魏韓笑 金培生

摘 ?要：目的 探討整形外科研究生臨床帶教中人文關(guān)懷和溝通缺失問題，研究戴明循環(huán)（PDCA）循環(huán)如何提升整形外科學(xué)生臨床教學(xué)質(zhì)量。方法 對在徐州醫(yī)科大學(xué)整形外科學(xué)生制定計劃（Plan）、實踐（Do）、評價（Check）、反饋與糾正（Action）的PDCA增進措施，以提升帶教水平。結(jié)果 2017—2019年間，對臨床帶教15名研究生和該科實習(xí)生進行考核，臨床教學(xué)效果指標(biāo)的通過率均為100%。結(jié)論 PDCA循環(huán)途徑可以有效解決目前整形外科學(xué)生重實踐操作輕人文關(guān)懷的問題。

關(guān)鍵詞：整形外科 ?臨床教學(xué) ?PDCA模式 ?人文關(guān)懷

中圖分類號：G72 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1672-3791（2020）10（b）-0239-03

Abstract： Objective ?To explore the lack of humanistic care and communication in the clinical teaching of plastic surgery postgraduates， and to study how the PDCA cycle can improve the quality of clinical teaching of plastic surgery students. Methods ?PDCA promotion measures including plan， do， check and action were made for the students of plastic surgery in Xuzhou Medical University， so as to improve the teaching level. Results ?from 2017—2019， 15 postgraduates and undergraduate interns were assessed， and the pass rate of clinical teaching effect indicators was 100%. Conclusion ?PDCA cycle can effectively solve the problem that plastic surgery students attach importance to practice and neglect humanistic care.

Key Words： Plastic surgery; Clinical teaching; PDCA model; Humanistic care

整形外科（Plastic Surgery）是外科學(xué)與美學(xué)的有機結(jié)合，通過手術(shù)來修復(fù)和重建體表組織器官形態(tài)和功能的一門學(xué)科。在整形外科的診療過程中患者多于主動地位，尤其是美容性求美對象，其就醫(yī)目的是通過手術(shù)達(dá)到矯正畸形或美容效果，而不是解決生理缺陷，所以在整形外科的治療中強調(diào)個性化。隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，在治療疾病時應(yīng)考慮患者的心理需求。臨床上培養(yǎng)整形外科醫(yī)師除了普通外科需要的基該素質(zhì)外，還更應(yīng)該注重人文關(guān)懷和溝通能力的培養(yǎng)。目前整形外科教學(xué)上存在著教學(xué)形式單一、教師教學(xué)手段枯燥、書該和臨床不能合理結(jié)合等不足。因此整形外科教學(xué)急需探索一種適應(yīng)整形外科發(fā)展的教學(xué)方法。

美國管理專家休哈特博士首先提出PDCA循環(huán)，由戴明采納、宣傳和擴大應(yīng)用，所以又稱戴明環(huán)。PDCA循環(huán)主要在質(zhì)量管理上形成穩(wěn)定有效閉環(huán)，過程包括計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、處理（Act），簡稱PDCA循環(huán)模式。該文將就目前整形外科教學(xué)中人文關(guān)懷缺失問題探索PDCA模式的解決途徑。

1 ?當(dāng)代臨床醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)普遍問題

在臨床教學(xué)實踐中我們發(fā)現(xiàn)，大部分學(xué)生過多地關(guān)注醫(yī)療過程（如疾病和病理知識、完善自身的醫(yī)學(xué)知識結(jié)構(gòu)）但醫(yī)療的該質(zhì)是患者，除了要精于專業(yè)技術(shù)，在與患者交流和溝通障礙中也應(yīng)總結(jié)分析。臨床教師在教學(xué)過程中要從自身出發(fā)，轉(zhuǎn)變觀念，潛移默化地影響學(xué)生。

隨著社會的發(fā)展、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們對醫(yī)療環(huán)境提出了更高的要求。近年來，醫(yī)患關(guān)系已成為臨床實踐、醫(yī)療水平的重要組成部分。提高醫(yī)學(xué)生溝通能力的有效途徑是提高課程質(zhì)量，增強醫(yī)學(xué)生對病人人文關(guān)懷的認(rèn)知，提高醫(yī)患溝通能力和處理醫(yī)患關(guān)系的能力，加強溝通技巧，提高相關(guān)課程的教育質(zhì)量。

2 ?整形外科教學(xué)的特殊性及人文關(guān)懷教育的缺失

整形外科是一個相對年輕的臨床學(xué)科，專業(yè)手術(shù)看似簡單，實則千變?nèi)f化，它與多個專科融合交叉，甚至涉及到幾何、空間學(xué)和物理學(xué)等[1]。每位醫(yī)師面對相同的病例會有不同的手術(shù)方式。即使掌握的治療原則相同，經(jīng)診醫(yī)師的審美方向、臨床經(jīng)驗的不同將會帶來不一樣的治療效果。和傳統(tǒng)外科治療不同，比如胃腸外科，若病人的解剖位置無異，不僅診療原則相同，處理方法手術(shù)方式也相對固化，容易教學(xué)和訓(xùn)練。整形外科診療原則容易掌握，但面對不同病患，治療方案和效果卻千差萬別。這就是我們說的手術(shù)操作的原則性和靈活性。整形外科手術(shù)包括體表的從頭到腳，其中許多病損是跨解剖位置的，所以在臨床上教學(xué)時千變?nèi)f化。

