陳麗琴，韓永慧，李偉杰，李亞玲

(昆明市兒童醫(yī)院感染管理科，云南 昆明 650000)

肺炎克雷伯菌(Klebsiellapneumoniae, KP)是臨床最為常見的條件致病菌，也是兒科醫(yī)院最常見的病原菌[1]，多定植于人體消化道和呼吸道，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時常引發(fā)肺部感染、血流感染等一系列感染[2-3]。根據(jù)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)統(tǒng)計，最近10年克雷伯菌屬檢出率呈逐年上升趨勢[4]。隨著抗菌藥物的大量使用甚至濫用，國內(nèi)外研究[5-6]報道克雷伯菌屬對碳青霉烯類藥物的耐藥率呈大幅度上升。我國KP對亞胺培南和美羅培南的耐藥率從2005年的3.0%和2.9%上升至2018年上半年的25.0%和26.3%[7]。耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistantKlebsiellapneumoniae, CRKP)感染患者病死率高，且菌株在體內(nèi)難以清除，延長患者住院時間，增加治療費用[8]，同時治療方案有限，對臨床造成嚴(yán)重威脅，美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)已將CRKP列為緊急威脅[9]，世界衛(wèi)生組織(WHO)將其定義為極為重要類，即迫切需要新型抗菌藥物的細(xì)菌[10]。國外CRKP導(dǎo)致血流感染患者的病死率達(dá)50%[11]，在我國高達(dá)47.9%甚至更高[12]。碳青霉烯類耐藥菌株主要來自重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)[12]，ICU是醫(yī)院感染的高風(fēng)險科室，患者基礎(chǔ)疾病多，病情重，且抵抗力低，一旦發(fā)生醫(yī)院感染將嚴(yán)重影響患者的治療和預(yù)后[13]。兒童作為一個特殊的群體，機(jī)體免疫力低下，更容易發(fā)生醫(yī)院感染[1]。為了解兒童CRKP感染的危險因素及有效的防治措施，本研究對某院兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)一起疑似泛耐藥肺炎克雷伯菌醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，評價現(xiàn)場防控措施的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該院醫(yī)院感染管理科專職人員進(jìn)行多重耐藥菌監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，2019年6月17—28日PICU共檢出3株CRKP，6月30日—7月7日PICU又新發(fā)現(xiàn)3例患者檢出CRKP。根據(jù)《醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南》[14]，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例的現(xiàn)象可判定為疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。多重耐藥菌感染暴發(fā)為同一科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上同種多重耐藥菌、相同耐藥譜的感染病例或疑似感染病例[15]。

1.2 方法

1.2.1 判斷及診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《MDR、XDR、PDR暫行標(biāo)準(zhǔn)定義—國際專家建議》[16]對檢出的CRKP進(jìn)行判斷。依據(jù)衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[17]對醫(yī)院感染病例進(jìn)行診斷。

1.2.2 調(diào)查方法 采用現(xiàn)場調(diào)查、查閱病歷及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣的方法進(jìn)行調(diào)查。采樣方法依據(jù)《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》[18]，分別采用棉拭子涂抹法和平板沉降法，對PICU環(huán)境及可疑污染物品進(jìn)行微生物采樣，采樣部位包括物體表面(呼吸機(jī)面板和濾網(wǎng)、床欄、降溫毯、吊塔等)、醫(yī)務(wù)人員手以及病房空氣。將標(biāo)本送實驗室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、分離、鑒定和藥敏試驗。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 2019年6月17日—7月7日，PICU共有6例患者檢出CRKP，其中有5例為入院48 h后于痰、靜脈血、導(dǎo)管尖端檢出，1例患者入院當(dāng)日于痰培養(yǎng)檢出?；颊呋厩闆r見表1。

2.2 病例分析 1號病例因“咳嗽、喘息1月余”于2019年5月17日入院，入院后第31天送檢的痰培養(yǎng)檢出CRKP，并伴有發(fā)熱，炎性指標(biāo)增高，肺部感染嚴(yán)重，考慮CRKP下呼吸道感染；2號病例因“暴發(fā)性心肌炎”于6月19日入院，入院后持續(xù)發(fā)熱，并肺部病變加重，6月23日送檢的痰培養(yǎng)檢出CRKP，6月28日出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，當(dāng)日進(jìn)行血培養(yǎng)檢出CRKP，考慮菌血癥；3號病例因“高處墜落傷”于6月8日入院，6月18日給予深靜脈置管，6月26日出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，導(dǎo)管尖端培養(yǎng)檢出CRKP，考慮導(dǎo)管相關(guān)血流感染；4號病例因“腸梗阻”于6月30日手術(shù)，手術(shù)當(dāng)晚轉(zhuǎn)PICU，當(dāng)日送檢的痰培養(yǎng)檢出CRKP，考慮定植；5號病例因“急性髓性白血病3個月，再化療”于5月13日入院，5月26日氣促肺部感染嚴(yán)重轉(zhuǎn)PICU治療，7月3日送檢的痰培養(yǎng)檢出CRKP，考慮CRKP下呼吸道感染；6號病例因“咳嗽喘息2 d”于6月22日入院，7月7日送檢的痰培養(yǎng)檢出CRKP，并伴有發(fā)熱、白細(xì)胞增高，考慮CRKP下呼吸道感染。

