呂茹，胡志亮，成驄，魏洪霞

作者單位：南京市第二醫(yī)院（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院）感染病科，江蘇 南京210003

麻疹是由麻疹病毒感染所致的急性呼吸道傳染病，具有極強(qiáng)傳染性及致死率[1]，自從我國對麻疹易感人群進(jìn)行減毒活疫苗接種以來，麻疹發(fā)病率、死亡率都有明顯下降，大規(guī)模流行得到有效控制，但包括我國在內(nèi)的世界上某些國家仍有散在的流行[2]，并未達(dá)到我國及WHO西太平洋區(qū)承諾于2012年消除麻疹的目標(biāo)[3]。我們知道易感人群免疫空白是導(dǎo)致麻疹發(fā)病的重要原因之一[4]，國外有研究證實(shí)艾滋病病毒感染的兒童不太可能得到麻疹疫苗的血清保護(hù)，它代表了一群特殊的易感人群，可以促進(jìn)麻疹的傳播和持續(xù)爆發(fā)[5]。國外對兒童艾滋病并麻疹的特征，易感性，采取何種措施都有一定的研究，并建議在實(shí)現(xiàn)麻疹控制這個目標(biāo)時，可能需要制定針對艾滋病感染者的專用指南，而這類易感人群在我國尚未得到重視，還無針對性的預(yù)防措施，下面通過介紹我院2例兒童艾滋病并麻疹的病例，結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)資料總結(jié)其臨床及流行病學(xué)特征，闡明需制定專用策略與措施的重要性。本研究起止時間為2018年1—12月，病例均為南京市第二醫(yī)院感染病科收治的病人，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1 臨床資料

病例一：男，6個月，江蘇徐州人，因“診斷性抗結(jié)核治療1月”于2014年10月15日入院，病兒父母均為艾滋病病毒感染者，病兒于2014年4月、2014年7月在當(dāng)?shù)丶部刂行?、江蘇省婦幼保健院，查艾滋病抗體陽性，連續(xù)兩次查艾滋病毒載量陽性，確診HIV感染，基線CD4+T細(xì)胞764個/微升，CD4+T細(xì)胞百分比31%，一直未啟動抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療。病兒1月前開始診斷性抗結(jié)核治療，無不良反應(yīng)，為復(fù)查入住南京市第二醫(yī)院感染病科；病兒曾因反復(fù)肺炎未能按計(jì)劃接種疫苗；入院查體：體溫36.5℃，脈搏126次/分，呼吸26次/分，神志清，精神一般，發(fā)育差，體形消瘦，四肢纖細(xì)，無皮疹，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；心律齊，未聞及明顯病理性雜音；腹部膨隆，觸之軟，未觸及包塊，肝脾未觸及。雙下肢無水腫；入院診斷為肺結(jié)核（涂片檢查-結(jié)核桿菌陰性初治）及獲得性免疫缺陷綜合征；入院后復(fù)查胸部CT顯示兩側(cè)肺野散在毛玻璃樣模糊影，考慮合并肺孢子菌肺炎（PCP），予磺胺甲唑抗PCP治療。10 d后病兒出現(xiàn)高熱伴全身紅色斑丘疹，考慮磺胺甲唑引起的過敏反應(yīng)，改為克林霉素+伯氨喹繼續(xù)抗PCP治療，另外予抗過敏，病兒全身皮疹完全消退，體溫正常，復(fù)查胸部CT提示病灶有吸收，開始啟動抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，服藥次日凌晨突起發(fā)熱，伴腹瀉5次，因不能排除抗病毒藥物引起的不良反應(yīng)，予?？共《局委?，病兒仍有反復(fù)高熱，出現(xiàn)咳嗽、嗆奶、畏光、雙眼分泌物增多，頸部出現(xiàn)密集紅色斑丘疹，逐漸蔓延至耳后、顏面部、軀干，檢查口腔黏膜，發(fā)現(xiàn)柯氏斑陽性，考慮病兒并發(fā)麻疹，加用頭孢地嗪抗感染、霧化、止瀉等對癥治療，一周后，病兒全身皮疹逐漸消退，但仍有發(fā)熱，明顯咳嗽，復(fù)查胸部CT，兩肺感染較前進(jìn)展，并發(fā)縱隔氣腫可能，予美羅培南抗感染等對癥治療共3周余，病兒體溫逐漸正常、咳嗽好轉(zhuǎn)，于2014年12月2日啟動抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，無不良反應(yīng)，復(fù)查胸部CT：病灶有吸收，予帶藥出院。

