王 雷 黃鳳明 孔運(yùn)生 代 俊 張 冰

慢性病是指一些長(zhǎng)期遷延不愈，需要長(zhǎng)時(shí)間依賴(lài)藥物和治療來(lái)緩解病情的特殊疾病，如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等。2015年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《中國(guó)疾病預(yù)防控制工作進(jìn)展（2015年）報(bào)告》稱(chēng)，“慢性病綜合防治工作力度雖然逐步加大，但防治形勢(shì)依然嚴(yán)峻，心腦血管病、惡性腫瘤等慢性病已成為主要死因，慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)已占到全國(guó)總死亡人數(shù)的86.6%，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的近70%”[1]。慢性病管理不當(dāng)，可能產(chǎn)生多種嚴(yán)重并發(fā)癥，消耗龐大的醫(yī)?；稹?/p>

SWOT分析，是基于內(nèi)、外部競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境和條件下的態(tài)勢(shì)分析，包括內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)S（strengths）、劣勢(shì)W（weaknesses），外部機(jī)會(huì)O（opportunities）、威脅T（threats）。大型三甲綜合醫(yī)院肩負(fù)著巨大社會(huì)責(zé)任，是診治慢性病的最重要力量之一。本研究通過(guò)對(duì)我國(guó)大型三甲綜合醫(yī)院慢性病醫(yī)保管理的SWOT分析，探索其發(fā)展所面臨的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)會(huì)和威脅，找出相對(duì)適宜和可持續(xù)發(fā)展的路徑，提出大型三甲綜合醫(yī)院慢性病醫(yī)保管理的SWOT戰(zhàn)略，在集約化使用醫(yī)保基金、滿足患者醫(yī)療需求、實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展三者中找到平衡點(diǎn)。

1 優(yōu)勢(shì)分析

1.1 醫(yī)療質(zhì)控嚴(yán)格，醫(yī)保管理規(guī)范 大型三甲綜合醫(yī)院重視醫(yī)療核心制度的培訓(xùn)和落實(shí)，充分發(fā)揮三級(jí)質(zhì)控體系作用，醫(yī)務(wù)人員能認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，實(shí)行規(guī)范化診療。同時(shí)建立醫(yī)療質(zhì)量控制信息化實(shí)時(shí)監(jiān)管平臺(tái)，充分運(yùn)用科學(xué)管理方法以及現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理理念作為工具進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，如全面質(zhì)量管理、PDCA循環(huán)、品管圈、疾病診斷相關(guān)組（DRGs）績(jī)效評(píng)價(jià)、單病種管理、臨床路徑管理等[2]。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院簽署協(xié)議，監(jiān)督醫(yī)療行為的合理性。醫(yī)院決策層高度重視醫(yī)?；鹂偭颗c醫(yī)?？己酥笜?biāo)運(yùn)行情況，內(nèi)部形成完善的醫(yī)?？己?、監(jiān)督、評(píng)價(jià)機(jī)制，加強(qiáng)成本控制，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

1.2 硬件軟件有保障，診療水平較高 大型三甲綜合醫(yī)院在硬軟件方面投入較大，一般代表著所在區(qū)域的最高醫(yī)療技術(shù)水平。其硬件設(shè)備先進(jìn)、學(xué)科齊全、員工素質(zhì)高、綜合醫(yī)療實(shí)力強(qiáng)，適合對(duì)多慢性病種患者開(kāi)展多學(xué)科協(xié)作（MDT）診療，制定個(gè)體化診療方案[3]，治療更具針對(duì)性和系統(tǒng)性。圍繞解決慢性病臨床實(shí)際問(wèn)題開(kāi)展科學(xué)研究，進(jìn)行慢性病臨床實(shí)驗(yàn)，實(shí)施全方位的診療干預(yù)，規(guī)范收集臨床數(shù)據(jù)資料，取得豐碩的科研成果。新技術(shù)、新療法在臨床工作中進(jìn)一步檢驗(yàn)并轉(zhuǎn)化落實(shí)，形成科研實(shí)力不斷增強(qiáng)和臨床診療水平穩(wěn)步提升的良性循環(huán)。

1.3 智慧醫(yī)院探索多，助力醫(yī)保管理 大型三甲綜合醫(yī)院不斷探索智慧醫(yī)院建設(shè)，智慧醫(yī)療助力醫(yī)保管理，有效實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)、高效、緊密的健康服務(wù)。醫(yī)保融合醫(yī)療是創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式的發(fā)展方向，加強(qiáng)慢性病的信息化管理，建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等，有利于簡(jiǎn)化就醫(yī)與付費(fèi)流程，建立良好醫(yī)患關(guān)系，精細(xì)化慢性病種成本核算，合理分配醫(yī)療資源，緩解醫(yī)療信息不對(duì)稱(chēng)。