整形外科是外科學(xué)領(lǐng)域一個很特殊的分支學(xué)科，相關(guān)的理論知識繁雜，涉及的病種多且復(fù)雜，手術(shù)操作精細(xì)程度高，且要求醫(yī)者術(shù)者具有較高的審美能力。正是由于整形外科的這些特點，使整形外科醫(yī)生在學(xué)習(xí)過程中將涉及多學(xué)科知識，需要大量時間去理解、記憶和分析。擇期手術(shù)患者的可選擇性使病人對術(shù)后效果的要求更高，此外整形外科初級醫(yī)生常常缺少實踐機會，容易產(chǎn)生畏懼心理。

研究表明，整形美容求美者存在著不同程度的心理障礙，如焦慮、抑郁或體像障礙等[2]?；颊叩闹委熜Ч诤艽蟪潭壬吓c術(shù)前患者的有效溝通和人文關(guān)懷密切相關(guān)，這就要求整形外科醫(yī)師應(yīng)及時關(guān)注患者的情緒變化、必要時要進行干預(yù)。目前，整形外科臨床教學(xué)多側(cè)重專業(yè)知識的傳授和專業(yè)技能的培養(yǎng)，而忽視人文精神的樹立。在臨床教學(xué)中，醫(yī)學(xué)生人文關(guān)懷意識的培養(yǎng)，僅僅依靠教師的言傳身教，缺乏理論體系和專業(yè)教材體系，往往因工作繁忙而被忽視。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，人文關(guān)懷教學(xué)內(nèi)容和模式應(yīng)該得到認(rèn)同，并值得探索[3]。

3 ?探索PDCA模式解決在整形外科教學(xué)問題的途徑

如何讓教師在教學(xué)中要做到創(chuàng)造性和原則性和兼顧？我們可以參考戴明循環(huán)（Plan、Do、Check、Action，PDCA）。PDCA是一種循環(huán)增進式的管理模式，1950年由美國質(zhì)量管理專家戴明所總結(jié)，P指“計劃”（Plan），D指“執(zhí)行”（Do），C指“檢查”（Check），A指“行動（反饋與糾正）”（Action） [4]。在衛(wèi)生系統(tǒng)領(lǐng)域，醫(yī)院管理者、感染控制委員會和質(zhì)量部門都采用PDCA模式對醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生進行有效管理。

在分析整形外科臨床帶教現(xiàn)存問題的基礎(chǔ)上我們擬采用PDCA模式在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院進行教學(xué)探索?；摴芾砉ぷ髁鞒淘诮虒W(xué)中從以下幾個方面進行：（1）PLAN。在日常學(xué)習(xí)中，帶教教師通過具體病例培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，指導(dǎo)學(xué)生溝通和人文關(guān)懷。將學(xué)生的學(xué)習(xí)方式由被動接受轉(zhuǎn)為主動學(xué)習(xí)，強調(diào)自主學(xué)習(xí)，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，提高學(xué)生獨立攝取知識的能力。培養(yǎng)學(xué)生互相溝通、交流、協(xié)作能力，增加邏輯性、空間感和審美能力。（2）DO。為學(xué)生列出學(xué)習(xí)計劃。隨著社會的發(fā)展，人們的法律和自我保護意識不斷增強。組織研究生對患者各項信息的差別進行對比分析，進行以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，以提高研究生的觀察能力和溝通能力。（3）CHECK。對研究生每月進行一次考核，主要包括基該理論回顧、臨床技能操作和不同情況下病人溝通技巧。總結(jié)出現(xiàn)的問題并作具體記錄和整改方案。（4）ACTION。注重教學(xué)對象轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)思維的培養(yǎng)，增強其將新近的科研成果向臨床應(yīng)用的意識。最重要的是，教學(xué)過程中教師應(yīng)具有“授之以漁”的理念，讓學(xué)生在每一例病例中慢慢體會，逐漸掌握精髓，傳授學(xué)生無法從書該上直接學(xué)到的、多靠時間積累獲得的經(jīng)驗，否則學(xué)生難以靈活掌握和運用。從2017—2019年間，整形外科共完成15名研究生和該科實習(xí)的臨床帶教工作，臨床教學(xué)效果指標(biāo)的通過率均為100%，且人文關(guān)懷思維和溝通能力均顯著提高。

除了PDCA模式，若將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)患溝通等人文課程整合，引入國外醫(yī)學(xué)院設(shè)置的“醫(yī)生、病人與社會（PPS） ”課程[5]，這些課程的病例中除了交代疾病特征，也考慮他們的生活環(huán)境、文化背景等社會心理因素聯(lián)合應(yīng)用，PDCA模式將得到最大化的教學(xué)效果，讓學(xué)生在最短的時間精簡、反復(fù)固化所學(xué)知識，教師有的放矢地完成教學(xué)計劃，為醫(yī)學(xué)生從入門就樹立正確的生命觀和疾病觀打下堅實的基礎(chǔ)。

4 ?結(jié)語

目前國內(nèi)整形外科教師團隊缺少人文關(guān)懷教育的教師隊伍，難以滿足人文教學(xué)需求。在充分人文關(guān)懷的基礎(chǔ)上，重視培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，可以在臨床工作中極大地避免醫(yī)療事故的發(fā)生。高質(zhì)量或典型的病例進行現(xiàn)場教學(xué)，從病史詢問、信息的分析、病人溝通環(huán)節(jié)入手，讓研究生自行完成、相互提問，先探索最合適病人的術(shù)式，再選擇有效科學(xué)的溝通方式。在此過程中，帶教老師應(yīng)該全程記錄、分析和點評。不僅可以將教學(xué)任務(wù)圓滿地完成，還對學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的提高具有重要的作用，是一種臨床教學(xué)方法中比較好的教學(xué)形式。

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