劉媛芳 韋巧玲 黎容清 賀鮮嬌 陳英

[摘要] PICC相關(guān)性血栓是PICC相關(guān)并發(fā)癥中最嚴(yán)重之一，形成的影響因素較為復(fù)雜，涉及患者因素、病種與病程、置管因素和導(dǎo)管位置、導(dǎo)管因素及藥物因素等重要危險因素。腫瘤患者PICC相關(guān)性血栓風(fēng)險評估工具，如目前應(yīng)用較廣泛的各種評估量表（密歇根風(fēng)險預(yù)測量表、Caprini量表、Maneval量表）、列線圖模型、血栓彈力圖等，能夠指導(dǎo)臨床采取積極、有效的臨床護(hù)理干預(yù)措施。本文通過相關(guān)文獻(xiàn)分析綜述腫瘤患者PICC相關(guān)性血栓形成的影響因素及風(fēng)險評估工具的研究進(jìn)展，分析現(xiàn)有研究的優(yōu)勢與不足，提出未來研究方向，以期為腫瘤患者PICC相關(guān)性血栓預(yù)防、治療及評估工具的選擇提供參考和借鑒。

[關(guān)鍵詞] PICC相關(guān)性血栓;危險因素;風(fēng)險評估;腫瘤患者

[中圖分類號] R73? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）10（a）-0052-04

Research progress on risk factors and assessment of PICC related thrombosis in tumour patients

LIU Yuanfang1? ?WEI Qiaoling1? ?LI Rongqing2? ?HE Xianjiao2? ?CHEN Ying1▲

1.Department of Nursing， Tumour Hospital Affiliated to Guangxi Medical University， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning? ?530021， China; 2.the Third Ward of Radiotherapy， Tumour Hospital Affiliated to Guangxi Medical University， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning? ?530021， China

[Abstract] PICC related thrombosis is one of the most serious complications related to PICC. The influencing factors are complicated， involving patient factors， disease types and course of disease， catheter placement factors and catheter location， catheter factors and drug factors. PICC related thrombosis risk assessment tools for tumour patients， such as various assessment scales （Michigan risk prediction scale， Caprini scale， Maneval scale）， nomogram model， thromboelastography， etc.， it can guide clinical to take active and effective clinical nursing intervention measures. This paper reviews the research progress of influencing factors and risk assessment tools of PICC related thrombosis in tumour patients through the analysis of relevant literature， analyzes the advantages and disadvantages of existing research， and puts forward the future research direction， so as to provide reference for the selection of prevention， treatment and evaluation tools of PICC related thrombosis in tumour patients.

[Key words] PICC related thrombosis; Risk factors; Risk assessment; Tumour patients

腫瘤已成為嚴(yán)重威脅人類健康的問題之一，2019年我國癌癥中心統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，近10年腫瘤發(fā)病率增幅為3.9%/年[1]，防控形勢極其嚴(yán)峻。經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）于20世紀(jì)80年代引入我國，為腫瘤患者放化療、腸外營養(yǎng)等治療提供了無痛且安全的血管通道。PICC技術(shù)的發(fā)展及臨床實(shí)踐應(yīng)用表明，PICC相關(guān)性血栓（PICC-CRT）是PICC相關(guān)并發(fā)癥中最嚴(yán)重之一[2]，是由穿刺、導(dǎo)管及患者等因素所致導(dǎo)管所在血管內(nèi)壁和/或外壁血凝塊形成。有文獻(xiàn)報道，PICC-CRT發(fā)生率為0.47%～50.00%，大多數(shù)是無癥狀隱匿型，僅有2%～26%的患者有明顯的臨床癥狀[3]?，F(xiàn)就PICC-CRT形成危險因素及風(fēng)險評估研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為臨床早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)及早治療PICC-CRT提供參考依據(jù)。

1 PICC-CRT的危險因素

1.1 患者因素

年齡、性別、體重指數(shù)等患者自身因素是PICC-CRT的危險因素，既往血栓史、深靜脈置管史、免疫功能、感染情況、凝血指標(biāo)及血型也與PICC-CRT密切相關(guān)。

1.1.1 血栓史、深靜脈置管史及基礎(chǔ)疾病? Wilson等[4]回顧性隊(duì)列研究表明，血栓史和深靜脈置管史是血栓形成的重要影響因素，置管前應(yīng)充分評估。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，伴有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病的患者PICC-CRT風(fēng)險增高，可能與損傷血管內(nèi)膜和凝血酶原狀態(tài)有關(guān)[5]。肥胖也是危險因素之一，可能與高血脂和血液黏稠度有關(guān)，有研究[6]發(fā)現(xiàn)，體重指數(shù)> 25 kg/m2患者發(fā)生PICC-CRT的風(fēng)險顯著高于體重指數(shù)< 25 kg/m2者，而體重指數(shù)> 30 kg/m2的術(shù)后患者PICC-CRT是非肥胖患者的23倍。因此，對于有血栓史、置管史或合并基礎(chǔ)疾病的患者，置管前后都應(yīng)充分觀察和評估，將PICC-CRT的發(fā)生風(fēng)險控制到最低。

