夏曄，董立紅，俞華，張燕

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院眼科，安徽 合肥238000

在全球屈光性疾病中，近視的發(fā)病率一直居于首位。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，亞洲及東南亞地區(qū)是近視的高發(fā)區(qū)域，其大學(xué)生中近視患病率為80%～90%，其中約20%是高度近視[1-2]。我國(guó)近視發(fā)病率一直居高不下，約占世界近視總?cè)藬?shù)的33%[3]。高度近視是指近視度數(shù)大于600°，是導(dǎo)致低視力或致盲的主要原因之一，不僅會(huì)伴隨視乳頭變形、視網(wǎng)膜劈裂、黃斑裂孔、脈絡(luò)膜新生血管、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮以及后鞏膜葡萄腫等眼底形態(tài)及結(jié)構(gòu)變化，還會(huì)對(duì)角膜產(chǎn)生影響，包括角膜曲率及角膜內(nèi)皮等[4]。

臨床上高度近視合并白內(nèi)障的病人日漸常見(jiàn)。由于高度近視病人白內(nèi)障發(fā)病具有時(shí)間較早、進(jìn)展緩慢和晶狀體主要表現(xiàn)為核性渾濁等，因此一旦此類病人出現(xiàn)白內(nèi)障后往往會(huì)對(duì)病人視力造成極大影響，嚴(yán)重者可致盲[5]。目前超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)已是治療白內(nèi)障的主流手術(shù)，可有效解決高度近視合并白內(nèi)障病人的困擾，但術(shù)后出現(xiàn)的角膜內(nèi)皮損傷等并發(fā)癥仍不可完全避免[6]。有研究認(rèn)為，高度近視并發(fā)白內(nèi)障病人術(shù)后視功能的恢復(fù)情況，主要與角膜內(nèi)皮細(xì)胞儲(chǔ)備功能、晶狀體渾濁類型與程度、視網(wǎng)膜的健康狀態(tài)等密切相關(guān)[7]。因此，我們利用角膜內(nèi)皮計(jì)對(duì)高度近視合并白內(nèi)障病人進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后檢查，以探討手術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮的影響情況，以期為臨床提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性病例對(duì)照研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法選取2019年1—11月期間，在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院接受超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的病人，眼軸≥26.0 mm為高度近視組，23.0～25.0 mm作為對(duì)照組，其中高度近視組31例（39只眼），其中包括16名男性（20只眼）和15名女性（19只眼），年齡范圍39～79歲（平均年齡61.5歲），均為Ⅲ級(jí)以下核；對(duì)照組32例38只眼，其中包括16名男性（20只眼）和16名女性（18只眼），年齡范圍42～86歲（平均年齡68.4歲），均為Ⅲ級(jí)以下核。納入的病人均無(wú)嚴(yán)重術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)前均排除角膜病、青光眼、葡萄膜炎等其他眼部疾病，無(wú)角膜接觸鏡配戴史、無(wú)眼外傷及眼部手術(shù)史，無(wú)肝腎功能不全、糖尿病等全身疾病。在研究開(kāi)始時(shí)，所有參與者或家屬均已簽署知情同意書(shū)。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一有經(jīng)驗(yàn)的高年資手術(shù)醫(yī)師完成，術(shù)前復(fù)方托吡卡胺充分散瞳，鹽酸丙美卡因進(jìn)行表麻，碘伏稀釋液沖洗結(jié)膜囊，上方角膜緣穿刺制作2.2 mm透明角膜切口，顳上方穿刺制作1.5 mm輔助切口，前房注入粘彈劑，連續(xù)環(huán)形撕前囊，直徑約為6 mm，生理鹽水做水分離，以能量50%、負(fù)壓380 mmHg超聲乳化晶體核，吸除核塊及皮質(zhì)，囊袋內(nèi)注入少許粘彈劑，拋光后囊，植入可折疊式人工晶體，吸除粘彈劑及殘余皮質(zhì)，水密閉法封閉切口，妥布霉素地塞米松眼膏涂入結(jié)膜囊，敷貼包扎術(shù)眼。術(shù)后第一天開(kāi)始妥布霉素地塞米松滴眼液及左氧氟沙星注射液滴眼液滴術(shù)眼，4次/天，復(fù)方托吡卡胺滴眼液滴術(shù)眼，2次/天，連續(xù)半月。1.3 角膜內(nèi)皮檢查方法 由同一技師完成，采用非接觸式角膜內(nèi)皮計(jì)（Topcon SP-1P，日本），分別于術(shù)前及術(shù)后1周、1月和3月對(duì)病人角膜中央?yún)^(qū)域進(jìn)行檢測(cè)，每人檢測(cè)3次，取平均值，記錄結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果表示為。多時(shí)點(diǎn)觀測(cè)資料的比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組病人的年齡，性別，裸眼視力，手術(shù)方式，手術(shù)切口和可折疊人工晶狀體類型無(wú)顯著差異。術(shù)中無(wú)眼內(nèi)出血，無(wú)后囊膜破裂，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重眼內(nèi)炎癥反應(yīng)和持續(xù)高眼壓等并發(fā)癥。

