劉永梅

（北京京煤集團總醫(yī)院職業(yè)病科，北京）

0 引言

由于任何原因造成臟層胸膜破損，或由于外力導致壁層胸膜破裂，肺內(nèi)空氣或大氣中的空氣進入胸膜腔形成胸膜腔內(nèi)積氣，稱為氣胸。以單側氣胸為主，雙側氣胸占2%-9%。雙側自發(fā)性氣胸是自發(fā)性氣胸中比較兇險的一種，占整個氣胸的5%，其漏診率高，治療困難，死亡率達50%。治療氣胸的關鍵在于及時處理，若是閉合性氣胸，壓迫癥狀重時，立即用長針頭抽氣，或做胸腔閉式引流術。液氣胸是指胸膜腔內(nèi)同時有積液和積氣[1]。胸腔閉式引流術是指在胸腔內(nèi)插入引流管，引流管置于水封瓶的液面下，將胸膜腔內(nèi)的氣體和（或）液體引流到體外，以重建胸膜腔負壓的一種方法。作為一種治療手段廣泛應用于氣胸、血胸、膿胸的引流及開胸術后[2]。本文對1例雙側氣胸合并液氣胸的患者行胸腔閉式引流術的護理情況進行了回顧性分析。

1 臨床病例

患者胡某，男，82歲，煤礦工人，于2018年5月14日因咳嗽、咳痰伴喘憋加重1d就診于本科。入院后給予化痰、止咳、平喘、抗結核等對癥治療。5月20日患者突感胸痛、呼吸困難，胸部X線檢查示右側胸腔內(nèi)積氣。經(jīng)過充分術前準備，于右鎖骨中線第二肋間行胸腔閉式引流術并留置引流管，術程順利，術后癥狀緩解。5月21日14：00復查胸部X線，示胸腔內(nèi)無氣體，故夾閉引流管；20:45患者劇咳，自訴胸痛、憋氣，通知醫(yī)生，給予吸氧，打開引流管，癥狀未緩解，胸部X線示左側液氣胸，在左鎖骨中線第六肋間行胸腔閉式引流術，留置引流管，癥狀緩解；5月22日1:50患者出現(xiàn)張口呼吸，喘憋明顯，不可耐受，胸部X線示左側氣胸，再次在局麻下于左鎖骨中線第二肋間行胸腔閉式引流術，有氣體溢出并留置引流管后給予抗炎、止咳、平喘等對癥治療，癥狀緩解；在引流期間患者病情穩(wěn)定，未發(fā)生脫管，1周后患者做X線、B超檢查，示已無氣體和液體，符合拔管體征，給予拔管，拔管后患者穿刺處傷口愈合良好未發(fā)生感染等并發(fā)癥，患者于6月28日康復出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 病情觀察

注意觀察患者生命體征變化，呼吸頻率、節(jié)律、幅度變化，觀察有無氣管移位、皮下氣腫等，胸痛及呼吸困難的程度，監(jiān)測血氧飽和度的改變[3]。

2.1.2 術前準備

向患者及家屬講解此項操作的必要性和可能存在的風險及并發(fā)癥，交代術中的配合事項和注意事項，并簽署特殊操作檢查知情同意書[2]。協(xié)助醫(yī)生準備用物，了解患者是否對利多卡因過敏，給予吸氧，協(xié)助咳嗽咳痰，保證患者呼吸道通暢。囑咳嗽時用雙手按壓胸壁以減輕疼痛[4]。

2.1.3 心理護理

安慰患者，穩(wěn)定其情緒，使患者能坦然接受并配合治療。

2.2 術中護理

穿刺過程中應密切觀察患者的脈搏、面色等變化，未出現(xiàn)胸膜反應，密切觀察血壓，防止休克。一次抽液、抽氣不宜過快、過多，防止胸腔因內(nèi)壓驟然下降，而發(fā)生復張后肺水腫或循環(huán)障礙、縱膈移位等意外[5]。告知患者穿刺中盡量避免咳嗽、打噴嚏、深呼吸及轉動身體，以免穿刺針損傷肺組織。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理

急性期應臥床休息，當病情穩(wěn)定時可床上和床下活動，活動時應保持胸腔引流管的通暢[6]。

2.3.2 引流管的護理

2.3.2.1 保持管道的密閉

引流管安裝正確，隨時檢查引流裝置是否密閉及引流管銜接緊密，有無脫落。

2.3.2.2 嚴格無菌操作，防止逆行感染

①引流裝置應保持無菌。②保持胸壁引流口處敷料清潔干燥，一旦滲濕，及時更換。③引流瓶應低于胸壁引流口60-100cm，以防瓶內(nèi)液體逆流入胸膜腔。④按規(guī)定時間更換引流瓶，更換時嚴格遵守無菌操作規(guī)程。

