周雪，滕晶

(山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南)

0 引言

脈者，氣血之先，其內(nèi)里儲藏營血、津液等精微物質(zhì)，機體的陰陽、氣血、臟腑功能、體質(zhì)及心理等多個系統(tǒng)的功能正常與否都映射于“脈”，是中醫(yī)四診中獨具特色的診法?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為脈象的形成與人體的血液循環(huán)系統(tǒng)密切相關(guān)，心臟為動力系統(tǒng)，血管運行血液為管路系統(tǒng)，通過心臟節(jié)律性的收縮泵血，脈管規(guī)律的收縮，使得血液在脈管中循環(huán)流動，維持人體生命活動[1]。心血管功能狀態(tài)的變化或機體其它方面的生理病理變化，可以產(chǎn)生不同的脈象信息，形成各種脈象。但脈要精微，其理難測，古代醫(yī)家對于脈象的描述多晦澀難懂，因此，盡快實現(xiàn)脈診的量化、客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化，并與臨床相結(jié)合，是中醫(yī)發(fā)展的必然趨勢。彩色多普勒超聲在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的應(yīng)用中越來越廣泛，運用超聲技術(shù)對橈動脈進(jìn)行可視化監(jiān)測，分析橈動脈的血流和血管特征、血管動態(tài)運動等信息，可為脈診的客觀化研究提供思路和指導(dǎo)。文章通過論述脈診的起源發(fā)展史及中醫(yī)脈診客觀化現(xiàn)狀，從“位、數(shù)、形、動、質(zhì)”五維角度分析彩色多普勒超聲技術(shù)在中醫(yī)脈診中應(yīng)用的優(yōu)勢。

1 中醫(yī)脈診的起源發(fā)展史

1.1 傳統(tǒng)脈診的起源

《史記·扁鵲倉公列傳》中記載“至今天下言脈者，由扁鵲也”，早在扁鵲時代，就已經(jīng)對脈診進(jìn)行研究，后長沙馬王堆出土的《足臂十一脈灸經(jīng)》及《陰陽十一脈灸經(jīng)》也已初步具備了脈診的雛形。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》[2]時期對脈象理論及診脈方法有了進(jìn)一步論述。在診脈方法方面，其記載有“十二經(jīng)診法”、“三部九候遍診法”、“人迎寸口診法”、“尺膚診”、“色脈診”、“色脈尺診”等診法；在脈象理論方面，載有“四時脈”、“真臟脈”等其余近百種難以索解的脈名脈形；在診脈時間上提出“診法常以平旦，陰氣未動，陽氣未散，……故乃可診有過之脈”，并充分認(rèn)識到“氣口獨為五臟主”“氣口成寸，以決死生”的理念；在脈診的分類上，提出“察色按脈，先別陰陽”，其按照陰陽對脈象進(jìn)行分類?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》最先提出了“緩急大小滑澀”的綱領(lǐng)。其后，《難經(jīng)》對脈診有了詳盡的發(fā)揮，《難經(jīng)·一難》提出：“寸口者，脈之大會，……五臟六腑之所終始，故法獨取于寸口也?！薄峨y經(jīng)·二難》中明確提出了切脈的部位及“寸、關(guān)、尺”的概念；并在《難經(jīng)·四難》中解釋脈之陰陽，將脈象分為“上下、浮沉、數(shù)遲、滑澀、長短”，按照脈位、脈數(shù)、脈形、脈管內(nèi)血液的流暢度進(jìn)行分類?！峨y經(jīng)》首先提出并基本完成了“獨取寸口”脈法，其診脈方法方便易行，實現(xiàn)了對《內(nèi)經(jīng)》診脈方法的巨大突破。東漢時期，張仲景所著《傷寒雜病論》中均以脈診作為辨證的重要依據(jù)，提出“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”，脈象在其中貫穿了辨證論治及指導(dǎo)預(yù)后全過程，確立了脈證合參、辨證施治的原則，對臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展影響很大。