2 劣勢(shì)分析

2.1 工作任務(wù)繁重，醫(yī)患供求矛盾 慢性病患者在大型三甲綜合醫(yī)院門(mén)診候診時(shí)間長(zhǎng)、問(wèn)診時(shí)間短，常規(guī)開(kāi)藥的龐大需求擠占了有限的醫(yī)療資源。醫(yī)生工作量大、強(qiáng)度高，患者就醫(yī)需求和醫(yī)生醫(yī)療供給產(chǎn)生矛盾，醫(yī)生有心無(wú)力從事龐雜的慢性病管理工作。

2.2 缺乏激勵(lì)機(jī)制，積極性難提高 對(duì)預(yù)防保健為非主要職能的大型三甲綜合醫(yī)院來(lái)說(shuō)，缺乏鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員管理普通慢性病患者的機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員積極性不高，而疑難復(fù)雜危重疾病的診治更容易獲得激勵(lì)。

2.3 治療費(fèi)用高，自費(fèi)項(xiàng)目多 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的級(jí)差，患者在高級(jí)別醫(yī)院平均治療費(fèi)用較高。三新技術(shù)項(xiàng)目多在大型三甲綜合醫(yī)院率先開(kāi)展，由于醫(yī)?！氨；尽钡亩ㄎ唬@部分項(xiàng)目一般不納入醫(yī)保范圍，醫(yī)療費(fèi)用中的自付比例較高。

3 機(jī)會(huì)分析

3.1 支付改革促使管理升級(jí)轉(zhuǎn)型 2019年6月份，國(guó)家醫(yī)保局等四部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》，確定包括北上廣等30個(gè)城市首批試點(diǎn)。以此為契機(jī)，試點(diǎn)醫(yī)院需要不斷探索DRG分組規(guī)則、支付政策和經(jīng)辦管理規(guī)范，完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，注重內(nèi)涵質(zhì)量效益，提高醫(yī)院管理水平。

3.2 慢性病已普遍得到社會(huì)重視 國(guó)民健康素養(yǎng)的提高，慢性病逐漸獲得社會(huì)普遍關(guān)注，慢性病積極預(yù)防和規(guī)范化診治的需求趨勢(shì)可能使大型三甲綜合醫(yī)院的服務(wù)定位和經(jīng)營(yíng)理念向慢性病防治靠攏。

3.3 口碑效應(yīng)獲得患者較高粘性 患者對(duì)大型三甲綜合醫(yī)院的認(rèn)知度和忠誠(chéng)度都高于基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)[4]，在病友間口頭宣傳的效應(yīng)下，在“看病要選名專(zhuān)家，住院要住大醫(yī)院”的心態(tài)下，趨向選擇大醫(yī)院就醫(yī)，獲得良好的體驗(yàn)后，形成較高粘性。大多數(shù)居民對(duì)實(shí)行基層首診的認(rèn)可度很低，由于基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏優(yōu)秀的醫(yī)生隊(duì)伍和完善的醫(yī)療裝備，因此難以取得民眾的信任。

4 威脅分析

4.1 國(guó)家分級(jí)診療政策的導(dǎo)向作用 隨著國(guó)家對(duì)基層衛(wèi)生的扶持和醫(yī)療保險(xiǎn)的分級(jí)診療導(dǎo)向作用，從衛(wèi)生資源配置到醫(yī)保補(bǔ)償比例設(shè)定等方面，將引導(dǎo)普通患者向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。與低級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，患者選擇高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)保補(bǔ)償比例降低。

4.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品可得性增強(qiáng) 實(shí)施國(guó)家基本藥物制度，保障藥品特別是短缺藥品供應(yīng)關(guān)系人民群眾的健康福祉。目前國(guó)家正加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物可及性供給，部分地區(qū)通過(guò)財(cái)政撥款的形式，向高血壓、糖尿病等患者免費(fèi)提供部分基本藥物，保障慢性病藥物的供給[5]。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有能力供應(yīng)藥品，患者不必到大型三甲綜合醫(yī)院獲取。

