趙健

（內(nèi)蒙古興安盟扎賚特旗人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 興安盟）

0 引言

高血壓腦出血是中老年患者的多發(fā)病癥，發(fā)病率、病死率和致殘率均較高，基底節(jié)區(qū)域是高血壓腦出血最為常見(jiàn)的位置，約占70%。對(duì)我科室自2005 年1 月至2009 年12 月納入的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者92 例進(jìn)行觀察研究，治療效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

男性64 例、女性28 例，年齡32～73 歲，平均65 歲，有高血壓病史78 例、否認(rèn)高血壓病史5 例、高血壓病史不清9 例。GCS 評(píng)分9～12 分60 例、6～8 分23 例、3～5 分9 例。均經(jīng)頭CT 檢查明確診斷，單純基底節(jié)區(qū)出血80 例、合并破入腦室12 例。血腫30～40 mL 44 例、41～50 mL 32 例、＞50 mL 16 例。發(fā)病至手術(shù)5～26 h，平均7 h。

2 手術(shù)方法

常規(guī)翼點(diǎn)開(kāi)顱，切開(kāi)硬腦膜前快速靜點(diǎn)20%甘露醇250 mL。顯微鏡下，于平行側(cè)裂靜脈處將患者的蛛網(wǎng)膜切開(kāi)，沿額顳間隙解剖側(cè)裂達(dá)島葉皮層，在無(wú)血管區(qū)，通過(guò)電凝穿刺的方式抽出一定量的不凝陳舊血，以達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的，切開(kāi)島葉皮層約1～2 cm，并采用窄腦壓板緩慢牽開(kāi)，一般不超過(guò)1 cm 即見(jiàn)血腫，使用腦棉保護(hù)腦組織與側(cè)裂血管，鏡下徹底或大部（80%以上）清除血腫。若患者發(fā)生活動(dòng)性出血情況，可用小功率電凝或者壓迫的方式止血，殘腔貼敷止血紗布。血腫破入腦室者，可打開(kāi)腦室清除血腫，術(shù)畢置腦室引流管。對(duì)于血腫清除后腦壓仍未明顯下降的患者，行去骨瓣減壓。

3 結(jié)果

術(shù)后第一天復(fù)查頭顱CT，血腫清除80%以上者81 例。出院前死亡6 例，均為出血量＞50 mL 或混合型出血破入腦室者。76 例患者得到隨訪（電話或門診隨訪）7～36 個(gè)月，平均14 個(gè)月。術(shù)后6 個(gè)月功能恢復(fù)，采用日常生活能力（ADL）量表進(jìn)行評(píng)價(jià)：其中Ⅰ級(jí)（完全恢復(fù)日常生活自理）21 例、Ⅱ級(jí)（能夠基本獨(dú)立生活或者部分恢復(fù)生活自理）30 例、Ⅲ級(jí)（需要他人幫助或者扶拐可走）12 例、Ⅳ級(jí)（臥床、保持意識(shí)）9 例、Ⅴ級(jí)（植物生存狀態(tài)）4 例。

4 討論

開(kāi)顱血腫清除術(shù)、藥物保守治療、立體定向以及血腫碎吸引流術(shù)等是我國(guó)目前治療高血壓腦出血疾病的主要措施。隨著微創(chuàng)理念的深入人心以及顯微技術(shù)的推廣，高血壓腦出血疾病的治療方法逐漸趨向于微創(chuàng)、安全和有效。但對(duì)于部分病情進(jìn)展快且出血量大的患者，多主張及早開(kāi)顱手術(shù)清除，有效止血和減壓，阻斷腦出血后再出血、水腫、缺血以及血液降解產(chǎn)物的神經(jīng)毒性作用等繼發(fā)病理過(guò)程[1-3]，改善病人的預(yù)后。

經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路分離外側(cè)裂，切開(kāi)薄層島葉皮層即能進(jìn)入血腫腔，距離短，且不損傷顳葉皮質(zhì)，對(duì)患者視束、語(yǔ)言中樞等功能區(qū)無(wú)損傷，符合微創(chuàng)、安全原則[4-5]?；颊叩某鲅?jiǎng)用}主要源于大腦中動(dòng)脈的M1 段[6]。經(jīng)側(cè)裂入路臨近患者殼核區(qū)的穿支血管，更加容易暴露患者的出血點(diǎn)，待對(duì)責(zé)任血管進(jìn)行相應(yīng)處理后，可有效減少術(shù)后再出血情況。但經(jīng)外側(cè)裂入路對(duì)顯微技術(shù)要求高，操作要輕柔，防止過(guò)度牽拉腦組織，以免造成患者大腦外側(cè)裂靜脈、內(nèi)外側(cè)豆紋動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及其分支損傷，防止術(shù)后底節(jié)區(qū)腦梗死[7]。筆者體會(huì)，如下細(xì)節(jié)需注意：清除血腫時(shí)盡量循血腫的最長(zhǎng)徑進(jìn)入，避免視覺(jué)死角；使用棉片對(duì)側(cè)裂血管進(jìn)行保護(hù)，以免血管痙攣情況出現(xiàn)；應(yīng)先從中心部位開(kāi)始清理血腫，這樣隨腦組織的塌陷回位和血腫腔壓力降低等，周圍血腫一般會(huì)擠到術(shù)野，方便清除；同時(shí)在清除血腫時(shí)，吸引器吸力應(yīng)控制在合理范圍，以防發(fā)生新的出血；為保護(hù)半暗帶細(xì)胞，無(wú)需清理周圍水腫組織；應(yīng)徹底止血，壓迫止血為血腫周邊止血的主要方式，特別是內(nèi)側(cè)壁臨近內(nèi)囊和丘腦的部位，盡可能不用電凝或使用弱電凝。此外尤需強(qiáng)調(diào)的是手術(shù)治療的主要目的是充分減壓與止血，而不是清除血腫。

對(duì)于術(shù)前未發(fā)生腦疝的患者，并發(fā)癥是死亡的主要原因，所以術(shù)后防治并發(fā)癥至關(guān)重要。腦出血病人術(shù)前的血壓明顯增高是因?yàn)樵诟哐獕杭膊〉幕A(chǔ)上，對(duì)顱內(nèi)壓增高的代償性反應(yīng)，手術(shù)中如腦組織塌陷較好，血腫徹底清除，腦搏動(dòng)恢復(fù)正常等，這種代償性反應(yīng)可逐漸消失，主要表現(xiàn)為血壓明顯降低，可控制。術(shù)后血壓保持平穩(wěn)或者略高，一般不超過(guò)160/100 mmHg 可不必處理，以免因患者血壓過(guò)低，出現(xiàn)腦灌注不足情況，導(dǎo)致繼發(fā)腦缺血損害。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)，血壓過(guò)高者，可選用短效降壓藥物控制。藥物難以控制的高血壓患者，應(yīng)及時(shí)復(fù)查頭顱CT，除外再出血。術(shù)后保持呼吸道通暢，維持正常的氧飽和度，是平穩(wěn)度過(guò)腦水腫高峰期的關(guān)鍵[8]。

總之，經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)在此次研究中具有較為理想的臨床療效，具有血腫清除率高、手術(shù)損傷小、止血徹底、神經(jīng)缺損恢復(fù)好等優(yōu)勢(shì)。但該手術(shù)操作技術(shù)要求高且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，可在有條件的醫(yī)院推廣。