魏晉南北朝時期，脈診的發(fā)展越來越成熟，在臨床中越來越受醫(yī)家的重視，然而各家脈法混亂不一，沒有統(tǒng)一規(guī)范，且脈要精微，其理難測，使得多數(shù)醫(yī)家處于“心中易了，指下難明”的困境中。西晉王叔和在此背景下，撰寫了現(xiàn)存最早的脈學(xué)著作《脈經(jīng)》。書中記載二十四種脈象要素，運用取類比象的手法，對脈象進(jìn)行詳細(xì)描述?！睹}經(jīng)》以后，脈象長期處于不斷的繼承和發(fā)展之中，且發(fā)展迅速，大量脈學(xué)專著不斷涌現(xiàn)。明代李時珍的《瀕湖脈學(xué)》以歌訣的形式，將中醫(yī)脈象增加至27種，并對其進(jìn)行歸納，詳細(xì)闡述其臨床意義。清代柯韻伯在《傷寒來蘇集》以脈體、脈勢、脈氣、脈形、脈息分類。晚清時期周學(xué)海在《重訂診家直訣》中言：知脈而后知證，知藥而后能方。其綜述脈象、指法和主病，提出“蓋求明脈理者，須先將位、數(shù)、形、勢講得真切”。位數(shù)形勢，正脈之提綱也，從寸口部脈診的空間、時間、形態(tài)、勢能等方面進(jìn)行論述。其言脈位，浮沉尺寸也，指脈象的空間位置；脈數(shù)者，遲數(shù)促結(jié)也，即脈的脈率與脈律；脈形者，長短、廣狹、厚薄、粗細(xì)、剛?cè)幔忻}的空間位置及脈體的形狀；脈勢者，起伏于指下而動者也，即脈搏波在指下的來去進(jìn)退之勢。在吸收傳統(tǒng)脈診的基礎(chǔ)上，結(jié)合西醫(yī)學(xué)論述脈理，汲取脈學(xué)之大統(tǒng)，執(zhí)簡馭繁，全面系統(tǒng)地總結(jié)了構(gòu)成脈象的諸種要素，為科學(xué)分析脈象提出了一種新的思路及方法。

1.2 現(xiàn)代脈診技術(shù)的發(fā)展

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及物理學(xué)、流體力學(xué)、信息學(xué)、心理學(xué)等相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，中醫(yī)傳統(tǒng)脈診也逐漸融入了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的韻味，診脈過程中更加重視定位、定性診斷，多家脈法齊放，脈診的定義被不斷豐富，在臨床中也更受重視。

金氏脈法[3]是金偉將指下感覺與血管的血流動力學(xué)、流體力學(xué)、應(yīng)用數(shù)學(xué)以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論相結(jié)合所創(chuàng)造的新的脈學(xué)理論，能夠基本實現(xiàn)對疾病的定性、定位和定量診斷，將脈搏和血流的點位和層面組合形成脈，并對現(xiàn)代疾病與脈象之間的關(guān)系進(jìn)行了系統(tǒng)而深入的研究，解決了傳統(tǒng)脈學(xué)無法精確定位、定性、定量診斷的難題；許氏脈法[4]將脈診與現(xiàn)代解剖學(xué)相結(jié)合形成脈象理論，認(rèn)為寸口脈的寸、關(guān)、尺與人體內(nèi)臟植物神經(jīng)的節(jié)段性分區(qū)相對應(yīng)，在神經(jīng)和血管三分態(tài)勢下，內(nèi)臟病氣和心共振的寸口順序是：寸主頭和頸胸，關(guān)主腹部臟器，尺主髂動脈分屬的臟器，并在長期臨床實踐的基礎(chǔ)上，提出“脈暈”理論；壽氏心理脈法[5]則將脈診與心理學(xué)結(jié)合，通過脈象的諧振波接受患者的心理情感活動及致病因素等信息，結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)知識，把心理脈象系統(tǒng)從傳統(tǒng)病脈系統(tǒng)中分離出來，形成極具臨床實用價值的心理脈象診法；齊向華教授創(chuàng)立的系統(tǒng)辨證脈學(xué)是以“系統(tǒng)論”為指導(dǎo)，遵循還原論的基本原理，通過細(xì)化指下感覺，運用指下速度覺、壓力覺、溫度覺等相關(guān)感覺，將宏觀、抽象的脈象系統(tǒng)按照血管壁、血管壁周圍組織、血流、脈搏波等分化出25對脈象要素[6]，遵循”位、數(shù)、形、動、質(zhì)“五維要素綱領(lǐng)，通過對單一相關(guān)脈象要素的組合，系統(tǒng)回顧患者整個復(fù)雜疾病過程流，判斷患者體質(zhì)、個性及心理紊亂狀態(tài)，疾病的病因、病機。中醫(yī)脈診在歷史長河中不斷進(jìn)步。通過歷代醫(yī)家的探索，使中醫(yī)脈診診斷技術(shù)更加系統(tǒng)化、規(guī)范化，直至發(fā)展到今日，不同流派之間脈診相互交流借鑒，使得中醫(yī)脈診發(fā)展到一個高峰。

