張波，潘群，葉自林

(銅仁市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，貴州 銅仁)

0 引言

新型冠狀病毒肺炎(Novel Coronavirus Pneumonia，NCP)，簡稱“新冠肺炎”，是新發(fā)的一種急性感染性肺炎，致病病原體是β屬新型冠狀病毒，即2019新型冠狀病毒(2019 novel Coronavirus，2019-nCOV)，主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、干咳、乏力、腹瀉等癥狀，嚴(yán)重病例可出現(xiàn)肺實(shí)變導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、嚴(yán)重代謝性酸中毒和出凝血功能障礙，采集痰液、鼻咽拭子、下呼吸道分泌物等標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性可確診[1]。該病搶救不及時(shí)可迅速進(jìn)展至呼吸循環(huán)衰竭，甚至死亡。本例是貴州省首例危重型新型冠狀病毒肺炎患者，在給予血漿置換(plasma exchange，PE)、抗病毒、營養(yǎng)支持等治療和在醫(yī)務(wù)人員精心護(hù)理下，病情逐漸好轉(zhuǎn)，治愈出院。本文以探討PE在治療危重型新冠肺炎的護(hù)理總結(jié)如下。

1 病例資料

患者，女，40歲，因“與疫區(qū)人員接觸12天，咳嗽9天，伴發(fā)熱6天”于2020年1月23日入院。查體：急性病容，神志清楚，雙肺可聞及濕性啰音。入院按新型冠狀病毒肺炎嚴(yán)密呼吸道、飛沫、接觸隔離，特級護(hù)理，持續(xù)吸氧，24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測等護(hù)理。予抗感染、雙重抗病毒、激素減輕炎癥反應(yīng)、免疫球蛋白調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力、營養(yǎng)支持等治療?；颊卟∏闊o好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)呼吸困難并逐漸加重，氧合指數(shù)逐漸降低，最低達(dá)150mmHg左右，同時(shí)出現(xiàn)循環(huán)衰竭，積極擴(kuò)容治療后，患者血壓仍持續(xù)偏低，最低血壓76/49mmHg，需持續(xù)使用血管活性藥物維持，診斷為新型冠狀病毒肺炎(危重型)。為有效控制病情進(jìn)展，清除機(jī)體致病因子，分別于2020年1月26時(shí)，27日、28日、30日連續(xù)4次血漿置換，經(jīng)治療后患者臨床癥狀得到明顯緩解，復(fù)查胸部CT病變較前明顯吸收，生命體征穩(wěn)定，住院14天后于2月5日出院。

2 護(hù)理措施

2.1 環(huán)境準(zhǔn)備

危重型新型冠狀病毒肺炎患者病情進(jìn)展快，救治要積極。將患者安置在負(fù)壓隔離病房，準(zhǔn)備好各種搶救藥品及儀器設(shè)備。室內(nèi)保持適宜的溫度和濕度[2]。醫(yī)務(wù)進(jìn)入前人員必須穿防滲透防護(hù)服裝、防護(hù)鞋套、戴N95口罩、護(hù)目鏡和防護(hù)面具，控制醫(yī)務(wù)人員進(jìn)出。嚴(yán)格執(zhí)行床旁隔離，負(fù)壓病房定時(shí)通風(fēng)換氣、做好物品消毒工作。

2.2 患者準(zhǔn)備

配合醫(yī)生做好鎖骨下深靜脈置管建立靜脈通道，使用血管活性藥物維持生命征平穩(wěn)。行右側(cè)股靜脈穿刺置換建立血漿置換通路?；颊卟∏槲Ｖ?，心理壓力大，情緒不穩(wěn)定，向患者及家屬詳細(xì)說明治療目的、意義、方法、治療中配合及注意事項(xiàng)，對患者提出問題予耐心解釋，增加信心和希望，良好的心理疏導(dǎo)與溝通，減輕患者緊張、恐懼情緒，樂觀接受病情變化，從而樹立信心、提高血漿置換效果。評估患者意識、生命體征、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功、電解質(zhì)及血型等，備齊各種治療用藥和物品[1][3]。

2.3 血漿置換操作

采用德國Multifiltrate連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacrment therapy，CRRT)機(jī) 完 成 PE，經(jīng) 股 靜 脈 穿刺留置ABLE雙腔中心靜脈導(dǎo)管建立血管通路。使用德國Fresenius Plaama Flux P2dry血漿濾過器，費(fèi)森尤斯聚醚砜膜，膜內(nèi)徑/膜壁厚330/65(μm)，有效膜面積0.6m2，最大跨模壓100(mmHg)，血漿置換套件，血液凈化管路，生理鹽水3000mL。按血液凈化操作連接管路排除空氣，連接血漿分離器動、靜脈管路，低流速(100mL/min)充分預(yù)充膜內(nèi)，高流速(200—350mL/ min)膜外，跨膜預(yù)充350mL調(diào)節(jié)血泵速度與負(fù)壓，將新鮮血漿填充置換管道中67mL，根據(jù)患者生命征情況調(diào)血流速度(100mL/min)確認(rèn)無氣泡擬定好治療方案引血治療。

