黃 興，陳 煒

（1. 江漢大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430056；2. 武漢市中心醫(yī)院 胃腸外科，湖北 武漢 430014）

胃大部切除術(shù)也稱“胃次全切除術(shù)”，主要適用于保守治療無效的上消化道潰瘍疾病人群［1］。其手術(shù)方式主要可分為畢I 式（即胃- 十二指腸吻合）和畢Ⅱ式（即胃- 空腸吻合）。畢Ⅱ 式術(shù)后并發(fā)癥分為近期及遠(yuǎn)期兩大類，前者包括出血、十二指腸殘端瘺、胃空腸吻合口瘺等。遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括吻合口梗阻、傾倒綜合癥、反流性食管炎、營(yíng)養(yǎng)不良等［2］。胃空腸結(jié)腸瘺為胃大部切除術(shù)后一種極其少見的并發(fā)癥，由于發(fā)病率極低，臨床醫(yī)師對(duì)此類術(shù)后并發(fā)癥認(rèn)識(shí)不足，極易造成誤診，從而對(duì)此病的診治帶來困難。本文介紹1 例胃大部分切除術(shù)后胃空腸結(jié)腸瘺的病例，通過查找并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的診治率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，59 歲，因“胃大部切除術(shù)后兩年余，消瘦乏力一年余”主訴于2018 年10 月29 日入住武漢市中心醫(yī)院胃腸外科?；颊呒韧?016 年3 月因消化道出血在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃大部切除術(shù)（畢Ⅱ式）。2017 年始，患者逐漸出現(xiàn)消瘦乏力，腹瀉，排便后腹脹可有所減輕，大便可見未消化食物殘?jiān)??；颊甙l(fā)病以來多次于各大醫(yī)院就診，均未檢查出病因，且行對(duì)癥治療后上述癥狀無明顯改善。

入院查體：BMI 17.1，慢性貧血貌、極度消瘦。腹部可見原手術(shù)疤痕，可見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹部未觸及明顯壓痛，無反跳痛，腸鳴音可，雙下肢凹陷性水腫。入院后完善相關(guān)檢查：血常規(guī)，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.40 × 1012/L，血紅蛋白75.0 g/L；肝功能，總蛋白50.0 g/L，白蛋白30.2 g/L；腎功能，肌酐45.0 μmol/L；電解質(zhì)，鉀3.38 mmol/L，氯112.2 mmol/L，鈣1.89 mmol/L，磷0.76 mmol/L。腹部CT 增強(qiáng)：胃壁彌漫性水腫增厚，吻合口尚通暢，腸道積氣較多，腹腔大量積液。

住院期間行輸血、糾正低蛋白血癥、維持水電解質(zhì)平衡對(duì)癥治療后復(fù)查腹部CT：腹腔積液基本吸收，胃術(shù)后改變，吻合口通暢，局部胃壁稍增厚，較前相仿，腸道積氣稍多。但患者腹脹腹瀉癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。2018 年11 月20 日行上消化道鋇餐檢查示：胃腸吻合口處可見不規(guī)則造影劑影，造影劑較快進(jìn)入結(jié)腸，部分小腸未見明顯造影劑進(jìn)入（見圖1）。遂進(jìn)一步于2018 年11 月22日行腸鏡：進(jìn)鏡至橫結(jié)腸附近，可見小腸黏膜，疑似結(jié)腸小腸內(nèi)瘺形成（見圖2）。初步診斷考慮原胃空腸吻合口與結(jié)腸瘺形成內(nèi)瘺，完善術(shù)前準(zhǔn)備后于2018 年11 月23 日在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中證實(shí)胃空腸結(jié)腸瘺，行胃空腸結(jié)腸瘺切除+ 胃空腸吻合重建術(shù)+ 結(jié)腸部分切除結(jié)腸吻合術(shù)+ 預(yù)防性回腸造口術(shù)。手術(shù)標(biāo)本送病檢，鏡下見被覆各型腺上皮呈慢性炎癥及活動(dòng)性炎癥改變，黏膜下間質(zhì)水腫、出血，小血管豐富并擴(kuò)張及充血，自檢兩枚淋巴結(jié)呈反應(yīng)性增生。

術(shù)后第3 天患者腸道功能恢復(fù)，進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后第5 天患者解稀便，未見明顯食物殘?jiān)?。圍手術(shù)期間未見并發(fā)癥，術(shù)后兩周患者康復(fù)出院。術(shù)后隨訪：6 個(gè)月后患者BMI 增至19.8；復(fù)查血，血常規(guī)，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.40× 1012/L，血紅蛋白130.0 g/L；肝功能，總蛋白70.2 g/L，白蛋白40.9 g/L。

圖1 上消化道鋇餐造影檢查Fig.1 Upper gastrointestinal barium meal examination

圖2 腸鏡檢查Fig.2 Colonoscopy

2 討論

胃空腸結(jié)腸瘺是胃大部切除術(shù)后罕見的并發(fā)癥，臨床僅有零星報(bào)道。該并發(fā)癥最常見的發(fā)病原因?yàn)槔^發(fā)吻合口潰瘍［3］，據(jù)報(bào)道胃切除術(shù)后約3% 的患者出現(xiàn)吻合口潰瘍，而在吻合口潰瘍患者中并發(fā)結(jié)腸瘺的發(fā)病率約10%［3-4］。出現(xiàn)吻合口潰瘍?cè)蚩赡苁牵孩傩g(shù)中行胃切除的范圍不夠、胃竇部切除不完全或者迷走神經(jīng)未完全離斷。②輸入袢遺留過長(zhǎng)，而空腸的抗酸性隨著十二指腸距離的增加而減弱，因而較長(zhǎng)的輸入袢會(huì)導(dǎo)致吻合口潰瘍發(fā)生概率增高［5］。③吻合口與橫結(jié)腸相互擠壓、粘連所致。④術(shù)后抑酸藥物療程不足［6］。除了吻合口潰瘍這一常見發(fā)病原因外還有一些其他腸道疾病也會(huì)導(dǎo)致腸瘺的發(fā)生，如腸結(jié)核、腸道腫瘤、克羅恩病等［7-8］。

