任晉可 黃文俊 賈兆鋒 肖庭輝 程繼武 張曉明

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種常見(jiàn)的肩部運(yùn)動(dòng)損傷，約占肩部損傷的9%[1]。目前，最常使用Rockwood分型，共分為6型。目前普遍認(rèn)為，Ⅰ、Ⅱ型急性脫位應(yīng)行保守治療，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型急性脫位應(yīng)行手術(shù)治療，Ⅲ型急性脫位的治療存在爭(zhēng)議，多數(shù)學(xué)者建議選擇保守治療，除非病人為運(yùn)動(dòng)員、重體力勞動(dòng)者或要求早期恢復(fù)功能者[2-3]。在以手術(shù)治療為主要方式的Ⅳ～Ⅵ型中，Ⅴ型占了絕大多數(shù)。目前大多數(shù)術(shù)者以鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定或喙鎖韌帶重建作為首選手術(shù)方式。兩類(lèi)治療方式孰優(yōu)孰劣尚存在爭(zhēng)議[4]。我們回顧性分析采用LARS人工韌帶喙鎖重建技術(shù)或鉤鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療的33例急性Rockwood Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位病人的臨床資料?，F(xiàn)報(bào)道如下。

表1 兩組病人一般資料比較

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2016年1月～2019年1月，我科收治的急性Rockwood Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位病人33例，均獲得完整隨訪。其中重建組15例，男13例，女2例，平均年齡(33.67±8.60)歲，左側(cè)9例，右側(cè)6例，手術(shù)距離受傷時(shí)間(3.93±1.49)天；鉤鋼板組18例，男16例，女2例，年齡(35.00±8.18)歲，左側(cè)11例，右側(cè)7例，手術(shù)距離受傷時(shí)間(3.56±1.42)天。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性Rockwood Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位；(2)新鮮損傷(手術(shù)距離受傷時(shí)間不超過(guò)2周)；(3)術(shù)后隨訪≥12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并同側(cè)鎖骨骨折、喙突骨折、肱骨近端骨折及肩胛骨骨折；開(kāi)放性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，軟組織條件；患側(cè)肢體合并神經(jīng)、血管損傷；有活動(dòng)性感染存在于局部或其他部位；患側(cè)肩關(guān)節(jié)既往存在功能障礙、手術(shù)史；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；嚴(yán)重的心、腦、肺、肝、腎疾病及精神障礙。

二、方法

1.手術(shù)方法：(1)LARS人工韌帶重建喙鎖韌帶組：復(fù)合全身麻醉，病人取沙灘椅位，患側(cè)肩部墊高。沿鎖骨遠(yuǎn)端前緣做橫形切口，逐層切開(kāi)，暴露肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨遠(yuǎn)端，清理肩鎖關(guān)節(jié)間血凝塊及破碎關(guān)節(jié)盤(pán)等組織。建立鎖骨通道：鉆出兩個(gè)直徑3.5 mm通道，側(cè)通道入口定位于鎖骨上面與后緣連接處距肩鎖關(guān)節(jié)約1 cm位置，出口位于鎖骨下面與前緣連接處的斜方韌帶附著點(diǎn)，即喙突外側(cè)界稍外。中間通道入口定位于鎖骨上面和前方皮質(zhì)交界處，與喙突內(nèi)側(cè)界垂直，出口位于下后方。穿過(guò)韌帶：暴露鎖骨內(nèi)側(cè)界，使用導(dǎo)引器建立喙突下通道，將LARS人工韌帶從喙突下穿過(guò)，韌帶兩端分別穿過(guò)鎖骨通道。肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位及固定：將肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位并維持，收緊韌帶兩端，使用直徑4.7 mm的鈦釘進(jìn)行骨性通道固定。沿骨面切除多余人工韌帶，縫合修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)囊及韌帶，修復(fù)斷裂的三角肌、斜方肌，逐層縫合切口。(2)切開(kāi)復(fù)位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定組：麻醉方式、體位及手術(shù)入路與喙鎖韌帶重建組相同，清理肩鎖關(guān)節(jié)間血凝塊及破碎關(guān)節(jié)盤(pán)等組織，縫線縫合肩鎖關(guān)節(jié)囊及韌帶兩端，暫不打結(jié)，選用合適型號(hào)的AO/ASIF鎖骨鉤鋼板并將其塑形，尖鉤沿肩鎖關(guān)節(jié)后方緊貼肩峰下骨質(zhì)置入，利用杠桿原理復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)并打入螺釘固定，收緊預(yù)留縫線并打結(jié)，修復(fù)斷裂的三角肌、斜方肌，逐層縫合切口。