病例二：男，12歲，學(xué)生，江蘇南京人，因“發(fā)熱、咳嗽2 d，皮疹、咽痛1天”于2015年2月21日入院，病兒父母連續(xù)兩次查HIV抗體均陰性；病兒2014年9月行牙齒矯形術(shù)前查出艾滋病抗體初篩陽性，經(jīng)南京市疾控中心確診陽性，查CD4+T淋巴細(xì)胞提示228個/微升（百分?jǐn)?shù)12%），2015年2月11日啟動拉米夫定、奈韋拉平、阿巴卡韋抗HIV治療。病兒入院前2天無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰39℃，伴有咳嗽，少痰，1 d前面部出現(xiàn)紅色斑皮疹，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予以地塞米松等治療，熱峰下降，咳嗽、咽痛無好轉(zhuǎn)，皮疹稍增多入院。病程中病兒有腹瀉，大便3～4次/日，為黃色稀便，未見黏液膿血。麻疹接觸史不詳，近期有醫(yī)院就診史。其疫苗按計(jì)劃接種；入院查體：體溫36.60℃，脈搏96次/分，呼吸20次/分，血壓113/70 mmHg。神志清，精神萎，面部可見散在紅色斑丘疹，疹間皮膚正常。雙眼結(jié)膜充血，口腔柯氏斑可疑陽性，咽紅，扁桃體無腫大。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。心律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)病理征陰性，即NS（-）。入院診斷麻疹并支氣管炎及獲得性免疫缺陷綜合征；入院第2天，病兒出現(xiàn)聲音嘶啞，飲水嗆咳，皮疹自上而下逐漸增多，口腔柯氏斑陽性，考慮麻疹并支氣管炎、喉炎，予以喜炎平抗病毒、頭孢地嗪、夫西地酸抗感染、霧化與補(bǔ)液支持治療，繼續(xù)抗艾滋病病毒治療。經(jīng)治療，皮疹出齊，但仍有高熱，口腔出現(xiàn)白斑，易擦拭，反復(fù)訴胸悶、心悸，查心電圖、心肌酶未見明顯異常，查CD4+T淋巴細(xì)胞78個/微升（百分?jǐn)?shù)10%）；痰培養(yǎng)出熱帶念珠菌，胸部CT提示兩肺感染，考慮混合性感染，停喜炎平、頭孢地嗪，予利巴韋林抗病毒、氟康唑抗真菌、美羅培南、夫西地酸抗感染，甲強(qiáng)龍抗炎止喘，人免疫球蛋白支持治療，病兒胸悶氣喘等癥狀仍進(jìn)一步加重，轉(zhuǎn)至我院ICU繼續(xù)診治，于ICU無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，激素減輕炎癥反應(yīng)，更昔洛韋抗病毒，磺胺甲唑抗PCP、卡泊芬凈抗真菌，比阿培南聯(lián)合萬古霉素抗感染治療，病兒胸悶氣促無好轉(zhuǎn)，氧合指數(shù)小于100 mmHg，予以氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，氧合仍進(jìn)行性下降，近親屬要求姑息治療，2015年3月20日23時30分，病兒呼吸心搏驟停，宣布死亡。

