王新，周倫琴

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院，重慶)

0 引言

首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃等。首次病程記錄的規(guī)范化書寫是醫(yī)生疾病診治中必須嚴(yán)格遵守的醫(yī)療核心制度；是醫(yī)學(xué)生實(shí)踐教學(xué)中基礎(chǔ)理論與基本技能訓(xùn)練的重要內(nèi)容；是要求所有臨床醫(yī)學(xué)生必須掌握的最基本的技能。但是，隨著信息化的發(fā)展，電子化病歷在我國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的廣泛應(yīng)用，臨床醫(yī)學(xué)生書寫首次病程記錄的能力和水平并未顯著提高，甚至出現(xiàn)了不同程度的下降[1-3]。如何提高實(shí)習(xí)醫(yī)生首次病程記錄的書寫質(zhì)量給臨床帶教提出了一個(gè)新的研究課題。現(xiàn)就本院對(duì)實(shí)習(xí)生首次病程記錄的帶教方法總結(jié)如下。

1 首次病程記錄書寫在實(shí)習(xí)醫(yī)生中的位置

臨床實(shí)習(xí)是實(shí)習(xí)醫(yī)生向“準(zhǔn)醫(yī)生”轉(zhuǎn)變的重要階段，畢業(yè)實(shí)習(xí)生完成臨床工作的好壞將關(guān)系到醫(yī)學(xué)生的今后臨床能力，以及今后臨床工作的綜合能力提高，對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床工作能力及疾病臨床診斷思路的培養(yǎng)歷來(lái)是醫(yī)學(xué)教育的重中之重[4]，必須認(rèn)真對(duì)待。首次病程記錄是病歷的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)教研的重要資料，是醫(yī)療鑒定醫(yī)療事故的證據(jù)，而首次病程記錄書寫質(zhì)量就是一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，在發(fā)生醫(yī)療事故的時(shí)候，是鑒定事故責(zé)任的證據(jù)之一。實(shí)習(xí)生初到病房時(shí)，樂(lè)于應(yīng)付一些機(jī)械常規(guī)的工作，比如：?jiǎn)栐\、查體，開醫(yī)囑、換藥，做手術(shù)當(dāng)助手等。而對(duì)要運(yùn)用臨床思維進(jìn)行分析研判，形成正確的疾病診斷，制定診療計(jì)劃的首次病程記錄不太重視，草草了事，甚至有的學(xué)生還完全復(fù)制粘貼大病歷現(xiàn)病史，導(dǎo)致綜合分析疾病的能力停滯不前。故提高實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)首次病程記錄的重視性刻不容緩。

2 實(shí)習(xí)醫(yī)生首次病程記錄常見缺陷

2.1 時(shí)間要求

首次病程記錄由于各種原因未在8小時(shí)內(nèi)完成。

2.2 患者姓名及性別錯(cuò)誤，雖然少見，由于粘貼有極個(gè)別寫錯(cuò)。

2.3 病例特點(diǎn)

在工作中發(fā)現(xiàn)該部分缺陷最多，病例特點(diǎn)不突出、過(guò)于繁瑣。

主要是照搬入院病史、體檢及輔助檢查、未歸納提煉、條理不清。如：①主訴內(nèi)容超過(guò)20字，特別是患者同時(shí)患有幾種疾病時(shí)；診斷結(jié)果用于主訴如“肺癌1年”，“患高血壓3年”等。②主要疾病史常見錯(cuò)誤：與主訴時(shí)間不一致，主要癥狀特征及伴隨病情記錄不準(zhǔn)確或漏記，入院前診治經(jīng)過(guò)、用藥方案及效果記錄情況不詳，無(wú)鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征記錄與本病無(wú)關(guān)的疾病。③體檢主要錯(cuò)誤生命體征項(xiàng)目未填寫，患者填寫有漏項(xiàng)，查體不全面不準(zhǔn)確，與該病鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目不充分，?？茩z查情況不全面、不準(zhǔn)確。④輔檢資料：少數(shù)實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)患者的輔助檢查資料未書寫或者缺項(xiàng)。

2.4 診斷依據(jù)和鑒別診斷的錯(cuò)誤

無(wú)分析討論，無(wú)鑒別診斷。對(duì)診療中的難點(diǎn)未進(jìn)行仔細(xì)討論，鑒別診斷不夠，沒(méi)有把主要篇幅用在主要疾病的鑒別上。

2.5 診療計(jì)劃

實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)患者的病情診療計(jì)劃用套話，缺乏針對(duì)患者個(gè)性化的診療特點(diǎn)、無(wú)具體內(nèi)容。危重病人缺上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)意見。

3 討論

3.1 缺陷的常見原因

①實(shí)習(xí)醫(yī)生沒(méi)有進(jìn)行正規(guī)的《病歷書寫基本規(guī)范》崗前培訓(xùn)，對(duì)病歷書寫的方法來(lái)源于老師指導(dǎo)和專科病歷模板，缺乏正確的書寫格式和基本要求的認(rèn)識(shí)。②實(shí)習(xí)醫(yī)生忙于考研和找工作，書寫態(tài)度不端正，法律意識(shí)淡薄，對(duì)首次病程記錄病歷書寫重視程度不夠。③帶教教師及科室質(zhì)控員對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的首次病程記錄病歷未及時(shí)檢查、修改，導(dǎo)致實(shí)習(xí)醫(yī)生病歷書寫過(guò)程中存在的缺陷未及時(shí)糾正。④由于實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維能力欠缺，科室未開展教學(xué)查房、教學(xué)病例討論及教學(xué)講座的次數(shù)較少，不能達(dá)到實(shí)習(xí)要求。

