劉艷芝，李虹玲，李艷明，劉清霞，晏 群，鄒明祥，劉文恩，李 軍

(1. 湖南省職業(yè)病防治院檢驗科，湖南 長沙 410007； 2. 中南大學湘雅醫(yī)院檢驗科，湖南 長沙 410008)

諾卡菌病(Nocardiosis)是由諾卡菌(Nocardia)感染引起的一種急慢性化膿性疾病。諾卡菌廣泛分布于土壤和水中，多為腐生菌，不屬于人體正常菌群，主要通過呼吸道吸入和破損皮膚侵入人體，可引起局部或全身感染[1]。諾卡菌屬于專性需氧菌，革蘭染色陽性，呈絲狀、分枝狀，通常呈串珠樣，染色后鏡檢可見典型的分枝菌絲，菌絲呈90°分枝角對諾卡菌診斷有指導意義[1]。諾卡菌感染部位以肺部和皮膚多見，而眼部感染報道較少[2-3]。目前，已有報道引起眼部感染的諾卡菌包括膿腫諾卡菌、巴西諾卡菌、關(guān)節(jié)炎諾卡菌、北京諾卡菌等[4-6]，圣喬治教堂諾卡菌(Nokardiacyriacigeorgica)所致眼部感染的病例極少[7]。鑒于此，本文報告本院近期1例圣喬治教堂諾卡菌眼部感染的病例，并結(jié)合國內(nèi)外文獻進行復習，旨在提高對該菌所致眼部感染的診治水平。

1 病歷資料

患者，女性，52歲，因“左眼視力下降伴眼痛眼腫1月余”入院?；颊?018年9月27日開始出現(xiàn)左眼視力下降，伴眼部紅腫痛明顯，考慮為“眼內(nèi)炎(左)、葡萄膜炎(左)”，遂于10月19日行左眼玻璃體腔藥物注射術(shù)(頭孢他啶和萬古霉素)，術(shù)后觀察患者眼部感染控制不佳，于10月22日行左眼后部玻璃體切除術(shù)+白內(nèi)障超聲乳化吸取術(shù)+玻璃體腔內(nèi)藥物注射術(shù)，術(shù)后病情好轉(zhuǎn)出院。2018年11月6日左眼結(jié)膜出現(xiàn)水腫，伴眼部疼痛，于11月13日收住院，入院時?？企w查：左眼無光感，左眼瞼充血腫脹明顯，球結(jié)膜高度水腫，角膜尚透明，前房細胞(++++)，可見大量膿性滲出，前房積膿約2 mm，Tyndall’s征(++)，虹膜紋理欠清，對光反射消失，晶體周邊皮質(zhì)混濁，虹膜廣泛后黏連，玻璃體渾濁(++++)，眼底窺不進，左眼眼壓明顯升高。眼底FFA：左眼葡萄膜炎(見圖1)。

圖1 患者顯微鏡裂隙燈照片結(jié)果

左眼分泌物直接涂片革蘭染色可見為革蘭陽性分枝狀桿菌(見圖2)，加做改良抗酸染色可見紅色分枝狀桿菌，即改良抗酸染色(+)(見圖3)。分泌物同時接種于哥倫比亞血平板，5%CO2、37℃條件下培養(yǎng)24 h，血平板未見明顯菌落生長；48 h時可見白色粗顆粒狀小菌落、表面干燥、邊緣陷入培養(yǎng)基中；培養(yǎng)延長至72 h，菌落形態(tài)呈菜花樣、皺褶堆疊、有凝土氣味，不易乳化(見圖4)。采用基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜(MALDI-TOF-MS)對細菌進行鑒定，鑒定結(jié)果為圣喬治亞教堂諾卡菌。菌株同時進行16S rRNA測序，經(jīng)NCBI網(wǎng)站BLAST同源性比對，結(jié)果顯示該菌株為N. cyriacigeorgica(GenBank KY120968.1同源性99.0%)。

圖2 患者左眼分泌物革蘭染色顯微鏡觀察結(jié)果 (×1 000)

圖3 患者左眼分泌物改良抗酸染色顯微鏡觀察結(jié)果(×1 000)

圖4 患者左眼分泌物哥倫比亞血平板培養(yǎng)結(jié)果(5%CO2, 35℃, 72 h)

2 討論

圣喬治教堂諾卡菌屬于諾卡菌屬中的一個種，2001年Yassin等[8]首次報道，從1例慢性支氣管炎患者支氣管分泌物中分離出圣喬治教堂諾卡菌。目前，該菌已在世界多個國家或地區(qū)被檢出，包括澳大利亞、土耳其、日本、泰國、美國等[9-12]。圣喬治教堂諾卡菌所致疾病已由最初的支氣管炎發(fā)展至肺炎、自發(fā)性腹膜炎、腦膿腫、敗血癥和皮膚感染等多種疾病[9,13-16]。然而，迄今為止圣喬治教堂諾卡菌眼部感染的病例報道少見[7]。本病例感染患者患皮肌炎，長時間服用免疫抑制劑治療，免疫功能低下的同時行眼部手術(shù)，增加了諾卡菌感染的風險。患者一旦發(fā)生諾卡菌眼部感染，如不給予及時治療，將造成嚴重危害，甚至可以導致失明。因此，諾卡菌感染后及時診斷及治療對于患者具有非常重要的意義。

目前，諾卡菌感染尚缺乏特異的臨床診斷指標，診斷的關(guān)鍵是找到病原學依據(jù)，而傳統(tǒng)的生化鑒定相對困難，耗時、費力，且難以鑒定到種。不同種諾卡菌的耐藥性存在一定差異[17-18]，因此，鑒定諾卡菌種屬的意義非常大。近年來，一些新出現(xiàn)的分子生物學技術(shù)在鑒定諾卡菌種屬的過程發(fā)揮了重要作用，如MALDI-TOF-MS、多位點序列分析(multilocus sequence analysis，MLSA)、5’-末端606 bp 16S rRNA基因測序等[19]。然而，不同的方法均存在自身的優(yōu)缺點。MALDI-TOF-MS雖然能快速、準確地對諾卡菌進行鑒定，但是該方法依賴于一個可靠的質(zhì)譜數(shù)據(jù)庫。Xiao等[19]研究發(fā)現(xiàn)，MALDI-TOF-MS不能將圣喬治教堂諾卡菌鑒定至亞種。16S rRNA測序無法區(qū)分序列高度相似的諾卡菌。MLSA通常包括16S rRNA、gyrB、secA1、hsp65和rpoB基因，能很好地分析諾卡菌，但是該方法操作較為繁瑣。本病例中分離的諾卡菌經(jīng)MALDI-TOF-MS鑒定為圣喬治教堂諾卡菌，同時采用16S rRNA 測序技術(shù)對菌株進行測序，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與GenBank圣喬治教堂諾卡菌的同源性為99.0%。