2 討論

麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病[6]，根據(jù)2017年版麻疹臨床病例診斷標(biāo)準(zhǔn)即疑似病例符合以下任何一項(xiàng)者：①具備流行病學(xué)史中兩條中的任何一條，且未明確診斷為其他疾?。虎谄鸩≡缙冢ㄒ话阌谄鸩〉?～3 d）在口腔頰黏膜見到麻疹黏膜斑（Koplik斑）；③未采集標(biāo)本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測，且未明確診斷[7]，本研究兩例病兒發(fā)病在麻疹流行期，發(fā)病前有醫(yī)院就診史，臨床表現(xiàn)典型，均有發(fā)熱、咳嗽、眼分泌物增多，嗆咳、腹瀉，出疹遵從自上而下的順序，尤其口腔柯氏斑陽性，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。艾滋病是獲得性免疫缺陷綜合征的簡稱[8-9]，為人免疫缺陷病毒（HIV）侵犯、破壞CD4+T淋巴細(xì)胞，致機(jī)體細(xì)胞免疫功能受損乃至缺陷而發(fā)病[10]。從此兩例病例中看出艾滋病病兒免疫紊亂、并發(fā)癥多，往往需服用多種藥物，較易發(fā)生發(fā)熱、皮疹等過敏反應(yīng)，此時容易與麻疹混淆，需注意鑒別。由于兒童感染艾滋病毒后，免疫損傷更嚴(yán)重[11]，加之麻疹病毒亦可損害細(xì)胞免疫功能[12]，如第二例病兒并發(fā)麻疹后復(fù)查CD4+T淋巴細(xì)胞明顯降低，故兒童艾滋病并麻疹更易發(fā)生機(jī)會性感染，一旦感染病情重，死亡率高[13]。該兩例病兒均并發(fā)了肺部感染，病原考慮為混合性，一般麻疹皮疹出齊后，體溫下降，全身癥狀明顯減輕，但此兩例病兒皮疹出齊后，仍有發(fā)熱、病情進(jìn)展，治療難度大，預(yù)后差。自麻疹疫苗問世以來，麻疹流行明顯下降[14]，但國外研究證實(shí)HIV病毒感染兒童的免疫應(yīng)答和疫苗反應(yīng)失敗率高，增加了麻疹的易感性[15]，很多國家包括我國在內(nèi)的兩劑次麻疹疫苗并不完全適合于此類人群，其被認(rèn)為是麻疹控制和消除的主要障礙[16]。具體原因有：眾所周知由母體胎盤轉(zhuǎn)移給嬰兒的麻疹抗體對早期預(yù)防麻疹有重要意義，而HIV病毒感染的孕婦免疫功能減弱[17]，圍產(chǎn)期孕婦有較高的病毒載量，使得母源抗體快速衰退與胎盤抗體轉(zhuǎn)移受損[15]；HIV病毒感染的兒童本身會有更嚴(yán)重的抗體減退[18]。本研究病例一的病兒年齡6月，體內(nèi)本應(yīng)具有來自母親的麻疹抗體，其感染麻疹的可能為其母親患有艾滋病，導(dǎo)致抗體轉(zhuǎn)移受損；第二例病兒12歲，其疫苗按計(jì)劃接種，其感染麻疹可能由于感染HIV病毒后，抗體衰退較快導(dǎo)致。針對上述問題，如何解決，國外有較多的研究，如可應(yīng)用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒（ART）治療HIV病毒感染兒童，使其免疫系統(tǒng)重建，再聯(lián)合麻疹疫苗接種，可作為降低麻疹易感性的一種手段[19]，具體方法為：根據(jù)世衛(wèi)組織的建議，兒童被診斷艾滋病后立即啟動抗逆轉(zhuǎn)錄病毒[15]，在6月齡時給感染艾滋病毒的嬰兒補(bǔ)充接種麻疹疫苗[5]，并在接種記錄中記錄為“麻疹疫苗0”，后按國家計(jì)劃接種“麻疹疫苗1”和“麻疹疫苗2”。麻疹疫苗1、2的常規(guī)接種時間不應(yīng)局限，可利用每一個機(jī)會（例如，每當(dāng)兒童接觸到保健服務(wù)時）為所有錯過一劑或兩劑麻疹疫苗常規(guī)劑量的兒童接種疫苗，特別是15歲以下的人。在ART治療后的兒童應(yīng)額外注射麻疹疫苗，當(dāng)免疫重建完成后，應(yīng)額外注射一劑麻疹疫苗，例如，當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)到20%～25%時。在沒有CD4+T淋巴細(xì)胞監(jiān)測的情況下，兒童應(yīng)在ART啟動后6～12個月后再接種一次麻疹疫苗[13]。

綜上所述，患有艾滋病的兒童由于不能產(chǎn)生和獲得足夠的血清保護(hù)性抗體，更易感染麻疹，HIV病毒、麻疹病毒又都損害機(jī)體細(xì)胞免疫功能，易并發(fā)重癥肺炎，病死率高，現(xiàn)有的麻疹疫苗甚至其他疫苗接種計(jì)劃不能完全解決這類特殊人群的問題，需額外補(bǔ)充疫苗接種，尤其是配合ART治療，在獲得免疫重建后，予加強(qiáng)一次疫苗接種，希望國內(nèi)可以重視這類特殊人群，以后可進(jìn)行大量研究，制定出符合我國國情的疫苗計(jì)劃。