2.術(shù)后康復(fù)及隨訪：術(shù)后常規(guī)止痛對(duì)癥治療，患肢予肩肘吊帶懸吊4周。術(shù)后第2天開(kāi)始在醫(yī)師指導(dǎo)下被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，并根據(jù)疼痛耐受逐漸增大活動(dòng)度，術(shù)后4周開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)。術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月門(mén)診隨訪，復(fù)查X線片并進(jìn)行VAS評(píng)分及Constant-Murley評(píng)分。鉤鋼板組于術(shù)后12個(gè)月左右再次手術(shù)取出內(nèi)固定物。

表2 兩組VAS評(píng)分比較(分)

表3 兩組Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(分)

圖1 男，36歲，摔傷致左側(cè)Rockwood Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，行LARS人工韌帶喙鎖韌帶重建術(shù)。病人術(shù)前(A)、術(shù)后第1天(B)及末次隨訪時(shí)(C)的肩關(guān)節(jié)X線片，病人末次隨訪時(shí)的肩關(guān)節(jié)功能位像(D,E)

3.觀察指標(biāo)：(1)患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛及功能評(píng)分：記錄并分析兩組病人在術(shù)前及術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月時(shí)患側(cè)肩關(guān)節(jié)的VAS評(píng)分及Constant-Murley功能評(píng)分。(2)肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位丟失情況：術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月復(fù)查肩關(guān)節(jié)X線片，判斷喙鎖間隙是否異常，是否存在復(fù)位丟失情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

1.33例病人術(shù)后切口均甲級(jí)愈合，未出現(xiàn)感染、神經(jīng)、血管損傷等早期并發(fā)癥。重建組在隨訪過(guò)程中復(fù)查X線片未發(fā)現(xiàn)明顯的復(fù)位丟失。鉤鋼板組于術(shù)后12個(gè)月左右再次手術(shù)取出內(nèi)固定物，其中1例在取出內(nèi)固定后出現(xiàn)復(fù)位部分丟失，但未引起明顯疼痛及功能障礙，其余17例未出現(xiàn)明顯的復(fù)位丟失。

2.兩組病人手術(shù)前后患側(cè)肩關(guān)節(jié)VAS評(píng)分比較見(jiàn)表2。結(jié)果表明，兩組病人術(shù)后1個(gè)月時(shí)VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯降低，重建組低于鉤鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后第3、6、12個(gè)月兩組VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組病人術(shù)后1個(gè)月時(shí)患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛較術(shù)前明顯減輕，重建組疼痛緩解較鉤鋼板組更快，但是術(shù)后3個(gè)月及以后兩組疼痛程度無(wú)明顯差異，術(shù)后12個(gè)月兩組均達(dá)到無(wú)痛或輕微痛。

3.兩組病人手術(shù)前后的患側(cè)肩關(guān)節(jié)Constant-Murley功能評(píng)分比較，見(jiàn)表3。結(jié)果表明，兩組病人術(shù)后1個(gè)月時(shí)Constant-Murley評(píng)分高于術(shù)前，重建組高于鉤鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后第3、6、12個(gè)月兩組Constant-Murley評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組病人術(shù)后1個(gè)月時(shí)患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能較術(shù)前明顯改善，重建組功能恢復(fù)較鉤鋼板組更快，但是術(shù)后3個(gè)月及以后兩組功能無(wú)明顯差異，術(shù)后12個(gè)月兩組肩關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)良好。

