黃冬妮，劉騱遙，羅欣，漆洪波

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科，重慶）

0 引言

自上個(gè)世紀(jì)70年代，獨(dú)生子女政策的貫徹一方面阻止了數(shù)億人口的出生，有效減緩了人口激增。但另一方面，在21 世紀(jì)上半葉，人口老齡化的狀態(tài)達(dá)到頂峰[1-3]。2013年12月28日，單獨(dú)二孩政策正式實(shí)施。也就是說(shuō)，如果父母雙方都是獨(dú)生子女，夫妻可以生育第二個(gè)孩子。這一生育政策的調(diào)整可能會(huì)增加人口，更有可能影響社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和其他方面。2015年12月27日，全面二孩政策于2016年1月1日正式實(shí)施[4-5]，允許所有夫婦生育兩個(gè)孩子。最近的一項(xiàng)研究針對(duì)我國(guó)全面二孩政策與分娩量、高齡產(chǎn)婦(≧35歲)和經(jīng)產(chǎn)婦的比例，以及分娩方式的變化之間的關(guān)系，進(jìn)行了一項(xiàng)全國(guó)性、描述性的前后對(duì)比研究[6]。顯然，這些因素對(duì)指導(dǎo)和調(diào)整圍產(chǎn)保健工作都是至關(guān)重要的。此外，政策調(diào)整帶來(lái)的不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)的增加也不可忽視。因此本文綜述了政策調(diào)整對(duì)分娩方式的改變，高齡產(chǎn)婦及經(jīng)產(chǎn)婦比例的增高，再次生育意愿的改變以及不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)的改變等圍產(chǎn)保健的影響。

1 計(jì)劃生育政策

在以獨(dú)生子女為主要內(nèi)容的計(jì)劃生育政策實(shí)施之前，生育政策鼓勵(lì)延長(zhǎng)生育間隔，鼓勵(lì)晚育。這一政策導(dǎo)致全國(guó)總生育率大幅下降。但對(duì)人口過(guò)剩的擔(dān)憂依然存在，于是1979年期中國(guó)開(kāi)始實(shí)行嚴(yán)格的獨(dú)生子女政策。政策實(shí)施后，總生育率繼續(xù)下降，但下降幅度較小。但這一規(guī)定在不同地區(qū)的施行力度卻不同，1984年起，大多數(shù)省份的農(nóng)村夫婦在他們的生育條件允許的情況下，且首次妊娠為女性新生兒時(shí)允許生育二孩，這一定程度上造成了極大的出生性別比的不平衡。另外，人口老齡化也是獨(dú)生子女政策帶來(lái)的隱患。但不可否認(rèn)的是，在過(guò)去三十年中，嚴(yán)格的計(jì)劃生育政策直接降低了產(chǎn)婦死亡率。

2 二孩生育政策對(duì)分娩方式的影響

2015年10月，全面二孩政策正式實(shí)施，允許所有夫婦生兩個(gè)孩子。在二孩政策出臺(tái)后，中國(guó)各地區(qū)的剖宮產(chǎn)率都在穩(wěn)步下降[7,8]。這可能因?yàn)樵讵?dú)生子女政策時(shí)代，公眾對(duì)剖宮產(chǎn)的認(rèn)識(shí)固化為一種相對(duì)安全的分娩方式，且大多家庭無(wú)再生育意愿，一定程度上促進(jìn)了剖宮產(chǎn)的發(fā)展[9]。但如今很多研究表明，只要年齡和胎次允許，孕婦更傾向于選擇陰道分娩，這表明中國(guó)旨在降低剖宮產(chǎn)率的各種指導(dǎo)方針的有效性[10]。Liang Huijuan 等人也發(fā)現(xiàn)，影響待產(chǎn)孕婦分娩方式轉(zhuǎn)變的因素很多，其中若待產(chǎn)孕婦未來(lái)有再生育愿望，本次分娩會(huì)優(yōu)先選擇順產(chǎn) (aRRR: 0.37；95%CI:0.22--0.61)。同時(shí)他們也發(fā)現(xiàn)，為新生兒選擇一個(gè)吉利的日子出生是目前選擇剖宮產(chǎn)的最強(qiáng)因素(aRRR:12.36;95% CI: 6.62-23.08)，除此之外，產(chǎn)婦若為40歲及以上也會(huì)優(yōu)先選擇剖宮產(chǎn)(aRRR: 4.21;95%置信區(qū)間: 1.43-12.40)[11]。綜上所述，目前我國(guó)的剖宮產(chǎn)率已經(jīng)得到有效的控制，這歸功于隨著生育政策的逐步開(kāi)放，民眾對(duì)于分娩方式的清楚認(rèn)識(shí)，以及再生育意愿的改變。但是高齡或瘢痕子宮的孕婦再次妊娠及分娩概率的增加仍可能導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率的增加。因此，圍產(chǎn)工作者需要做更多的工作例如合理應(yīng)用剖宮產(chǎn)后陰道分娩來(lái)進(jìn)一步控制剖宮產(chǎn)率，以確保高齡和經(jīng)產(chǎn)婦的圍產(chǎn)安全。