2 彩色多普勒超聲儀在中醫(yī)脈診中的應(yīng)用

自上個世紀(jì)50年代以來，我國學(xué)者掀起了研究中醫(yī)脈診儀的熱潮。中醫(yī)脈診可以概括為“位、數(shù)、形、勢”四種基本屬性，具體而言就是位置、至數(shù)、寬度、長度、力度、流利度、緊張度、均勻度8種要素[7]。針對寸口部脈體、脈管壁、脈搏波、血流四方面，根據(jù)脈診儀傳感器工作原理可分為壓力傳感器、光電式脈搏傳感器、傳聲器和超聲多普勒，其他如石墨烯傳感器、納米傳感器、氣壓傳感器等[8]。

超聲多普勒技術(shù)作為50年代發(fā)展起來的應(yīng)用于臨床的新的診斷技術(shù)，在脈象客觀化的研究中已經(jīng)日益受到重視。其通過對橈動脈血管進(jìn)行可視化監(jiān)測，觀察橈動脈血管結(jié)構(gòu)形態(tài)與血流變化情況，得出寸口部位皮膚距橈動脈的距離、血管內(nèi)徑、橫截面積、收縮期峰值流速、舒張末期血流速度、加速度、加速時間、搏動指數(shù)、阻力指數(shù)等相關(guān)數(shù)據(jù)，補充了壓力信號、光學(xué)信號、聲信號的帶來的脈診信息的不足，從徑向運動、軸向運動、軸心位移獲取全方位脈象信息，已成為臨床、科研不可缺少的手段之一，取得了一定的成果。楊杰采用彩色多普勒超聲進(jìn)行探查，發(fā)現(xiàn)橈動脈軸切面為圓形回聲，邊緣規(guī)整、清晰，透聲性好，低回聲區(qū)的腔壁呈現(xiàn)舒縮的搏動變化，為實現(xiàn)脈診客觀化的理想工具[9]。下面從“位、數(shù)、形、動、質(zhì)”五維角度分析超聲多普勒技術(shù)在寸口部橈動脈血管結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)的應(yīng)用。

2.1 脈位

脈位是指橈動脈所處空間位置，周學(xué)海在《重訂診家要訣》中言“位即三部九候，寸尺浮沉是也”。李景唐[10]提出浮脈是動脈舒張、管壁松弛、管徑擴大、脈搏搏動時管壁位移增大的現(xiàn)象。通過彩色多普勒超聲探頭不施加壓力作用于寸口部皮膚，觀察橈動脈在浮位及沉位時橈動脈的徑向擴張、軸向位移等變化。牛欣[11]運用冷熱刺激建立了浮脈與沉脈脈診模型，得出脈浮變時寸口橈動脈的徑向擴張和軸心位移均增大，但以徑向擴張為主，其血管的直徑和面積明顯增大，橈動脈血管上層組織的厚度稍減或不變，寸口處的最大血流速度、平均血流速度和加速度有所減小。脈沉變時橈動脈徑向擴張減小，血管口徑和面積減小，軸心位移度減弱，橈動脈血管周圍組織張力增大，橈動脈血管上層組織厚度增加。脈波傳播速度加快，血流速度與加速度及加速時間明顯減慢，阻力指數(shù)增大。脈位浮、沉變化時，橈動脈的徑向擴張、血管內(nèi)徑、橫截面積、軸心位移程度、血流速度及皮膚距離橈動脈的距離等均有改變。

