劉 軍，程 平，方登攀，朱 濤*

（1. 江漢大學(xué) a. 醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430056，b. 附屬醫(yī)院泌尿外科，湖北 武漢 430015；2. 華中科技大學(xué) 同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院急診外科，湖北 武漢 430022）

生殖細胞腫瘤在臨床上較為常見，根據(jù)來源可分為性腺及性腺外兩大類。性腺來源的即睪丸及卵巢，而性腺外來源的則可遍布骶尾椎、顱腦、縱隔腔、腹膜后、大腿、手臂等全身各處。但在性腺來源的混合生殖細胞腫瘤中又合并有隱睪的患者，在臨床上則極為罕見。本文就臨床收治的這樣1 例罕見病例并結(jié)合國內(nèi)外文獻報道進行綜合分析及總結(jié)，探討其主要臨床表現(xiàn)、診斷、治療方法及預(yù)后，提高對這一罕見疾病的認識，為患者提供合理有效的治療方案。

1 病例資料

患者黃某某，男，35 歲，已婚，平素身體健康。因“腹痛1 天，急性加重2 小時”于2019 年3 月15 日就診于武漢協(xié)和醫(yī)院急診外科。查體：神志清楚，一般生命體征平穩(wěn)，腹部外形飽滿，可觸及一實性包塊，腹肌較緊張，全腹壓痛明顯，反跳痛查體不配合，肝脾肋下未觸及。雙腎區(qū)無叩痛，輸尿管移行區(qū)無壓痛。外陰檢查：陰囊空虛，未觸及雙側(cè)睪丸。入院后輔助檢查示：腫瘤標志物CA125 150 U/mL，AFP > 2 000 μg/L，HCG 90.5 mIU/mL，LDH 523 U/L；上下腹部盆腔增強+ 三維CT 示腹盆腔正中見一個巨大腫塊，大小約13.4 cm × 9.0 cm × 15.4 cm（見圖1、圖2），雙側(cè)陰囊內(nèi)未見明顯睪丸影。為排除腹主動脈瘤可能，行CTA 檢查，發(fā)現(xiàn)腫瘤局部血供豐富。再次行腹膜后CT 平掃加增強，結(jié)合之前CT 影像資料綜合考慮腹膜后惡性腫瘤病變，生殖源性腫瘤可能性大，不除外累及鄰近腸系膜、腹膜；右側(cè)睪丸高位，發(fā)育不良；左側(cè)腹股溝局限性積液，未見明顯睪丸影?？紤]惡性腫瘤可能性大，行全身PET- CT 檢查，未發(fā)現(xiàn)全身他處的轉(zhuǎn)移性病變。入院檢查完善后，考慮腫瘤巨大及血供豐富，于2019 年3 月25 日行腹主動脈造影術(shù)，DSA 攝影見左側(cè)睪丸動脈增粗，分支增粗紊亂，遂行左側(cè)睪丸動脈栓塞術(shù)。于次日再行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)：腹腔內(nèi)巨大腫瘤，約20 cm × 10 cm × 10 cm，表面光滑，患側(cè)睪丸缺如，上方與橫結(jié)腸系膜腸管有粘連，行橫結(jié)腸部分切除術(shù)+ 腸管吻合術(shù)。腫瘤的大體剖面見圖3。術(shù)后病理報告：腹腔起源于隱睪的惡性混合性生殖細胞腫瘤伴廣泛壞死；精原細胞瘤約50% ，未成熟畸胎瘤約25% ，卵黃囊瘤約20% ，胚胎性癌約5%（病理結(jié)果詳見圖4 ～圖7）。免疫組化染色SALL4、PCK、CD117、D2- 40、PLAP、OCT3/4、CD30、AFP、Gly- 3 結(jié) 果見表1。結(jié)腸漿膜面見腫瘤組織累及；腸壁固有肌層至黏膜層及腸管兩側(cè)手術(shù)切緣切片上均未見腫瘤組織累及；腸系膜淋巴結(jié)（7 枚）切片上未見腫瘤組織轉(zhuǎn)移。術(shù)后建議右側(cè)隱睪根治性切除，并轉(zhuǎn)腫瘤科繼續(xù)治療，患者簽字拒絕，于2019 年4 月2 日出院，回當?shù)蒯t(yī)院。隨訪6 個月，未見復(fù)發(fā)，患者一般狀況可。

表1 免疫組化結(jié)果Tab.1 Immunohistochemical results

圖1 腫瘤CT 影像（矢狀面）Fig.1 The CT image of the tumor(sagittal section)

圖2 腫瘤的CT 影像（橫斷面）Fig.2 The CT image of the tumor (cross-section)

