金冬梅，夏琛

作者單位：武漢市第三醫(yī)院病理科，湖北 武漢430060

孤立性纖維性腫瘤（SFT）是一種間葉細(xì)胞源性的梭形細(xì)胞腫瘤[1]，臨床上較為少見。腫瘤細(xì)胞可向纖維母細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞及血管外皮細(xì)胞分化[2-4]。其生物學(xué)行為大多表現(xiàn)為良性或中間性，惡性少見[5]。SFT可以發(fā)生于身體各部位，主要位于胸膜，胸膜外者多位于頭頸部、上呼吸道、周圍軟組織及腹腔等[6]。原發(fā)于腹膜后的SFT比較少見，本研究對4例原發(fā)于腹膜后的SFT進(jìn)行分析，仔細(xì)觀察組織學(xué)形態(tài)、免疫表型和生物學(xué)行為，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)探討其病理特征、診斷與鑒別診斷、治療及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月至2018年12月武漢市第三醫(yī)院病理科診斷的4例腹膜后孤立性纖維性腫瘤。臨床信息和影像學(xué)資料來自病理報告和病歷資料。其中男性1例，女性3例，4例均發(fā)生在腹膜后，且無明顯的特征性臨床癥狀，僅CT提示腹膜后占位。年齡范圍為40～65歲，平均年齡51.5歲。

1.2 方法 標(biāo)本用10%中性福爾馬林固定，常規(guī)取材，脫水，包埋，4 μm厚切片，HE染色，光鏡觀察。并按2013版WHO骨和軟組織腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，復(fù)閱病理切片，重新檢測各病例中STAT6的表達(dá)。采用免疫組化Envision二步法，所用抗體包括：信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄活化因子6（STAT6），內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記物（CD34），CD99分子重組蛋白（CD99），B淋巴細(xì)胞瘤-2基因（Bcl-2），酪氨酸激酶生長因子受體蛋白（CD117），人S100蛋白（S-100），Discovered on GIST-1（Dog-1），波形蛋白（Vimentin），平滑肌肌動蛋白（SMA），黑色素瘤抗體（HMB45），上皮膜抗原（EMA），結(jié)蛋白（Desmin），細(xì)胞角蛋白（CK）和細(xì)胞增殖指數(shù)（Ki67）。試劑盒、DAB均購置于Dako公司。實驗步驟按說明進(jìn)行。實驗均設(shè)置陰性、陽性對照。

2 結(jié)果

2.1 肉眼觀察 4例腫瘤均界限較清楚，其中2例呈結(jié)節(jié)狀，腫瘤最大直徑范圍6～14 cm，平均腫瘤最大直徑10.5 cm。2例有完整包膜，1例部分有包膜，1例為碎組織。4例切面均為灰白或灰黃色，質(zhì)地中等或質(zhì)韌，1例灶性區(qū)域有黏液樣變，未見出血、壞死。

2.2 光學(xué)顯微鏡檢查 4例病理特征較為相似：低倍鏡下腫瘤境界清楚，細(xì)胞密集區(qū)和稀疏區(qū)交替分布，血管較多，稀疏區(qū)和密集區(qū)改變，可見瘢痕樣膠原纖維間質(zhì)，血管壁發(fā)生玻璃樣變性（圖1A）。瘤組織主由梭形、卵圓形細(xì)胞構(gòu)成，排列結(jié)構(gòu)多樣、無序，細(xì)胞間可見膠原纖維，部分玻璃樣變。瘤細(xì)胞漿少，核呈長卵圓形，染色質(zhì)均勻，核仁不明顯，無明顯異型性，核分裂象不多見，分別為1/10 HPF、0/10 HPF、2/10 HPF和2/10 HPF，可有局灶性或大范圍黏液樣變及壞死。1例瘤細(xì)胞排列成不規(guī)則狀，可見大量擴(kuò)張、增生的小血管，有的似分支狀鹿角樣血管，血管壁增厚可見玻璃樣變性。其余3例腫瘤細(xì)胞結(jié)構(gòu)以編織狀、束狀結(jié)構(gòu)為主，部分區(qū)域呈血管外皮瘤樣構(gòu)象（圖1B）。