4.典型病例影像學(xué)資料及功能位像見(jiàn)圖1、2。

討 論

治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方式有很多種，大致分為肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)固定、喙鎖韌帶重建與加強(qiáng)、鎖骨遠(yuǎn)端切除和動(dòng)力肌肉移位四類(lèi)[1,3,5]。鎖骨遠(yuǎn)端切除目前主要用于術(shù)中發(fā)現(xiàn)有肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)損傷、術(shù)后可能繼發(fā)肩鎖關(guān)節(jié)炎的急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，以及出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)炎的陳舊性Ⅰ、Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，可單純切除鎖骨遠(yuǎn)端以改善癥狀[4]。肩鎖關(guān)節(jié)固定分為非貫穿固定及貫穿固定兩種，貫穿固定即使用鋼絲、克氏針及張力帶等將肩鎖關(guān)節(jié)固定，但臨床使用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)不少缺陷，如損傷關(guān)節(jié)面引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，限制肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)引起疼痛、僵硬，內(nèi)固定失效、移位等，如今已很少使用[6]。非貫穿固定最具有代表性的即鎖骨鉤鋼板固定，最早用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療，效果良好，目前廣泛應(yīng)用于鎖骨遠(yuǎn)端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療[4]。它通過(guò)杠桿作用在肩鎖關(guān)節(jié)周?chē)纬沙掷m(xù)較穩(wěn)定的壓力，為肩鎖韌帶、喙鎖韌帶等周?chē)浗M織的愈合提供一個(gè)無(wú)張力環(huán)境，同時(shí)保持了肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)性。有研究表明，鉤鋼板置入后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛、影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，及肩峰撞擊、肩峰骨質(zhì)吸收、脫鉤、取出內(nèi)固定后復(fù)位丟失等并發(fā)癥[7]。Vajapey 等[8]進(jìn)行的鉤鋼板固定肩鎖關(guān)節(jié)脫位的尸體研究證實(shí)了鎖骨鉤鋼板在肩關(guān)節(jié)正常活動(dòng)范圍內(nèi)不會(huì)引起撞擊。Wu等[9]采用3D打印技術(shù)進(jìn)行術(shù)前的規(guī)劃及鉤鋼板預(yù)塑形，能夠使手術(shù)更加精確，減少并發(fā)癥發(fā)生率。選擇合適的鋼板型號(hào)并合理塑形，將尖鉤放置在正確位置，避免在肩鋒下鉤住過(guò)多軟組織及術(shù)中有效清理關(guān)節(jié)面對(duì)治療結(jié)局起了至關(guān)重要的作用[8-9]。

圖2 男，46歲，摔傷致左側(cè)Rockwood Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，行鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)。病人術(shù)前(A)、術(shù)后第1天(B)及末次隨訪時(shí)17:26 2020-12-25(C)的肩關(guān)節(jié)X線片，病人末次隨訪時(shí)的肩關(guān)節(jié)功能位像(D,E)

喙鎖韌帶重建經(jīng)歷了由喙肩韌帶替代重建喙鎖韌帶，到用自體肌腱如掌長(zhǎng)肌腱、小趾伸肌腱或半腱肌等重建喙鎖韌帶，再到使用人工韌帶進(jìn)行重建的發(fā)展。LARS人工韌帶以高韌性的聚酯纖維(聚對(duì)苯二甲酸乙二醇酯)為材料，不被降解，不易變性，組織相容性好，韌帶內(nèi)部多孔結(jié)構(gòu)適合結(jié)締組織長(zhǎng)入，能有效防止應(yīng)力疲勞及磨損，且可承受5000 N的拉力，保證術(shù)后能夠早期功能活動(dòng)，也避免了取材部位的各種并發(fā)癥，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建、巨大肩袖撕裂修補(bǔ)等手術(shù)[10]。本研究的15例LARS人工韌帶重建病人，采用雙束分別重建喙鎖韌帶的斜方束和錐狀束，符合生理性重建特點(diǎn)，術(shù)后未出現(xiàn)感染、排斥反應(yīng)及鈦釘松動(dòng)等并發(fā)癥，與韌帶重建能夠提供有效的初始穩(wěn)定、利于早期康復(fù)有關(guān)，連續(xù)隨訪X線片未出現(xiàn)明顯的復(fù)位丟失，且無(wú)需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，減少病人創(chuàng)傷及心理負(fù)擔(dān)。

綜上所述，喙鎖韌帶重建技術(shù)與鉤鋼板技術(shù)治療急性Rockwood Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效均滿意，但喙鎖韌帶重建具有術(shù)后恢復(fù)快、無(wú)需再次手術(shù)取出內(nèi)固定物的優(yōu)點(diǎn)。本研究也存在一定的局限性，采用非前瞻性研究，樣本量偏少，且需要進(jìn)一步長(zhǎng)期隨訪研究。