2.2 兩組病人中央角膜厚度（CCT）比較 術(shù)前兩組間的CCT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1周和術(shù)后1月時(shí)，兩組間的CCT比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），至術(shù)后3月時(shí)，兩組間的CCT比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；高度近視組在術(shù)后1周和術(shù)后1月時(shí)，CCT顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），至術(shù)后3月時(shí)，與術(shù)前CCT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組在術(shù)后1周時(shí)，CCT與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)與術(shù)前CCT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組病人內(nèi)皮細(xì)胞密度（CD）比較 術(shù)前兩組間CD的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1周時(shí)，兩組間的CD比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而術(shù)后1月和術(shù)后3月時(shí)，兩組間的CD比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組病人的CD在術(shù)后1周、1月和3月時(shí)與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且隨著時(shí)間的推移，這種趨勢(shì)沒(méi)有明顯減少趨勢(shì)（見(jiàn)表1）。

2.4 兩組病人六角形細(xì)胞百分比（6A%）比較 術(shù)前兩組間6A%的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1周時(shí)，兩組間的6A%比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而術(shù)后1月和術(shù)后3月時(shí)，兩組間的6A%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；高度近視組病人的6A%在術(shù)后1周、1月和3月時(shí)與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組病人的6A%在術(shù)后1周和1月時(shí)與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而在術(shù)后3月時(shí)，與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)77例次CCT、CD、6A%的比較/

注：CCT為中央角膜厚度，CD為內(nèi)皮細(xì)胞密度，6A%為六角形細(xì)胞百分比；與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；與同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組比較，bP＜0.05

images/BZ_114_1286_1204_2240_1263.png42.50±6.66 27.70±5.56ab 32.90±4.11a 38.80±4.01a 1 004.71，0.00 3.54，0.08 876.41，0.00對(duì)照組術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后1月術(shù)后3月高度近視組術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后1月術(shù)后3月時(shí)間 F，P值組間 F，P值交互 F，P值38 545.10±26.36 615.60±31.88a 548.80±26.23 543.70±27.86 2 562.57±225.13 2 135.60±285.31a 2 077.98±306.74a 2 028.21±296.85a 42.70±9.10 33.50±7.43a 37.90±7.53a 41.80±8.21 39 550.10±18.75 642.54±31.10ab 572.53±25.84ab 553.45±23.86 5 376.76，0.00 3.81，0.07 4 392.37，0.00 2 539.27±271.21 1 965.32±306.39ab 2 058.92±326.55a 2 019.51±324.21a 2 183.92，0.00 3.56，0.08 1 914.41，0.00

3 討論

高度近視合并白內(nèi)障的患病率逐漸增多，主要在中老年中發(fā)病，對(duì)病人的視功能影響顯著，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量[8]。高度近視合并的白內(nèi)障是特殊類型白內(nèi)障的一種，因高度近視具有特征性的病理改變，如眼軸增長(zhǎng)，前房加深，晶狀體的囊膜變薄，懸韌帶彈性下降，玻璃體出現(xiàn)液化、混濁及后脫離，增加了白內(nèi)障手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)[9]。目前，高度近視合并白內(nèi)障的唯一有效治療手段是手術(shù)，主要包括白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)及小切口白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。但手術(shù)均會(huì)造成角膜內(nèi)皮的損傷，甚至?xí)?dǎo)致角膜內(nèi)皮失代償[10]。