2.3 免疫組化 4例S-100、CD117、Dog-1、CK、Desmin、HMB45、EMA 均陰性，STAT6、CD34、Bcl-2、CD99均陽性，3例SMA陽性，1例SMA陰性；2例Vim陽性，2例Vim陰性（圖2）。

2.4 病理診斷 4例均為腹膜后孤立性纖維性腫瘤，低度惡性潛能，請注意隨訪。

3 討論

孤立性纖維性腫瘤是一種少見的軟組織腫瘤，1931年，Klemperer、Coleman[8]首次報道了一例發(fā)生在臟層胸膜的孤立性纖維性腫瘤。其后，隨著人們對孤立性纖維性腫瘤認(rèn)識的加深和免疫組化技術(shù)的不斷開展，胸膜外SFT的報道逐漸增多。目前認(rèn)為，SFT起源于表達(dá)CD34的樹突狀間質(zhì)細(xì)胞。此種細(xì)胞彌漫分布在人體結(jié)締組織中[7，9]。

3.1 臨床特征 SFT的發(fā)病年齡跨度較大，年齡范圍20～70歲，女性稍多于男性，很少發(fā)生在小孩和青少年，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[7]。SFT幾乎可發(fā)生于身體任何部位[10-12]，臨床上多表現(xiàn)為生長緩慢的無痛性腫塊，病人常無明顯癥狀，隨著腫瘤的增大可能出現(xiàn)相關(guān)壓迫癥狀，尤其在鼻腔[7]。本研究中4例病人，3例女性，1例男性，年齡范圍40～65歲，為好發(fā)年齡，均無明顯臨床癥狀。影像學(xué)也無特異性表現(xiàn)，該病的確診只能依賴于組織病理學(xué)檢查。

3.2 病理學(xué)特征 SFT常邊界清楚，部分有包膜，直徑范圍1～25 cm，平均直徑6.5 cm，切面呈多結(jié)節(jié)狀，灰白、質(zhì)韌，黏液樣變性和出血不常見[7]。本研究中4例腹膜后SFT大體結(jié)構(gòu)符合上述特征，1例出現(xiàn)黏液樣變性。

SFT的典型特征是：（1）腫瘤細(xì)胞大小較一致，多為梭形或卵圓形，似纖維母細(xì)胞，細(xì)胞界限不清，胞質(zhì)少，淺染，泡狀核，染色質(zhì)細(xì)膩，無明顯核仁，無異型性，核分裂罕見，平均不超過3個/10 HPF。（2）細(xì)胞疏密不均，在本研究不同病例中，細(xì)胞疏松區(qū)和密集區(qū)構(gòu)成比例不同。細(xì)胞疏松區(qū)膠原非常豐富，可形成瘢痕疙瘩樣，玻璃樣變性的膠原束。細(xì)胞密集區(qū)膠原少，呈網(wǎng)狀穿插于細(xì)胞間。（3）組織結(jié)構(gòu)多樣，可呈束狀、編織狀、漩渦狀或不規(guī)則狀。（4）間質(zhì)主為增生的薄壁分枝狀、血竇狀血管，部分血管周見有淋巴細(xì)胞浸潤，并可形成典型的“血管外皮瘤樣”區(qū)域，血管周圍可見玻璃樣變性。上述特征在本組病例中可觀察到。（5）個別病例可見黏液變、小囊性變等[13]。此外，惡性SFT一般細(xì)胞密集，具有中到重度異型性，核分裂像＞4/10 HPF，有壞死，或（和）邊緣浸潤性生長。如核分裂像在1～3個10 HpF提示為具有低度惡性潛能[14]。