2.2 脈數(shù)

脈數(shù)是指橈動脈脈動的時間要素，包括脈率和脈律。其五維綱領(lǐng)指導(dǎo)下的“數(shù)”的脈象要素包括“遲-數(shù)”、“結(jié)-代”。心動而脈應(yīng)，脈率和脈律的變化可由心率和心律的不同造成。寸口脈數(shù)的變化會導(dǎo)致橈動脈血管結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)的改變。對生理學(xué)激發(fā)實驗造成脈數(shù)變和遲變模型的超聲研究結(jié)果表明，脈數(shù)變組阻力指數(shù)和搏動指數(shù)均有增大，最大血流速度平均血流速度以及血流加速度與自身對照相比均有增大；脈遲變時最大血流速度、平均血流速度以及血流加速度與自身對照相比均有減小，阻力指數(shù)減小[12]。脈數(shù)與橈動脈的血流速度、阻力指數(shù)、搏動指數(shù)等密切相關(guān)。

2.3 脈形

脈形是脈體的空間形狀，屬形態(tài)要素。其五維綱領(lǐng)指導(dǎo)下的“形”的脈象要素包括“粗-細(xì)”、“曲-直”、“凹-凸”。包括橈動脈的脈寬、形狀及橈動脈整體形態(tài)上的高低不平。超聲可視化技術(shù)使得醫(yī)者可以直接觀察橈動脈連續(xù)脈動狀態(tài)下的脈寬。張治國[13]運用仿生柔性壓力傳感器與B超整合探頭，直接觀察心動周期內(nèi)寬脈人群、細(xì)脈人群及平脈人群的橈動脈運動的情況，得出不同寬度脈象的橈動脈橫切面面積、共軸心橢圓的長軸長度和軸心最大位移存在著一定的差異。脈寬者脈管的橈動脈橫切面周期面積平均值、最大值、最小值及幀間變化率大，軸心位移程度高；脈細(xì)者徑向擴張相對小，橈動脈橫切面周期面積平均值、最大值、最小值及幀間變化率小，但軸心位移可以小或者不小。長軸長度周期平均值、最大值、最小值，面積周期平均值、最大值、最小值，以及軸心在平行于皮膚表面的最大位移等參數(shù)可以為初步判別脈寬的參數(shù)。李敏[14]、徐勝民等[15]的研究表明，細(xì)脈與非細(xì)脈比較，寸口橈動脈收縮期及舒張期內(nèi)徑明顯減小，平均血流速度及血流量均明顯小于非細(xì)脈組。牛欣提出脈形的大小與脈管直徑的大小以及脈管的軸心位移的大小有關(guān)。

2.4 脈動

脈動是橈動脈血管脈搏搏動的動態(tài)變化，即脈搏波的勢能，周學(xué)海言“勢者，斂舒伸縮起伏之有盛衰也”，即包括波動、諧振和運動，屬功能要素。其五維要素指導(dǎo)下的“動”的脈象要素包括“高 -深”“長-短”“來-去”“怠-駛”“急-緩”“進(jìn)-退”“斂-散”。牛欣采集100例健康青年人寸關(guān)尺三部橈動脈血流頻譜，得出其頻譜形態(tài)有三種：雙峰正負(fù)波形、雙峰形及三峰形，為其血流動力學(xué)基礎(chǔ)。其脈搏波的勢能與動脈的彈性、管腔的大小、血液的密度和粘性等，特別是與動脈管壁的彈性、口徑和厚度密切相關(guān)，可通過頻譜形態(tài)表現(xiàn)出來。其脈動勢能可通過橈動脈血頻譜形態(tài)體現(xiàn)出來，與其血流速度、搏動范圍、軸向伸長量等密切相關(guān)。

