李晨，王洪軍

（內(nèi)蒙古民族大學(xué)，內(nèi)蒙古 通遼）

0 引言

真武湯原方出自于漢代張仲景所著的《傷寒論》一書(shū),而真武湯證則在該書(shū)有兩處記載，一者太陽(yáng)病篇82條，復(fù)述條文如下：太陽(yáng)病，出汗，發(fā)熱，心悸，身肉瞤動(dòng)，暈眩，震顫欲撲；二者少陰病篇316條，復(fù)述條文如下：少陰病，病程日久，腹痛，小便困難，四肢重痛，自下利，或咳嗽，或小便通，或嘔吐。真武湯原方經(jīng)名老中醫(yī)加減化裁之后，針對(duì)腎陽(yáng)虛、脾陽(yáng)虛、脾腎陽(yáng)虛所致的陽(yáng)虛型水腫及其兼見(jiàn)的心悸、喘咳、暈眩、腹脹、四肢重痛、小便不利等癥狀，亦有顯著的療效。

1 真武湯

1.1 真武湯治療陽(yáng)虛水腫機(jī)理

真武即玄武，是古代北方星宿的統(tǒng)稱(chēng)，《傷寒明理論》認(rèn)為：五方之北即為真武，此乃北方水神也，有鎮(zhèn)坎水以潛龍之功?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為：腎為封藏之本、水臟，主水液蒸騰氣化，五行屬水，五方為北。真武湯證[1]主要病機(jī)是陽(yáng)虛水泛，而溫陽(yáng)化氣是真武湯的主要思想，其白術(shù)具有溫燥之性，以健脾土，當(dāng)重用。所以推知真武湯有治療陽(yáng)虛水腫的作用。

1.2 真武湯的組成

臨床常按5∶5∶3的比例治療陽(yáng)虛水腫，即附子20g、白術(shù)20g、茯苓12g、芍藥12g、生姜12g[2]。

1.3 真武湯的方解

《方劑學(xué)》[3]人衛(wèi)七版教材以附子為君藥，其性味辛甘大熱，具有助陽(yáng)溫腎，暖土制水之功；以茯苓為臣藥，化濕利水，通小便以行水飲；白術(shù)則燥濕健脾、行氣化濕；以生姜為佐藥，既能助附子溫陽(yáng)以散寒，又能協(xié)茯苓、白術(shù)宣散濕邪。白芍也為佐藥（佐助+佐制），意義有四：一者通利小便；二者柔肝、緩急、止痛；三者斂陰以舒筋；四者避免術(shù)、附燥烈而傷陰。后世張景岳“陰中求陽(yáng)”的觀點(diǎn)與之相符。該方藥味簡(jiǎn)約，組方嚴(yán)謹(jǐn)而又巧妙，不僅表里通達(dá)，通治三焦水濕，而且生姜、白術(shù)、附子又可溫補(bǔ)、貫通一身之陽(yáng)氣?？v觀成方，有兩大特點(diǎn)，其一，溫陽(yáng)藥配伍利水藥，既可溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)氣，又可通利三焦之水濕，扶正以祛邪，治標(biāo)亦治本；其二，補(bǔ)陽(yáng)藥配伍養(yǎng)陰藥，助陽(yáng)而不傷正，陰中求陽(yáng)，陰陽(yáng)相濟(jì)[4]。

1.4 真武湯的現(xiàn)代應(yīng)用

真武湯的臨床應(yīng)用非常寬泛，中醫(yī)、西醫(yī)都在運(yùn)用該方治療各種相關(guān)疾病，如水腫、消渴、心悸、哮喘、暈眩、腹脹、腸癰、泄瀉、閉經(jīng)、擴(kuò)張性心肌病、慢性心功能不全、胸腔積液、高血壓病、下肢靜脈血栓等[3]。通過(guò)各位醫(yī)家的臨床發(fā)揮，不難看出，真武湯證治范圍之廣，涵蓋面之多，這也體現(xiàn)了張仲景“見(jiàn)一證便是，不必俱詳”的用藥思想。

