的降解錐就會降解成為水和乳酸，并隨尿液排泄至體外［6］。

本資料結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度、RI、S/D結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提升子宮內(nèi)容容受性未受到影響。兩組術(shù)后血清FSH、LH、E2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。吉娜 IUD 具有無支架隨意彎曲性，能夠隨著子宮的屈曲度隨之進(jìn)行變化，面積小，對子宮內(nèi)膜的機(jī)械性壓迫低，不會出現(xiàn)由于支架大小或形態(tài)與子宮腔不相稱而刺激子宮而引起子宮收縮，減少了淋漓出血、經(jīng)量增多、分泌物多及脫落的發(fā)生。使其有效性和降低副作用方面取得較好的效果。有效避免支架對子宮內(nèi)膜的壓迫和干擾，也避免對產(chǎn)后哺乳的影響［7］。黃紅麗等［8］研究證實(shí)，吉娜宮內(nèi)節(jié)育器放置后有良好的避孕作用，且對血清FSH、LH、E2水平無明顯影響。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)中即刻放置吉娜IUD，對產(chǎn)婦產(chǎn)后無明顯影響，具有較高的安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。