2.3.2.3 保持引流管暢通

①體位：患者取半坐臥位，此體位利于呼吸、引流及減輕疼痛。②擠壓：定時擠壓胸膜腔引流管，每30-60min擠壓一次，防止引流管受壓、扭曲、阻塞。③深呼吸、咳嗽：鼓勵患者做咳嗽、深呼吸運動及變換體位，以利胸腔內(nèi)液體、氣體排出，促進肺擴張[2]。

2.3.2.4 觀察和記錄

①觀察水柱波動：一般情況下水柱上下波動4-6cm。若水柱波動過高，可能存在肺不張；若無波動，則提示引流管不暢或肺組織已完全擴張。②觀察引流液情況：注意觀察引流液的量、性質、顏色，并準確記錄。

2.3.2.5 拔管

拔管時患者取健側臥位或坐在床邊，在拔管時應囑患者先深吸氣后屏氣，在屏氣時迅速拔管，并立即用凡士林紗布封閉胸壁傷口，外加包扎固定。拔管后24h內(nèi)觀察患者是否胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、皮下氣腫等，如發(fā)現(xiàn)異常應及時通知醫(yī)生處理[5]。

2.3.3 并發(fā)癥的觀察和護理

2.3.3.1 切口感染

保持切口敷料完整、清潔、干燥；切口有紅腫熱痛時，應告訴醫(yī)生及時采取抗感染治療。

2.3.3.2 肺感染或胸腔內(nèi)感染

應密切觀察體溫的變化及痰液的性狀，如出現(xiàn)畏寒、高熱或咳膿痰等感染征象，應及時給予抗感染治療及降溫措施。

2.3.3.3 復張后肺水腫

復張后肺水腫的發(fā)生率為10%，對于肺組織被壓縮80%以上的氣胸患者，或氣胸時間超過3d者，一次性抽氣不宜過多、過快，盡量避免使用持續(xù)負壓吸引。一旦患者出現(xiàn)咳嗽、胸悶、呼吸困難等肺水腫表現(xiàn)，應減慢或中止排氣[2]。

2.3.3.4 皮下氣腫和縱隔氣腫

患者會有胸骨后疼痛、氣短、紫紺、血壓下降，X線檢查在縱隔和左心緣可見透明帶，皮下氣腫者病變處觸之有握雪感[2]，可以在無菌操作下多處針頭穿刺放氣或者直接用注射器往外吸氣。

2.3.3.5 呼吸循環(huán)衰竭

患者表現(xiàn)為呼吸困難、面色蒼白、發(fā)紺、脈搏細速、血壓下降，甚至休克等，需盡快給予胸腔穿刺或胸腔閉式引流排氣，恢復胸腔內(nèi)負壓[2]。

2.3.4 飲食護理

加強營養(yǎng)，合理調(diào)配飲食，進食高熱量、高蛋白、低脂肪、富含維生素的飲食，例如蘋果、梨、青菜、胡蘿卜等[7]。

2.4 出院指導

出院后應以舒緩、平穩(wěn)運動為主，切忌激烈運動，以防誘發(fā)氣胸；室內(nèi)適當通風換氣，保持空氣清新，預防上呼吸道感染[8]；避免劇烈咳嗽，避免用力或屏氣動作，保持大便通暢；養(yǎng)成良好生活習慣，戒煙，定期門診復查。

3 討論

氣胸可使血液氣體發(fā)生一系列變化，也可導致循環(huán)功能障礙，如果胸腔內(nèi)正壓進行性增高，出現(xiàn)張力性氣胸，可壓迫心臟和大血管，引起縱隔移位和擺動，阻礙靜脈血回流，患者會出現(xiàn)嚴重呼吸困難、心率失常、休克甚至窒息死亡，液氣胸常發(fā)生于自發(fā)性氣胸并發(fā)胸水或胸腔積液并發(fā)氣胸，故發(fā)生氣胸時需要緊急處理以挽救患者生命[1]。此例中由于患者是老年人，雙側胸腔相繼發(fā)生氣胸及液氣胸時，不可耐受且病情危急，及時給患者進行穿刺，減輕患者的痛苦，并同時于3處留置引流管，由于管路及切口較多，為防止或及早發(fā)現(xiàn)切口感染或脫管，我們把3條管路分別標號，密切觀察患者病情變化，嚴密監(jiān)測生命體征。對全員進行多條管路和切口護理流程培訓，同時加強對患者的心理護理及健康宣教，使患者正確認識疾病，避免過度焦慮，影響疾病的康復，通過加強多條管路和切口的護理，能有效避免脫管和切口感染的發(fā)生[9]。