2 陽(yáng)虛水腫病因病理

2.1西醫(yī)認(rèn)為，水腫源于體內(nèi)水液潴留，泛濫肌表，臨床常表現(xiàn)為頭面、腹背、四肢、眼瞼等浮腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全身性水腫的一類(lèi)常見(jiàn)病癥[5]。

2.2 中醫(yī)認(rèn)為，陽(yáng)虛水腫多由腎陽(yáng)虛、脾陽(yáng)虛、脾腎陽(yáng)虛致體內(nèi)水液運(yùn)化、排泄功能不足，水濕泛濫，溢于肌表，發(fā)為水腫。脾陽(yáng)虛，脾不制水，脾主升清、布散津液失司，水液存儲(chǔ)體內(nèi)，發(fā)于肌膚則為水腫；腎陽(yáng)虛，命門(mén)火衰，蒸騰氣化失職，水濕停聚，游溢于體表而成水腫；脾腎陽(yáng)虛，腎水以侮脾土，水飲停滯，浸漬肌膚，亦為水腫[6]。

3 辨證治療

3.1 腎陽(yáng)虛型水腫證

臨床表現(xiàn)：發(fā)病較快，浮腫多由眼瞼、面部開(kāi)始，面色無(wú)華，腰膝酸冷，四肢重痛，大便正?；蛳′纾”闱彘L(zhǎng)或失調(diào)，口不渴，脈沉細(xì)。治宜溫腎助陽(yáng)，化氣散水。

3.2 脾陽(yáng)虛型水腫證

臨床表現(xiàn)：發(fā)病較緩，浮腫多由雙下肢開(kāi)始，納差，便溏或完谷不化，腹脹或膨隆，四肢酸軟，小便色清，脈沉遲[7]。治宜健脾溫中、溫化水濕。

3.3 脾腎陽(yáng)虛型水腫證

臨床表現(xiàn)：浮腫可由下肢或顏面開(kāi)始，始無(wú)定處，很快漫及全身，納差，疲乏，腹脹，肢倦，腰膝酸軟，夜臥盜汗，口不渴，脈沉短。治宜溫運(yùn)脾腎，助陽(yáng)化水。

4 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

4.1王漢中[7]名老中醫(yī)經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床診察，提出治療水腫應(yīng)當(dāng)溫化，但一定要病證結(jié)合，隨癥加減不拘一格，分清到底是腎陽(yáng)虛（火不溫土）或者脾陽(yáng)虛（土不克水），還是脾腎陽(yáng)虛（水侮脾土）。癥見(jiàn)胞瞼或面部浮腫，面色無(wú)華，腰膝酸冷，四肢不溫，大便正?；蛳′?，小便可見(jiàn)清長(zhǎng)，則為腎陽(yáng)虛之水腫，相火不能溫暖脾土，治則溫腎助陽(yáng)，化氣行水，方用濟(jì)生腎氣湯加減；癥見(jiàn)浮腫由雙下肢開(kāi)始，便溏或完谷不化，腹脹或膨隆，肢酸腳軟，小便色清，脈沉遲，則為脾陽(yáng)虛之水腫，脾土疏導(dǎo)水液不利，治則健脾溫中、溫化水濕，方用實(shí)脾散加減；癥見(jiàn)漫身水腫，發(fā)無(wú)定處，疲乏無(wú)力，肢倦，腰膝酸冷，腹脹便溏，夜臥盜汗，口不渴，脈沉短，則為脾腎陽(yáng)虛之水腫，治則溫補(bǔ)脾腎，助陽(yáng)化水，方用真武湯加減?？v觀王老經(jīng)驗(yàn)，不難看出治療陽(yáng)虛水腫，不外乎分清病位，治宜溫化，遣方用藥基本以真武湯化裁而來(lái)。