研究認(rèn)為，人角膜內(nèi)皮細(xì)胞屬于終末細(xì)胞，出生后在體內(nèi)是無(wú)法再生的[11]。當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)損失，主要是靠鄰近的內(nèi)皮細(xì)胞通過(guò)擴(kuò)大和移行來(lái)填補(bǔ)受損區(qū)域，當(dāng)然內(nèi)皮細(xì)胞的這種修復(fù)功能是有一定限度的，一般認(rèn)為內(nèi)皮細(xì)胞密度低于500/mm2，角膜內(nèi)皮便會(huì)持續(xù)出現(xiàn)水腫失去透明，即失代償。因此，內(nèi)眼手術(shù)的角膜內(nèi)皮密度的最低閾值為1 000/mm2[12-13]。角膜內(nèi)皮細(xì)胞具有獨(dú)特的NA-K+-ATP酶“泵”功能，其可以把角膜內(nèi)皮基質(zhì)層內(nèi)的水分不斷“泵”入前房?jī)?nèi)，使角膜內(nèi)皮一直呈“脫水狀態(tài)”，從而可以一直維持角膜的透明性。因此，維持角膜透明的必要條件包括角膜內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整性、正常的密度及生理功能等[14]。

角膜厚度的變化可以反映角膜水腫情況[15]。因此我們選擇了病人中央角膜厚度（CCT）作為觀察指標(biāo)之一。本研究結(jié)果顯示，高度近視組與對(duì)照組間的CCT比較，分別于術(shù)后1周和1月時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，至3月時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組病人CCT各個(gè)時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前比較，高度近視組在術(shù)后3月時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對(duì)照組在術(shù)后1月時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明高度近視組病人術(shù)后角膜水腫的消除需要更長(zhǎng)時(shí)間。角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度的另一個(gè)指標(biāo)是CD的變化[16]。有許多因素會(huì)影響CD，如超乳儀器的機(jī)械損傷，超聲波的能量損傷，前房的持續(xù)灌注以及晶狀體碎片的影響都是常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，都會(huì)導(dǎo)致CD下降[17]。本研究中結(jié)果顯示，兩組間CD術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的比較只在術(shù)后1周時(shí)有明顯差異，且兩組病人術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的CD較術(shù)前均有明顯下降。這說(shuō)明高度近視組病人早期術(shù)后角膜內(nèi)皮損傷程度更重，且角膜內(nèi)皮是無(wú)法再生的。這與以往的研究結(jié)果相符合[18]。6A%可以作為角膜內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)功能的評(píng)估指標(biāo)之一。角膜內(nèi)皮受損后，外圍正常角膜內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)填充受損區(qū)域，經(jīng)過(guò)修復(fù)后，它會(huì)導(dǎo)致6A%下降[19]。兩組病人6A%比較，在術(shù)后1周時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，高度近視組的6A%在術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對(duì)照組在術(shù)后3月時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明高度近視組病人角膜在術(shù)后恢復(fù)能力較對(duì)照組差且需時(shí)間更長(zhǎng)。

綜合本研究結(jié)果，高度近視合并白內(nèi)障病人術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷及修復(fù)過(guò)程與非高度近視病人相比較基本相同，但其受損的敏感性更高，修復(fù)所需時(shí)間更長(zhǎng)。因此，為了改善高度近視合并白內(nèi)障病人術(shù)后效果，減少術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度，避免或減少其他手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，角膜內(nèi)鏡檢查應(yīng)作為此類病人的常規(guī)術(shù)前檢查項(xiàng)目，并根據(jù)檢查結(jié)果制定個(gè)性化的手術(shù)治療方案，術(shù)中對(duì)角膜內(nèi)皮實(shí)施保護(hù)，并提高手術(shù)技巧等來(lái)改善病人預(yù)后。但是明確高度近視合并白內(nèi)障病人超聲乳化術(shù)后角膜內(nèi)皮的修復(fù)周期和最終形態(tài)仍需進(jìn)一步的深入研究。