3.3 免疫表型 免疫組化對SFT的診斷具有重要意義。90%～95%的病例腫瘤細(xì)胞特征性表達(dá)CD34、CD99和Vim，20%～35%的病例不同程度的表達(dá)EMA和SMA，罕見表達(dá)S-100，CK和Desmin。其中CD34表達(dá)的陽性率還與腫瘤的分化程度有關(guān)[4]，在形態(tài)學(xué)良性區(qū)域CD34呈高表達(dá)。此外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)Bcl-2是SFT的比較特異的免疫標(biāo)記物，它在原始間充質(zhì)細(xì)胞中表達(dá)[15]。因此CD34、CD99、Bcl-2和Vim是SFT的主要免疫表型，四種指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用，可以有效提高診斷的準(zhǔn)確率。新近研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)SFT存在特異性的NAB2-STAT6融合基因過表達(dá)，而STAT6的表達(dá)對于診斷SFT具有很高的敏感性和特異性[16-18]。本組4例STAT6、CD34、Bcl-2、CD99均陽性，2例Vim陽性，2例Vim陰性。與文獻(xiàn)報道較為一致。

3.4 影像學(xué)特點 術(shù)前CT平掃：腹膜后占位性病變，瘤體內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則低密度區(qū)，常有不同密度的軟組織成分，腫瘤邊緣為稍高的軟組織密度影，這些表現(xiàn)與SFT的細(xì)胞成分、膠原纖維分布及發(fā)生玻璃樣變、黏液樣變等有關(guān)。

3.5 診斷與鑒別診斷 腹膜后SFT發(fā)病隱匿，多為體檢發(fā)現(xiàn)，影像學(xué)檢查常為腹膜后占位性病變，不易與好發(fā)于腹膜后的其他腫瘤相鑒別。SFT組織學(xué)形態(tài)亦無特殊表現(xiàn)，需結(jié)合免疫組化鑒別。（1）胃腸間質(zhì)瘤：腫瘤細(xì)胞也可出現(xiàn)疏密交替現(xiàn)象，細(xì)胞排列呈束狀，核仁明顯，胞質(zhì)豐富，嗜酸。免疫組化CD117、Dog-1在胃腸間質(zhì)瘤常為陽性。（2）纖維肉瘤：好發(fā)于小兒，成人罕見，腫瘤細(xì)胞呈梭形，核深染，胞漿稀少。排列成魚骨樣結(jié)構(gòu)，無細(xì)胞豐富區(qū)與稀疏區(qū)交替出現(xiàn)，核分裂像易見，浸潤性生長。間質(zhì)膠原少，viment in陽性，而CD34、Bcl-2陰性。（3）單向纖維型滑膜肉瘤：由似纖維母細(xì)胞樣的梭形細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞形態(tài)較一致，排列成束狀、片狀，無玻璃樣變性的間質(zhì)、可見血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)，常形成細(xì)胞間裂隙。CK或EMA局灶性陽性，CD34，Bcl-2陰性。并可進(jìn)行基因檢測確診。（4）平滑肌腫瘤：瘤細(xì)胞呈長梭形，束狀排列核，兩端鈍圓，泡狀，胞質(zhì)嗜酸。SMA，Desmin均陽性，CD34陰性。（5）去分化脂肪肉瘤：去分化區(qū)域可見到多種組織成分，廣泛取材可找到分化較好的脂肪肉瘤成分。（6）神經(jīng)纖維瘤：瘤細(xì)胞更長，胞核兩端稍尖，可見觸覺小體及從狀結(jié)構(gòu)，表達(dá)S-100等神經(jīng)源性標(biāo)記。（7）梭形細(xì)胞間皮瘤：細(xì)胞呈梭形，表達(dá)間皮性標(biāo)記物如間皮細(xì)胞膜抗原（HBME-1）、鈣視網(wǎng)膜蛋白（Calretinin）等。

3.6 治療與預(yù)后 SFT的治療以手術(shù)完整切除為主要治療手段，如侵犯了周圍臟器，應(yīng)據(jù)情況一并切除[18]。SFT的生物學(xué)行為與形態(tài)學(xué)改變不一致，大部分組織學(xué)表現(xiàn)為良性的SFT，不復(fù)發(fā)、不轉(zhuǎn)移，本研究中4例，1例失訪，其余3例分別隨訪10月、23月、29月均無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。但個別良性SFT會出現(xiàn)侵襲性、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[19-20]。因此需長期隨訪觀察。

（本文圖1，2見插圖7-1）