3 二孩生育政策對(duì)產(chǎn)婦年齡及孕產(chǎn)次構(gòu)成的影響

中國(guó)生育政策的調(diào)整對(duì)圍產(chǎn)工作者而言最直接的影響即是產(chǎn)婦背景構(gòu)成發(fā)生變化，高齡產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦顯著增加[11]，而年齡與孕產(chǎn)次則進(jìn)一步與妊娠結(jié)局密切相關(guān)，因此，政策的調(diào)整可能影響與年齡、孕產(chǎn)次相關(guān)的妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.1 產(chǎn)婦年齡結(jié)構(gòu)的改變對(duì)妊娠結(jié)局的影響

自二孩政策全面開(kāi)放后，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，有9000 萬(wàn)對(duì)夫妻符合條件。在這些女性中，約60%年齡在35歲以上，50%年齡在40歲以上?？傊?，隨著這些政策的轉(zhuǎn)變，高齡產(chǎn)婦的比例顯著增加[12]。高齡產(chǎn)婦與母兒妊娠并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，雖然關(guān)于這種相關(guān)性的強(qiáng)度仍存在爭(zhēng)議。許多研究表明，妊娠期糖尿病、子癇前期、早產(chǎn)、前置胎盤(pán)等并發(fā)癥以及死產(chǎn)、宮內(nèi)生長(zhǎng)受限等胎兒異常的發(fā)生率在高齡產(chǎn)婦中均顯著增加[13-21]。更有研究表明，不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，40歲及以上的孕婦中不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)更高[22-24]。先前的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在高齡產(chǎn)婦(45-59歲)中，與妊娠期糖尿病及妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率顯著升高，并且這個(gè)年齡段的孕婦大多數(shù)是通過(guò)輔助生殖技術(shù)懷孕的，因?yàn)樵谶@個(gè)年齡的產(chǎn)婦中，自發(fā)受孕已經(jīng)并不常見(jiàn)[25]。

3.2 孕產(chǎn)次對(duì)妊娠結(jié)局的影響

此前由于獨(dú)生子女政策的影響，前次分娩可能有更高的剖宮產(chǎn)率，或是避孕失敗導(dǎo)致的多次流產(chǎn)，生育政策的逐步開(kāi)放給經(jīng)產(chǎn)婦帶來(lái)的挑戰(zhàn)主要是，上述都是前置胎盤(pán)的高危因素，而其中兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)更是產(chǎn)婦轉(zhuǎn)ICU 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。但是，二孩政策的開(kāi)放可以轉(zhuǎn)變?cè)袐D對(duì)首次分娩方式抉擇的改變，因?yàn)橛g家庭如果最終想要二孩，首次分娩會(huì)更傾向于陰道分娩，而不是剖宮產(chǎn)，因此，長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，經(jīng)產(chǎn)婦中前置胎盤(pán)和ICU 轉(zhuǎn)診率都可得到控制。

4 二孩生育政策對(duì)產(chǎn)婦再生育意愿的影響

獨(dú)生子女政策對(duì)最嚴(yán)重的影響之一是由于生育限制與對(duì)新生兒性別的迷信認(rèn)知，非法鑒定胎兒性別，選擇性流產(chǎn)，最終導(dǎo)致新生兒出生性別比的不平衡。但隨著中國(guó)性別平等和婦女賦權(quán)的進(jìn)步，在2007年后，新生兒性別比例逐漸平衡[26]。不再對(duì)男性新生兒執(zhí)著，可能一定程度上會(huì)影響育齡家庭的再生育意愿。Lau BH 等人對(duì)政策開(kāi)放后女性再生育意愿的轉(zhuǎn)變進(jìn)行了調(diào)查發(fā)現(xiàn)，隨著全面二孩政策的引入，生育率卻沒(méi)有如期望中增高，育齡家庭的再生育意愿很大程度決定于目前的工作收入和家庭生活中照顧二孩的時(shí)間困難有關(guān)[27]。因此，政策開(kāi)放不一定能夠促進(jìn)女性再生育，在提高生育意識(shí)的同時(shí)更需要降低育兒成本，鼓勵(lì)生育生活計(jì)劃，以進(jìn)一步提高中國(guó)的生育率。

5 總結(jié)

自獨(dú)生子女政策實(shí)施以來(lái)，經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，經(jīng)濟(jì)壓力的激增以及生育知識(shí)的逐漸豐富導(dǎo)致了低生育文化。因此，二胎政策或許不會(huì)導(dǎo)致預(yù)料中的生育高峰，而是會(huì)適度提高生育率。甚至，一定程度上可以彌補(bǔ)獨(dú)生子女政策帶來(lái)的諸多負(fù)面影響，通過(guò)綜述發(fā)現(xiàn)不管年齡和生育能力等協(xié)變因素如何，政策的不斷開(kāi)放本身的影響就揭示了醫(yī)療保健和懷孕認(rèn)知方面的適當(dāng)轉(zhuǎn)變。而不良妊娠結(jié)局的有效控制一定程度上反映了醫(yī)學(xué)技術(shù)和管理的進(jìn)步。因此，長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，二孩政策的開(kāi)放對(duì)于圍產(chǎn)保健而言，但對(duì)于圍產(chǎn)工作者而言，應(yīng)該繼續(xù)加大對(duì)高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的投入，減少手術(shù)導(dǎo)致的不良后果，并且提倡適齡生育。