2.5 脈質(zhì)

脈質(zhì)是指橈動脈血管壁和血液產(chǎn)生的質(zhì)地、性質(zhì)。其五維要素指導(dǎo)下的“質(zhì)”的脈象要素包括“剛-柔”“厚-薄”“寒-熱”“滑-澀”“稀-稠”“枯-榮”“清-濁”“強-弱”8對要素。包括血管壁的彈性、厚薄，血液的濃度及流利度等方面。通過超聲技術(shù)獲取血流的搏動指數(shù)、血流速度、血流加速度、減速度及平均血流量可以反映寸口脈搏動是否有力，得出其脈象強弱；脈搏搏動是否往來流利，血液的質(zhì)地與血流速度、加速度、阻力指數(shù)及流速比有關(guān)，體現(xiàn)了脈動的流暢程度，得出脈象要素的稀稠、滑澀等要素。脈管是否柔和，血管壁的彈性與橈動脈管壁的增厚、血流速度、加速度及時間和平均血流量的變化有關(guān)，可得出脈象剛?cè)醄7]。

3 寸口脈超聲技術(shù)在中醫(yī)診斷中的應(yīng)用

朱德增[16]采用連續(xù)多普勒超聲技術(shù)對高血壓患者、妊娠孕婦及正常人進(jìn)行血流速度波的研究，通過描記動脈血流速度曲線圖及測量參數(shù)，發(fā)現(xiàn)其在血流最大速度、加速度、血管阻抗指數(shù)方面有差異。唐金元[17]采用彩色多普勒超聲儀對高血壓患者寸口關(guān)部彩色多普勒超聲圖參數(shù)進(jìn)行分析，高血壓病的肝火亢盛證組、肝腎陰虛證組、陰陽兩虛證組、正常人組間的多普勒血流圖的參數(shù)存在著顯著性的差異，得出結(jié)論高血壓病超聲多普勒血流圖各項指標(biāo)的變化有一定的特異性，可將這些指標(biāo)列為高血壓病辨證分型的參考客觀指標(biāo)。劉布谷[18]通過多普勒超聲儀采集水腫陰水血瘀熱郁組、脾陽虛衰組、腎陽衰微組三種證型患者的寸口脈血流速度及阻力指數(shù)，觀測其血流圖，得出血瘀熱郁組收縮期峰值流速、舒張末期血流速度、平均血流速度顯著低于其他兩組，認(rèn)為血瘀熱郁證具有其存在的客觀性，可將多普勒血流圖作用診斷該證型的方法之一。

4 小結(jié)

中醫(yī)脈象要素包含信息豐富，可通過高年資脈診專家通過診脈，從“位、數(shù)、形、動、質(zhì)”五維綱領(lǐng)指導(dǎo)下獲取大樣本的脈診數(shù)據(jù)庫模型，繼而運用彩色多普勒超聲技術(shù)，分析橈動脈的血流和血管特征、血管動態(tài)運動等信息，通過橈動脈距離皮膚的距離、血管內(nèi)徑、橫截面積、血流速度、搏動指數(shù)、阻力指數(shù)等信息的組合，實現(xiàn)中醫(yī)脈診的客觀化表達(dá)，探索脈象與疾病病因病機之間的聯(lián)系，在三維運動的角度整體把握橈動脈提供的信息，同時因其簡單易行、重復(fù)性高、無創(chuàng)等優(yōu)點，可通過建立多種疾病、體質(zhì)等橈動脈模型，為機體提供疾病預(yù)警系統(tǒng)，否見疾病風(fēng)險脈象評估模型，與中醫(yī)“治未病”的思想不謀而合。