表1 6例檢出CRKP患者的基本病例資料

2.3 不同病例入院后CRKP檢出時間分布 除4號病例入院當(dāng)日送檢的痰培養(yǎng)即檢出CRKP外，其余病例分別于入PICU后31、4、18、38、15 d檢出CRKP。見圖1。

圖1 不同病例入PICU后檢出CRKP時間分布

2.4 流行病學(xué)特征

2.4.1 時間分布 2019年6月17日出現(xiàn)首例CRKP感染病例后，6月23日—7月7日共5例病例檢出CRKP。主要集中在6月23日—7月7日。見圖2。

圖2 CRKP病例感染時間分布

2.4.2 人群分布 6月19日—7月10日發(fā)現(xiàn)的6例病例中男童3例，女童3例；<1歲4例，>1歲2例。5例CRKP醫(yī)院感染患者中男童3例，女童2例；年齡為2個月18 d～10歲。

2.4.3 來源病房 6例病例在病原菌檢出前均住在開放式病房，發(fā)生醫(yī)院感染的5例病例檢出CRKP前均住在開放式病房的A區(qū)和D區(qū)，見圖3。

圖3 5例CRKP醫(yī)院感染病例入住PICU病房分布情況

2.5 感染源調(diào)查 追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，此次感染的首例患者因咳嗽喘息在某縣級醫(yī)院住院，后轉(zhuǎn)入該院PICU，入院后1月余痰培養(yǎng)檢出CRKP，為此次感染事件發(fā)生的傳染源。另4例CRKP醫(yī)院感染病例的來源標(biāo)本分別為導(dǎo)管尖端(1例)、痰(2例)，1例痰和靜脈血中均檢出CRKP，且藥敏結(jié)果與傳染源相同，推斷為污染環(huán)境所致，感染途徑可能為通過醫(yī)護(hù)人員手、工作服等傳播及近距離密切接觸傳播為主。

2.6 感染發(fā)生過程 此次醫(yī)院感染事件的1號患者于6月17日送檢的痰標(biāo)本中首次分離出CRKP，隨后3周內(nèi)相同病房內(nèi)(開放式病房)陸續(xù)發(fā)生4例CRKP感染。感染出現(xiàn)時間分布相對集中，耐藥譜相同。追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)：發(fā)生感染的4例病例中有2例(2、3號)與感染源在醫(yī)護(hù)人員上有不同程度的交叉，為耐藥菌的傳播提供了可能，另外5號曾與2號病例住相鄰病床且護(hù)理人員有交叉，6號病例與3、5號病例醫(yī)護(hù)人員也有交叉，為傳播提供了可能性。定植的4號病例在入院當(dāng)日痰培養(yǎng)即檢出CRKP，考慮自身攜帶該病原菌?？梢筛腥就緩揭妶D4。

圖4 CRKP醫(yī)院感染患者流行病學(xué)調(diào)查可疑傳播途徑分析

2.7 高危病例篩查 根據(jù)初步確定的感染源及傳播途徑，篩查高危病例。通過調(diào)查，確定的高危病例有19例，通過將高危病例進(jìn)行隔離觀察，同時每日采集高危病例的肛拭子及鼻拭子篩查患者攜帶CRKP情況。至7月12日，有1例病例從鼻和肛中篩查出CRKP，其他病例均未篩查出。篩查出的陽性病例無臨床癥狀，為CRKP定植，并隔離觀察，至7月22日，病例標(biāo)本已轉(zhuǎn)陰。

表2 6株CRKP藥敏試驗結(jié)果

2.9 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果 在病例集中檢出期間，分別于6月28日、7月3日、7月6—9日、7月13日對PICU物體表面、醫(yī)護(hù)人員手、工作服等采集標(biāo)本，采集部位包括吊塔、床欄、降溫毯、呼吸機(jī)、醫(yī)生手、護(hù)士手、醫(yī)務(wù)人員工作服、地巾等。共采集177份標(biāo)本，其中消毒物品39份、物體表面125份、醫(yī)護(hù)人員手9份、空氣4份，采樣結(jié)果為D01處吊塔、潔地巾檢出CRKP，其他部位及醫(yī)護(hù)人員手等均未檢出KP。

2.10 預(yù)后 發(fā)生定植的1例病例痊愈且病原菌轉(zhuǎn)陰已出院，5例醫(yī)院感染病例中1例轉(zhuǎn)外院治療，1例因基礎(chǔ)疾病較重死亡，另外3例好轉(zhuǎn)出院。病區(qū)采取嚴(yán)格消毒措施后，未再出現(xiàn)新的CRKP醫(yī)院感染病例。