圖3 腫瘤的大體剖面圖Fig.3 The general cross-sectional view of the tumor

圖4 精原細胞瘤（HE×200）Fig.4 Seminoma（HE×200）

圖5 卵黃囊瘤（HE×200）Fig.5 Yolk sac tumor（HE×200）

圖6 胚胎性癌（HE×200）Fig.6 Embryonal carcinoma（HE×200）

圖7 未成熟畸胎瘤（HE×200）Fig.7 Immature teratoma（HE×200）

2 討論

隱睪作為一種先天性的發(fā)育缺陷，是指其睪丸不能完全下降到陰囊中，通常為單側(cè)的，少數(shù)患者可為雙側(cè)。隱睪癥是睪丸腫瘤的一種危險因素，但其發(fā)展為睪丸癌的比例卻很低。在單側(cè)隱睪癥中，大多數(shù)腫瘤發(fā)生在受影響的睪丸中；在8% ～15% 的病例中，這些腫瘤發(fā)生在對側(cè)陰囊睪丸中［1］。雙側(cè)隱睪癥發(fā)生惡性風(fēng)險的幾率要高于單側(cè)隱性。如果睪丸位于腹部內(nèi)，則發(fā)生生殖細胞腫瘤的風(fēng)險通常更大［2］。有研究［3］認為未降睪丸、經(jīng)固定的隱睪以及隱睪對側(cè)的正常睪丸發(fā)生惡變的風(fēng)險顯著增加，未降睪丸發(fā)生惡變的概率為正常睪丸的30 ～50 倍，萎縮的或位于腹內(nèi)的睪丸惡變風(fēng)險是正常睪丸的200 倍。

生殖細胞腫瘤包括有性腺（睪丸、卵巢）來源及性腺外來源的，本例報告的生殖細胞腫瘤來源于隱睪，其實質(zhì)還是性腺來源的腫瘤。但不管是性腺來源還是性腺外來源的生殖細胞腫瘤，其成分無外乎畸胎瘤、卵黃囊瘤、精原細胞瘤、胚胎性癌、絨毛膜癌、性腺母細胞瘤等，腫瘤可為單一成分，也可為混合成分。

通過文獻檢索發(fā)現(xiàn)，在隱睪的基礎(chǔ)上并發(fā)生殖細胞腫瘤的相關(guān)報道實屬罕見，而本例作為混合性成分的則尤為罕見。國內(nèi)最早報道的是1989 年的一篇臨床回顧性分析，共17 例［4］。其次又有學(xué)者于1996 年回顧性分析報道了8 例腹股溝隱睪合并生殖細胞腫瘤的患者［5］。2016 年又有學(xué)者回顧性分析總結(jié)了醫(yī)院收治的10 例隱睪繼發(fā)精原細胞瘤的臨床資料及預(yù)后信息［6］。同年有學(xué)者回顧性分析報道了3 例小兒的隱睪合并生殖細胞腫瘤［7］。2018 年國內(nèi)某院對睪丸混合性生殖細胞腫瘤的臨床研究中又報道了8 例來源于隱睪［8］。國外相關(guān)文獻最早報道的是1995 年的一篇回顧性臨床分析，有24 例［9］。隨后1998 年國外某院又回顧性分析報道了25 例［10］，此外個案報道見表2。從現(xiàn)有檢索結(jié)果來看，從上世紀80 年代末至今近30 年時間共報道112 例，每年全球報道的相關(guān)案例不超過4 例。

隱睪并發(fā)混合型生殖細胞腫瘤的首發(fā)臨床癥狀多以隱睪所在部位不同而異，而隱睪所在部位多為腹膜后和腹股溝，故臨床表現(xiàn)多為腹部或腹股溝區(qū)疼痛不適或腫塊，見表2。其發(fā)病年齡3 ～50 歲，絕大部分為30 歲左右青壯年男性，兒童發(fā)病相對罕見。尤其對2 歲前兒童幾乎沒有報道。因為有學(xué)者研究認為隱睪在2 歲前實施睪丸復(fù)位固定術(shù)能有效預(yù)防隱睪惡變［6］。影像學(xué)檢查結(jié)合AFP、LDH、β- HCG 陽性有助于臨床診斷，最終確診有賴于病理結(jié)果。

表2 隱睪并發(fā)生殖細胞腫瘤的病例報道Tab.2 Case reports of cryptorchidism complicated with germ cell tumor

治療上多以根治性切除并輔助化療為主，本例患者在本院行“左側(cè)惡變隱睪根治性切除”后，建議右側(cè)隱睪也行根治性切除，并轉(zhuǎn)腫瘤科繼續(xù)治療，但患者拒絕。從文獻報道來看，隱睪并發(fā)混合性生殖細胞腫瘤的治療與睪丸混合性生殖細胞腫瘤類似，因為病變的隱睪通常會根治性切除，故其治療主要針對混合性生殖細胞腫瘤。根據(jù)WHO 腫瘤國際組織學(xué)分類（第2 版），按照腫瘤范圍結(jié)合Brodeur 分期系統(tǒng)進行腫瘤分期。對Ⅰ期MGCT（混合性生殖細胞腫瘤）行根治性切除術(shù)后不需行腹膜后淋巴結(jié)清除術(shù)（RPLND），但應(yīng)該規(guī)律的行BEP 化療2 ～3 個療程；對≥Ⅱ期的腫瘤由于存在腹膜后轉(zhuǎn)移可能性大，且部分絨癌、胚胎癌腫瘤成分患者存在早期血行轉(zhuǎn)移傾向，應(yīng)行根治性睪丸切除+ RPLND，且術(shù)后應(yīng)選擇BEP 規(guī)律化療2 ～3 個療程［8］。

預(yù)后則與腫瘤的成分、腫瘤分期密切相關(guān)，在隱睪并發(fā)生殖細胞腫瘤中單一成分的精原細胞瘤一般預(yù)后較好，但包含惡性畸胎瘤、胚胎性癌、絨毛膜癌等惡性腫瘤成分的患者及發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的患者往往預(yù)后不良，尤其是含有惡性絨毛膜癌的患者，往往因為早期轉(zhuǎn)移而預(yù)后極差。