2.4 血漿置換過程護(hù)理

2.4.1 血漿置換前護(hù)理

簽署治療知情同意書，詳細(xì)了解病史，有無血漿過敏，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命征及CVP、心電圖。心率快體溫高時(shí)，暫不行血漿治療[4]。治療過程中注意保暖和保護(hù)患者隱私[5]。準(zhǔn)備2000mL血漿配型，無菌操作及三查八對。置換前翻身拍背，取舒適體位有利于引血治療和回流，提前用苯海拉明肌注，葡萄糖酸鈣靜脈注射預(yù)防過敏，低分子肝素鈉靜脈注射抗凝。備好氣管插管、急救藥品和搶救設(shè)備。

2.4.2 血漿置換中護(hù)理

嚴(yán)格遵守血漿置換操作原則，在血漿置換過程中需要輸入大量血漿制品，反復(fù)操作(100mL—200mL/袋)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，減少感染的發(fā)生[5]。密切觀察患者病情變化，予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)10min-20min測1次血壓、心率、血氧飽和度并做好記錄，如血壓下降、心率增快，則減慢置換速度、降低血流量，待補(bǔ)液或使用血管活性藥物恢復(fù)后再進(jìn)行治療。觀察患者體溫、意識、面色，積極預(yù)防血漿置換過程中可能出現(xiàn)的病態(tài)反應(yīng)并發(fā)癥，最常見的不良反應(yīng)表現(xiàn)為畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮膚蕁麻疹及瘙癢等癥狀。上機(jī)后30min抽血查動脈血?dú)夥治觯榭措娊赓|(zhì)與酸堿值，維持正常機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡，1小時(shí)后靜脈注10%葡萄糖酸鈣預(yù)防過敏。密切觀察機(jī)器運(yùn)行情況，血流量100mL- 150mL/min，每小時(shí)置換血漿速度1000mL，血漿置換與濾除液速度保持平衡，實(shí)時(shí)查看管路連接緊密性、有無打折脫落，置管處有無滲血，機(jī)器跨膜壓維持跨膜壓50-80mmHg，不超過100mmHg，記錄機(jī)器參數(shù)、及時(shí)處理機(jī)器報(bào)警問題，保證體外循環(huán)順暢以防凝血。同時(shí)耐心傾聽患者置換過程中自訴。

2.4.3 血漿置換后護(hù)理

置換結(jié)束后再次靜推10%葡萄糖酸鈣防過敏，預(yù)防約有10%發(fā)生在置換后24h-48h的過敏[6]。透析置管插管處消毒后，用紗布覆蓋，導(dǎo)管動、靜脈端用純肝素封管并固定妥善、以免導(dǎo)管脫落，右下肢避免彎曲，以免導(dǎo)管打折影響血流量。定時(shí)測量生命征，動態(tài)觀察病情變化，遵醫(yī)囑合理用藥治療，保護(hù)好重要臟器組織，及時(shí)處理危重型新型冠狀病毒的并發(fā)癥。首先積極溝通穩(wěn)定患者情緒，說明休息與活動的重要性，病情平穩(wěn)適當(dāng)在房間內(nèi)活動，完成力所能及生活需求，主要預(yù)防肺部感染、肌肉廢用性萎縮等。關(guān)心患者需求，耐心、誠懇、解決思想上顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，合理營養(yǎng)搭配，少量多餐、食用清淡、有利于消化、低脂肪、營養(yǎng)豐富的高維生素飲食，漸漸增加自身抵抗力。治療結(jié)束后拔除透析置管，用無菌紗布按壓至少30分鐘，觀察穿刺處有無滲血，消毒后用無菌紗布覆蓋穿刺處，無感染發(fā)生，病情逐漸康復(fù)，直到出院。

3 小結(jié)

新冠肺炎部分病例可進(jìn)展成重癥肺炎，累及多肺葉、肺段，進(jìn)而引起低氧血癥，而低氧血癥又會引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征[7]。血漿置換是可以清除機(jī)體內(nèi)的各種致病因子，如自身免疫抗體、免疫復(fù)合物、與蛋白結(jié)合的毒素等，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[8-9]。PE是危重型新型冠狀病毒搶救的有效方法。該例患者經(jīng)過4次血漿置換后、全身癥狀明顯改善，氧合指數(shù)逐漸上升達(dá)302mmHg。在整個治療中護(hù)理是成功的基礎(chǔ)，也是關(guān)鍵所在。患者入院后通過制定切實(shí)可行的護(hù)理計(jì)劃，特別是血漿置換前的準(zhǔn)備與評估計(jì)劃、血漿置換中可能出現(xiàn)的問題預(yù)防和各種機(jī)器報(bào)警處理、血漿置換后的情緒調(diào)節(jié)、營養(yǎng)食譜計(jì)劃以及休息與活動鍛煉等，聯(lián)合臨床的合理用藥，減輕了重要組織器官的損害。通過科學(xué)、規(guī)范化治療，使疾病得到有效的控制，是降低病死率的關(guān)鍵。