4.2韓冰[1]名老中醫(yī)認(rèn)為真武湯實(shí)為陽(yáng)虛水泛而設(shè)，而溫陽(yáng)化氣是真武湯的主要功用，其白術(shù)具有溫燥之性，以健脾土，當(dāng)重用，臣以茯苓，一君一臣，既能培土，又能制水；附子性味辛甘大熱，具有助陽(yáng)、溫腎以化氣，且有毒，用量宜小；生姜取其升散之功；白芍入營(yíng)衛(wèi)，陰中求陽(yáng)，萬(wàn)萬(wàn)不可略去。其常以白術(shù)為真武湯君藥，只是在用藥的劑量上作以加減，并沒(méi)有改動(dòng)真武湯之方義，用以治療陽(yáng)虛水腫，收到了良好的效果，值得臨床借鑒和學(xué)習(xí)。

5 病案舉例

5.1 病例1

姜某,男,56歲。雙下肢浮腫3個(gè)月，加重半月余。自述左腹角脹滿(mǎn)，隱痛，兩腿發(fā)軟，精神不振，不思飲食，大便灰稀，一日6-7次。望診：面黃如土，唇粘膜淡白，雙下肢腫甚，按之沒(méi)指。聞診：語(yǔ)音低弱，呼吸不暢，切脈沉遲，為濕傷脾陽(yáng)，治宜溫運(yùn)，方用真武湯加減。組方：附子30g、白術(shù)30g、生姜15g、厚樸15g、草果15g、木瓜15g、白芍15g、茯苓15g、甘草9g。七劑。5月20日復(fù)診，雙下肢浮腫消失，自覺(jué)精神佳，食欲正常。半年后回訪，再無(wú)水腫之病患[3]。

5.2 病例2

田某，男，69歲?；颊咭蝾^面及雙下肢浮腫，前來(lái)就診。癥見(jiàn): 面色無(wú)華，全身除腳心、掌心外，均表現(xiàn)浮腫，按之凹陷沒(méi)指，腰膝酸困，肢酸腳軟，大便正常，小便清長(zhǎng)，口淡不渴，脈沉細(xì)。乃腎陽(yáng)不足，系火不暖土證，宜溫腎助陽(yáng)，行氣利水，方用真武湯加減。組方: 附子20g、白術(shù)20g 、茯苓15g、芍藥15g、生姜9g、黨參15g、山萸肉10g、熟地10g、桂枝10g、炙甘草6g。連服7劑，全身性浮腫消失，四肢溫，二便正常[3]。

5.3 病例3

萬(wàn)某，男，14歲。頭面及肢浮腫，時(shí)輕時(shí)重，時(shí)發(fā)時(shí)止，反反復(fù)復(fù)2年余年，偶有喘咳，飲食納差，腹脹，疲乏，頭暈，肢倦，腰膝酸冷，夜臥盜汗，口淡不渴，小便渾濁，脈沉細(xì)。實(shí)為脾腎陽(yáng)虛型水腫，治則溫補(bǔ)脾腎，助陽(yáng)化水，方用真武湯加減。組方: 附子20g、白術(shù)20g、茯苓15g、蘇葉15g、黃芪15 g、黨參15 g、山藥15 g、大腹皮15g、木香15g、生姜9g。連服14劑，水腫消失，精神可，余癥皆無(wú)[8]。

6 討論

真武湯治療陽(yáng)虛水腫及其兼見(jiàn)的心悸、喘咳、暈眩、腹脹、四肢重痛、小便不利等癥狀是毋庸置疑的定論，這一點(diǎn)在真武湯證、名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)、臨床案例中得到印證。而臨床上陽(yáng)虛水腫多是以慢性水腫而言。脾為水之中州，主運(yùn)化水濕，主肉，主四肢；腎為水臟，腎主水，主津液升騰氣化；若腎陽(yáng)虛、脾陽(yáng)虛、脾腎陽(yáng)虛，則運(yùn)化水液、排泄功能不足，水濕泛濫，游溢肌表，發(fā)為水腫。癥狀常以全身性、向心性浮腫，腰以下腫甚，小便正?；蚯彘L(zhǎng)，腹脹或澎隆，大便正?；蛲旯炔换蜾缧?，舌質(zhì)淡，脈沉等，多見(jiàn)于慢性腎性水腫、心源性水腫等，治宜溫化。通過(guò)以上論述，我們可以發(fā)現(xiàn)化裁運(yùn)用真武湯治療陽(yáng)虛水腫效果甚佳。