3 討論

近年來，KP醫(yī)院感染暴發(fā)的報道越來越多。隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，CRKP的檢出率逐漸增加。兒童免疫功能低下，更容易感染CRKP[19]。2017年中國CHINET數(shù)據(jù)顯示，兒童醫(yī)院分離的KP對亞胺培南的耐藥率為32.1%～45.5%[20]，兒童CRKP感染形勢嚴(yán)峻。入住PICU的兒童基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，侵入性操作多，抗菌藥物不規(guī)范使用，醫(yī)務(wù)人員手及醫(yī)療環(huán)境污染等均是PICU CRKP醫(yī)院感染暴發(fā)的危險因素。

本調(diào)查中PICU在較短時間內(nèi)6例患兒檢出CRKP，5例病例為入院48 h后檢出，且有不同程度的發(fā)熱，根據(jù)病例的癥狀、體征及檢出病原菌情況，且病原菌耐藥譜相同，依據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南[14]，考慮為CRKP引起的疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。

本次事件由醫(yī)院感染專職人員首先發(fā)現(xiàn)，而相關(guān)科室人員未引起足夠重視，且對多重耐藥菌(MDRO)的傳播及防控認(rèn)識不到位，因此，應(yīng)加強(qiáng)對科室人員MDRO防控知識的培訓(xùn)，同時科室應(yīng)制定MDRO醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急預(yù)案并定期進(jìn)行演練，提高醫(yī)務(wù)人員感染防控意識，早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)。

環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測中醫(yī)務(wù)人員手未檢出CRKP，吊塔和潔地巾檢出CRKP，但流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，感染病例間護(hù)理人員均有交叉，推測本次疑似CRKP醫(yī)院感染暴發(fā)可能由于PICU環(huán)境表面及醫(yī)務(wù)人員手被CRKP污染所致。研究[21-22]發(fā)現(xiàn)，MDRO感染或定植的患者可通過多種途徑直接或間接污染周圍環(huán)境，而耐藥菌在外界的抵抗力較強(qiáng)，在無生命物體表面可持續(xù)存活數(shù)天至數(shù)周，醫(yī)務(wù)人員的手接觸MDRO污染的表面而獲得MDRO，MDRO污染的手再次接觸患者或物體表面，造成患者定植或感染。研究證實通過加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境清潔消毒，可減少40%耐藥菌的感染率[23]，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生能夠有效阻斷MDRO的傳播，降低耐藥菌醫(yī)院感染的發(fā)生，對MDRO感染患者采取嚴(yán)格隔離措施，可以有效避免感染的擴(kuò)散，耐藥菌的感染率由嚴(yán)格隔離前的0.42%下降至0.27%[24]。針對此次疑似醫(yī)院感染暴發(fā)事件，醫(yī)院及時成立應(yīng)急小組并召開工作會議，制定有效改進(jìn)措施：(1)對PICU發(fā)現(xiàn)的MDRO感染患者轉(zhuǎn)入隔離病房實行單間隔離，專人護(hù)理。(2)限制PICU患者，只出不進(jìn)。(3)對PICU的所有區(qū)域逐一騰空患者，實行徹底清潔消毒，環(huán)境物體表面清潔消毒過程中由1名醫(yī)院感染專職人員和PICU 1名醫(yī)院感染兼職人員共同監(jiān)督完成，避免遺漏衛(wèi)生死角。(4)對醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)管理，在診療操作時嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。(5)嚴(yán)格執(zhí)行各類醫(yī)療用品的消毒滅菌工作，尤其是呼吸機(jī)、呼吸盒，做到一人一用一消毒，一次性吸痰管等嚴(yán)格做到一人一用一拋棄。(6)對篩查出的高危患者實行隔離觀察，每日篩查鼻拭子、肛拭子，一旦CRKP篩查陽性，立即單間隔離，專人護(hù)理。(7)嚴(yán)格控制進(jìn)入PICU的人員和數(shù)量，進(jìn)入PICU人員需嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。采取以上防控措施后，PICU 1個月內(nèi)未再發(fā)現(xiàn)新病例。本案例通過感染管理科及時介入進(jìn)行流行病學(xué)分析，給后續(xù)處理方法提供依據(jù)，通過隔離患者、專人專組診治護(hù)理患者、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、逐一騰空病房并進(jìn)行深度清潔、及時有效清潔其他醫(yī)療設(shè)施以及合理使用抗菌藥物等措施，可以有效控制疑似CRKP醫(yī)院感染暴發(fā)流行。但因條件限制，未能進(jìn)行細(xì)菌同源性檢測以及感染過程監(jiān)測是本研究的局限性，應(yīng)在后續(xù)感染管理工作中予以改進(jìn)。