胃空腸結(jié)腸瘺早期易造成漏診、誤診，對(duì)患者的身體、精神、經(jīng)濟(jì)帶來巨大的影響。造成此類的原因有：①對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，患者癥狀不典型，不易鑒別，如本例患者早期出現(xiàn)腹痛、腹瀉等癥狀，需與炎癥性腸病、腸道腫瘤、腸結(jié)核、小腸吸收不良、腸易激綜合征等疾病相鑒別。②臨床上過分依賴各項(xiàng)檢查，忽視了對(duì)患者病史、臨床癥狀、查體結(jié)果等的綜合分析。

結(jié)合本例患者癥狀以及相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道，胃空腸結(jié)腸瘺患者的主要臨床表現(xiàn)可歸納為：①早期多有腹痛腹脹腹瀉等臨床癥狀［9-10］。多為吻合口潰瘍或腫瘤等原因引起，當(dāng)胃內(nèi)容物通過吻合口時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)腹痛腹脹表現(xiàn)，且排便后癥狀緩解。②大便中可見未消化食物。一些未完全消化的食物由瘺口直接進(jìn)入結(jié)腸，最后隨糞便排出［11］。③嘔吐現(xiàn)象。④消瘦、貧血、低蛋白血癥等營(yíng)養(yǎng)不良癥狀。食物未經(jīng)十二指腸的充分消化直接由瘺口排出，導(dǎo)致患者長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良，后期還會(huì)出現(xiàn)下肢水腫等情況［12］。

常用的診療方法有：①影像學(xué)檢查。常規(guī)的腹部CT、X 線檢查無法發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺的形成，在這里筆者推薦上消化道鋇餐檢查。當(dāng)患者服用顯影劑后，可觀察到近端小腸和遠(yuǎn)端結(jié)腸同時(shí)顯影，則提示內(nèi)瘺存在的可能。同時(shí)鋇劑灌腸也是重要的檢查手段，殘胃、空腸與結(jié)腸同時(shí)顯影是瘺口存在的重要依據(jù)。據(jù)相關(guān)研究，鋇劑灌腸的陽(yáng)性率高達(dá)95% ，明顯高于上消化道鋇餐的45%［13］。但影像學(xué)的缺點(diǎn)在于無法直視腸內(nèi)病變，無法鑒別內(nèi)瘺形成是否與腫瘤、炎癥性腸病等疾病的關(guān)系。②內(nèi)鏡檢查。結(jié)腸鏡是觀察結(jié)腸有無內(nèi)瘺最直接有效的檢查方式，可直接觀察到瘺口所處位置，遠(yuǎn)端結(jié)腸發(fā)現(xiàn)未消化完全的食物殘?jiān)矐?yīng)懷疑是否存在腸瘺的可能。胃鏡檢查對(duì)確診胃空腸結(jié)腸瘺也同樣有重要意義，當(dāng)發(fā)現(xiàn)瘺口并通過其進(jìn)入結(jié)腸即可明確。有研究［14］表明，胃鏡及結(jié)腸鏡檢查出瘺口的概率分別為45% ～55% 和80% ～88%［13］，說明腸鏡的確診率明顯高于胃鏡。而內(nèi)鏡檢查的一個(gè)重大優(yōu)勢(shì)在于可以直視瘺口，在必要時(shí)還可行內(nèi)鏡下取活檢，排除腫瘤、克羅恩病等情況。其缺點(diǎn)是若瘺口較小，或有大量的糞便或未完全消化的食物對(duì)視野的干擾時(shí)，會(huì)增加診斷難度。綜上所述，筆者認(rèn)為行鋇劑灌腸聯(lián)合腸鏡檢查，可提高診斷的準(zhǔn)確性。

外科手術(shù)是治療胃空腸結(jié)腸瘺的直接有效的方案，手術(shù)原則為完整切除胃空腸結(jié)腸瘺并重建消化道，由于手術(shù)范圍大，患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況差，術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分，建議考慮行預(yù)防性回腸造口，降低術(shù)后吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［15］。本例患者術(shù)后6 個(gè)月BMI 指數(shù)恢復(fù)到19.8，復(fù)查血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)均較入院前明顯改善。除手術(shù)直接干預(yù)之外，對(duì)于瘺口較小的病例，Mos?quera- Klinger 等［16］曾報(bào)道于內(nèi)鏡下用鈦夾夾閉瘺口，為此類并發(fā)癥的治療提供了新思路。

綜上所述，當(dāng)在臨床上遇到胃大部分切除術(shù)后的患者，后期出現(xiàn)腹瀉、消瘦、嘔吐、大便食物殘留、水腫等癥狀，且行對(duì)癥治療后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)該警惕是否有腸瘺的形成。綜合患者病史、臨床癥狀、查體，并行鋇劑灌腸聯(lián)合結(jié)腸鏡檢查可明確，外科手術(shù)是本病切實(shí)可行的治療方法。