4.3 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更適合慢性病日常管理 對(duì)于常見(jiàn)平穩(wěn)輕癥慢性病患者，大型三甲綜合醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療技術(shù)水平并沒(méi)有發(fā)揮主導(dǎo)力，反而是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康服務(wù)的可及性、較低成本以及政策扶持方面的優(yōu)勢(shì)更有利于日常的慢性病管理。急重癥慢性病患者經(jīng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診后轉(zhuǎn)診，在上級(jí)醫(yī)院住院將享受醫(yī)保補(bǔ)償比例上浮的政策，避免了患者就醫(yī)的盲目性。

5 大型三甲綜合醫(yī)院慢性病醫(yī)保管理策略

5.1 “優(yōu)勢(shì)-機(jī)會(huì)”策略 大型三甲綜合醫(yī)院在慢性病治療上有先天的醫(yī)療技術(shù)優(yōu)勢(shì)，將養(yǎng)老服務(wù)引入其已有的醫(yī)療服務(wù)體系中，能顯著提高老年慢性病患者治療依從性和生活質(zhì)量[6]。根據(jù)老年人自身不同狀況的變化，對(duì)其在院內(nèi)進(jìn)行不同層次的多學(xué)科協(xié)作（MDT）持續(xù)照護(hù)服務(wù)，重點(diǎn)照護(hù)患有慢性疾病晚期的失能、半失能老年人。老年人占慢性病患者比重大，探索老年慢性病患者的臨床路徑、診療規(guī)范和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，形成與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異化發(fā)展的態(tài)勢(shì)。

5.2 “優(yōu)勢(shì)-威脅”策略 在現(xiàn)有優(yōu)勢(shì)基礎(chǔ)上，做好慢性病管理，用患者樂(lè)于接受的方式開(kāi)展健康教育，糾正患者不良的生活方式，幫助患者樹(shù)立健康的意識(shí)、生活方式和行為，提高依從性，減少并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量。加強(qiáng)醫(yī)保慢性病保障政策宣傳和服務(wù)，提高慢性病管理質(zhì)量，精細(xì)化使用慢性病醫(yī)?；?。健全慢性病隨訪機(jī)制，主動(dòng)監(jiān)測(cè)患者病情的變化，督促、提醒患者按需服藥和定期就診。建立腦卒中、冠心病、糖尿病等慢性病篩查門(mén)診，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療，“預(yù)防為主、防治結(jié)合”，開(kāi)展個(gè)性化健康管理服務(wù)，降低高危人群的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者疾病負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)保費(fèi)用支出。

5.3 “劣勢(shì)-機(jī)會(huì)”策略 加大慢性病管理的科研和管理工作，促進(jìn)科研成果臨床轉(zhuǎn)化，不斷創(chuàng)新慢性病診療新模式。在慢性病診療同時(shí)配套相應(yīng)的醫(yī)保激勵(lì)機(jī)制，如實(shí)行DRGs付費(fèi)等，補(bǔ)償金額與質(zhì)量指標(biāo)掛鉤，確保醫(yī)療活動(dòng)只有保持低成本和高質(zhì)量才能得到合理的收益[7]。科學(xué)指導(dǎo)慢性病診療，確定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，制定慢性病診療規(guī)范指南。

5.4 “劣勢(shì)-威脅”策略 加強(qiáng)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)，建立戰(zhàn)略協(xié)同關(guān)系，充分發(fā)揮大型三甲綜合醫(yī)院的龍頭帶動(dòng)作用。一方面，利用大型三甲綜合醫(yī)院“醫(yī)、教、研”優(yōu)勢(shì)，通過(guò)進(jìn)修、規(guī)范醫(yī)師培訓(xùn)等方式保證基層醫(yī)生服務(wù)技術(shù)水平同質(zhì)化；另一方面，鼓勵(lì)大型三甲綜合醫(yī)院醫(yī)生下基層，帶動(dòng)基層提升醫(yī)療水平。分級(jí)診療制度的實(shí)現(xiàn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須具備首診所需的醫(yī)療能力，需要一個(gè)硬件設(shè)施完備、醫(yī)療專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)過(guò)硬的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)[8]。通過(guò)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診和大醫(yī)院轉(zhuǎn)診指導(dǎo)，提高診治病患的效率，為分級(jí)診療制度的建立提供良好的運(yùn)行環(huán)境，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保資金的合理分配。以一流醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范化診療、高新技術(shù)開(kāi)展的優(yōu)勢(shì)更好地服務(wù)慢性病危重患者，彌補(bǔ)醫(yī)療費(fèi)用高和補(bǔ)償比例低的劣勢(shì)，形成與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)錯(cuò)位發(fā)展的態(tài)勢(shì)。