羅安妮，李 莉，饒 萍

（廣西省南寧市第三人民醫(yī)院手術(shù)室，廣西 南寧 530003）

近年來，胸腔鏡輔助下體外循環(huán)二尖瓣置換術(shù)成為近年來效果較為理想的術(shù)式。我院在全胸腔鏡雙孔法行二尖瓣置換術(shù)，而該項(xiàng)技術(shù)要求手術(shù)室護(hù)士熟練掌握手術(shù)步驟及腔鏡儀器的使用。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者18例，其中男10例，女8例，年齡23～67歲，平均年齡(48.1 11.0)歲，體重 36～72(46.1 12.0)kg，均為風(fēng)濕性心臟瓣膜病，二尖瓣狹窄8例，二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全 6例，聯(lián)合瓣膜病變4 例，合并三尖瓣中重度關(guān)閉不全10例，術(shù)前心功能Ⅱ—Ⅲ級，無其他慢性病，無胸腔黏連及其他合并癥。

1.2 手術(shù)方法

采用靜吸復(fù)合全身麻醉，雙腔氣管插管，右側(cè)頸部經(jīng)皮上腔靜脈插管用于體外循環(huán)上腔靜脈引流；術(shù)中經(jīng)股動脈、股靜脈穿刺插管建立周圍體外循環(huán)，得到術(shù)中滿意引流。

2 手術(shù)配合

2.1 巡回護(hù)士的配合

①術(shù)前訪視病人，介紹有關(guān)注意事項(xiàng)，減輕患者的恐懼心理。②準(zhǔn)備心臟手術(shù)器械、股動靜脈插管器械、胸腔鏡心臟手術(shù)特殊器械、30°鏡頭、胸骨鋸(以備術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸)、切口保護(hù)套、股動靜脈、鞘管、長導(dǎo)絲及腔鏡下長測瓣器等[1]③協(xié)助麻醉師完成雙腔支氣管插管、橈動脈穿刺、腔鏡心臟手術(shù)上腔靜脈需由麻醉醫(yī)生操作完成，穿刺部位為右頸內(nèi)靜脈，需縫合插管荷包線，置入上腔管固定，接上腔引流管道[2]。經(jīng)左或右頸內(nèi)靜脈置入7.5Fr三腔靜脈導(dǎo)管，經(jīng)口插入食道三維超聲探頭用于術(shù)中監(jiān)測[3]。④ 取仰臥位，在患者右側(cè)胸墊下用高彈力海綿自制了30

斜坡墊枕，使抬高右胸部墊高30°，右上肢彎曲90°用治療巾包裹至肘上10cm并固定放置上在麻醉架上，左手放在軀體左側(cè)，并在患者軀體左側(cè)放置條形圓枕以免術(shù)中調(diào)節(jié)患者體位左傾時對患者左手的壓迫。腘窩和腳踝處用硅膠墊保護(hù)，骶尾部、肘部、和肩胛部等骨突部位用水墊保護(hù)。⑤患者入室后給保曖，術(shù)中阻斷主動脈時，給予冰水沖洗心臟，復(fù)溫時升高環(huán)境溫度并用溫鹽水沖洗胸腔，輸入的庫存血應(yīng)復(fù)溫至32℃～36℃，術(shù)后加熱保溫毯維持患者體溫在36℃以上，防止體溫過低引起室顫。

2.2 器械護(hù)士配合

2.2.1 術(shù)前參加醫(yī)生的術(shù)前討論

掌握手術(shù)計(jì)劃及特殊步驟要求，仔細(xì)檢查每件器械的完好性，長、短的電刀頭都套上頭皮針的膠管。協(xié)助醫(yī)生消毒鋪巾，上到患者下顎下到患者雙側(cè)大腿上三分之一，露出右側(cè)腋中線及胸骨正中，右側(cè)腹股溝動靜脈穿刺部位。我們安放橫的麻醉架外，在手術(shù)床頭板旁邊增加一個與手術(shù)床呈45度角的麻醉架，給持鏡者一個較寬松的無菌環(huán)境。

2.2.2 建立體外循環(huán)

切開右側(cè)腹股溝，游離股動靜脈，用筆式針持5-0 prolene縫股動靜脈荷包各兩針，先靜脈插管，穿刺針穿刺后送入靜脈長導(dǎo)引導(dǎo)絲，退出穿刺針?biāo)腿霐U(kuò)張管，尖刀挑開部分靜脈壁少許，指壓穿刺處，退出擴(kuò)張管送入下腔靜脈管，拔出靜脈管內(nèi)芯及導(dǎo)引導(dǎo)絲，夾管鉗夾住靜脈管，收緊上套荷包線，接上腔靜脈管，并7號絲線固定。同法穿刺置入股動脈管，角針固定后連接動脈導(dǎo)管。

2.3.3 建立腔鏡操作入孔

主操作孔為右前外第4肋間，約2.5-3.0cm用切口保護(hù)套100mm，心內(nèi)操作由此操作孔入路，副操作孔為腋中線水平第四肋間插入目鏡及主動脈阻斷鉗切口約1.0cm，用10 mm挫卡。

2.3.4 心內(nèi)操作

使用鏡頭前，將鏡頭泡入熱水中進(jìn)行預(yù)熱，術(shù)中用絡(luò)合碘紗布花生米擦拭鏡頭。雙孔入路建立后更換腔鏡器械，切開心包并懸吊心包，升主動脈根部用3-0prolene帶毛氈扣縫灌注荷包，插入長灌注針。若同期行三尖瓣成形術(shù)，用大小腎蒂鉗夾10號絲線阻斷上下腔，無法分離下腔時用大彎鉗夾哈巴狗阻斷下腔。主動脈阻斷鉗與腔鏡目鏡同一入路阻斷升主動脈，灌注心臟停跳液，降溫。平行房間隔溝切開左房放置左室引流管，懸吊左房暴露二尖瓣，胸骨旁第4肋間放置左房拉鉤，用直角鉗經(jīng)胸腔定位，經(jīng)穿刺針上導(dǎo)絲疏通再鞘管擴(kuò)張后放置左房拉鉤支架，選擇合適的拉鉤葉片，上好左房拉鉤，并與之一端連接二氧化碳出氣管，用5/ 0prolene帶滌綸片縫提起后瓣，探查二尖瓣切除病變組織，測量瓣膜大小，選擇合適的型號二尖瓣，換瓣線褥式間斷縫合12～15針，固定瓣膜，打水試瓣。兩條3-0prolene縫合左房切口，若要三尖瓣成形，平行房室溝切開右心房，用6X14cm滌綸線8～10針間斷縫合成形環(huán)。5/ 0prolene縫合右心房，開放上下腔，復(fù)溫，食道超聲檢查。常規(guī)撤離體外循環(huán)，副操作孔腋中線水平經(jīng)第四肋間放置20Fr胸管，逐層止血關(guān)胸。

3 體 會

雙孔法全胸腔鏡心臟手術(shù)需要護(hù)士熟練掌握各種精密儀器使用，更要求熟悉胸腔解剖及相關(guān)的手術(shù)步驟，術(shù)前體位擺放及目鏡的清晰度尤為重要，應(yīng)于目鏡進(jìn)入胸腔前用80~90℃熱鹽水浸泡5min，術(shù)中用絡(luò)合碘紗布花生米擦拭鏡頭。此類手術(shù)隨時有中轉(zhuǎn)開胸的可能，術(shù)前應(yīng)估計(jì)病人可能出現(xiàn)的意外，隨時做好應(yīng)急開胸的準(zhǔn)備。