3.2 方法

(1)增強(qiáng)實(shí)習(xí)醫(yī)生病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)。一是醫(yī)院要定期在全院開展多種形式的病歷書寫培訓(xùn)，要求實(shí)習(xí)醫(yī)生參與并進(jìn)行培訓(xùn)考核。具體包括：醫(yī)務(wù)科質(zhì)控辦老師每年對(duì)新入職實(shí)習(xí)醫(yī)生集中進(jìn)行崗前病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)，加強(qiáng)實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)重慶市《病歷書寫基本規(guī)范》和衛(wèi)生健康委《電子病歷基本規(guī)范》等規(guī)定及標(biāo)準(zhǔn)的熟悉，掌握病歷書寫的流程，每次培訓(xùn)后當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行相關(guān)理論知識(shí)的考核，提高培訓(xùn)的效果和效率；二是臨床科室?guī)Ы汤蠋熞Y(jié)合實(shí)習(xí)生的特點(diǎn)，組織有針對(duì)性的病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)。帶教老師要根據(jù)醫(yī)務(wù)科質(zhì)控督查和質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)通報(bào)的首次病程記錄的問(wèn)題，再結(jié)合實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫記錄的問(wèn)題，進(jìn)行有針對(duì)性的病案首次記錄的專項(xiàng)輔導(dǎo)，糾正實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)病歷書寫錯(cuò)誤的理解及習(xí)慣。三是將培訓(xùn)資料多渠道傳遞給實(shí)習(xí)生，提高實(shí)習(xí)學(xué)生的書寫水平。本院的《病歷書寫規(guī)范》通過(guò)口袋書下發(fā)給實(shí)習(xí)醫(yī)生、培訓(xùn)課件通過(guò)微信、QQ等軟件傳遞給學(xué)生，實(shí)習(xí)醫(yī)生可以利用不同時(shí)間自學(xué)，提高書寫首次病程記錄的質(zhì)量。

(2)提高實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)首次病程記錄書寫質(zhì)量重點(diǎn)關(guān)注：帶教老師和質(zhì)控醫(yī)師組織實(shí)習(xí)醫(yī)生學(xué)習(xí)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》醫(yī)療相關(guān)部分等相關(guān)醫(yī)學(xué)法律法規(guī)，結(jié)合實(shí)際工作中的醫(yī)療事故、賠償案例講解準(zhǔn)確、及時(shí)的記錄首次病程記錄書寫的重要性，減少漏診和誤診中的產(chǎn)生。

(3)重點(diǎn)是帶教老師的指導(dǎo)作用；帶教教師及質(zhì)控老師應(yīng)認(rèn)真履職，對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的首次病程記錄要及時(shí)審閱、修改、簽字，充分發(fā)揮指導(dǎo)作用，指出學(xué)生在首次病程記錄中重點(diǎn)部分不突出、診斷依據(jù)不充分、鑒別診斷不貼切、診療計(jì)劃不具體等問(wèn)題，從而提高病歷書寫質(zhì)量。針對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維能力欠缺，科室應(yīng)開展帶教查房、病例分析，結(jié)合具體病案分析，提高實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床綜合分析能力，提高診治能力。醫(yī)院教務(wù)科加強(qiáng)臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生的管理，督促帶教老師認(rèn)真指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生完成病案書寫，把實(shí)習(xí)生的帶教質(zhì)量與帶教老師的績(jī)效掛鉤，建立首次病程記錄督查標(biāo)準(zhǔn)和有效的病歷考核監(jiān)控制度，不定時(shí)抽查行實(shí)習(xí)醫(yī)生病歷書寫效果，開展優(yōu)秀病歷評(píng)比活動(dòng)，設(shè)置優(yōu)秀病歷獎(jiǎng)項(xiàng)，以此獎(jiǎng)勵(lì)優(yōu)秀實(shí)習(xí)醫(yī)生和帶教老師，促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)和老師工作的積極性[5]。

4 小結(jié)

總之，實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫好首次病程記錄，是進(jìn)入臨床工作前掌握的臨床技能，也是臨床診療思維訓(xùn)練的過(guò)度階段。目前實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的首次病程記錄，還存在一些缺陷，另外，電子病歷的使用和輔助檢查技術(shù)的提高也影響了醫(yī)生臨床工作的思維，影響病歷質(zhì)量的提高。完整的首次病程記錄體現(xiàn)出醫(yī)療理論和臨床工作能力的水平，要端正學(xué)習(xí)態(tài)度，帶著臨床問(wèn)題去實(shí)踐，提高實(shí)習(xí)醫(yī)生首次病程記錄書寫質(zhì)量，對(duì)保證臨床工作的持續(xù)發(fā)展具有重要的作用。同時(shí)，還應(yīng)該加強(qiáng)實(shí)習(xí)考核力度，培養(yǎng)學(xué)生的責(zé)任心增強(qiáng)法律意識(shí)[6]。