1.1.2 免疫功能及感染情況? 免疫功能低下及感染是PICC-CRT的危險因素[7]，腫瘤患者接受手術(shù)、放化療導(dǎo)致機(jī)體免疫力低下，導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率高，容易被臨床忽略，易形成感染性血栓。因此，在置管和導(dǎo)管維護(hù)時嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)的感染因素并做相應(yīng)處理，以減少PICC-CRT的發(fā)生。

1.1.3 凝血指標(biāo)及血型? 纖維蛋白原、D-二聚體、血小板計數(shù)等凝血指標(biāo)與PICC-CRT有相關(guān)性，并作為常規(guī)輔助診斷指標(biāo)。關(guān)晨陽等[8]研究顯示，導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生時及發(fā)生后凝血酶原時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、活化部分凝血酶原時間、凝血酶時間出現(xiàn)不同程度延長。郭媛等[9]研究發(fā)現(xiàn)，凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白原和D-二聚體與腫瘤患者的PICC-CRT具有顯著相關(guān)性，并參與血栓的形成。因此，在臨床腫瘤患者行PICC置管后，需對凝血指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)格的觀察記錄，有規(guī)律地握拳運(yùn)動可改善上肢靜脈血液循環(huán)[10]，在條件許可的情況下，應(yīng)增加全身活動量并常規(guī)血管超聲篩查[7]，從而降低血栓的發(fā)生率。

Koo等[11]研究發(fā)現(xiàn)，B型血患者PICC-CRT發(fā)生風(fēng)險較高。有研究[12]顯示，非O型血患者血栓發(fā)生風(fēng)險高于O型血，與O型血漿中血管性血友病因子（vWF）和凝血因子Ⅷ水平較非O型血低約25%有關(guān)。但有研究[13]顯示，非O型血型不會增加PICC-CRT發(fā)生率。目前，國內(nèi)外對血型與PICC-CRT的相關(guān)性研究仍處于初始階段，缺乏大樣本量、多中心的研究。因此，血型與PICC-CRT的相關(guān)性仍有待商榷。

1.2 病種與病程

病種方面，研究發(fā)現(xiàn)腸癌、乳癌和胃癌患者靜脈血栓發(fā)生率明顯高于其他腫瘤患者[14]，食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌患者因長期腸外營養(yǎng)輸注也增加PICC-CRT發(fā)生[15]。提示臨床上為患者輸注腸外營養(yǎng)液前后應(yīng)正確沖管與封管。

病程方面，靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險隨著腫瘤進(jìn)展而增加。陳婭等[16]發(fā)現(xiàn)，晚期肺癌是PICC-CRT的危險因素，且肺癌分期越高或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者越易發(fā)生血栓。但因樣本量有限，病種未全面，有必要開展PICC-CRT在不同腫瘤病種、不同病程階段的大樣本量、多中心研究，為臨床提供有效指導(dǎo)。

1.3 置管因素和導(dǎo)管位置

置管中技術(shù)不熟練（送管動作粗暴、反復(fù)多次穿刺等）導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷、置管后維護(hù)不規(guī)范或?qū)π滩坏轿豢稍黾友ㄐ纬傻娘L(fēng)險。有報道指出，PICC置管次數(shù)為1次和多次時，PICC-CRT的發(fā)生率分別為23.3%、38.0%;由?？谱o(hù)士在超聲引導(dǎo)下的導(dǎo)管置入比普通護(hù)士傳統(tǒng)靜脈穿刺技術(shù)下PICC-CRT發(fā)生率降低7.4%[17]。塞丁格技術(shù)置管可減少血管損傷，提高一次穿刺成功率。成立專科護(hù)理團(tuán)隊(duì)和置管中心，由有資質(zhì)、技術(shù)熟練?？谱o(hù)士進(jìn)行置管，加強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù)培訓(xùn)，規(guī)范導(dǎo)管維護(hù)，能有效減少PICC-CRT的發(fā)生。

導(dǎo)管位置對PICC-CRT影響尚存爭議。Wiegering等[18]認(rèn)為，置管體側(cè)與PICC-CRT發(fā)生無關(guān)，有研究[19]顯示，左側(cè)置管PICC-CRT發(fā)生率更高。根據(jù)INS 2016指南，管端的理想位置是上腔靜脈和右心房連接處，未處于理想位置會增加血栓風(fēng)險[20]。提示置管肢體的選擇仍有待進(jìn)一步研究，但置管導(dǎo)管尖端位置的確定很重要。

1.4 導(dǎo)管因素

1.4.1 導(dǎo)管的材質(zhì)? 聚氨酯、硅膠等材質(zhì)的導(dǎo)管發(fā)生血栓的概率低于聚氯乙烯、聚乙烯等材質(zhì)的導(dǎo)管[21]。硅膠類材質(zhì)的導(dǎo)管感染率與機(jī)械性損傷程度都低于聚氯乙烯，可顯著降低血栓性靜脈炎發(fā)生率。因此，建議臨床選用聚氨酯、硅膠等材質(zhì)的導(dǎo)管。

1.4.2 導(dǎo)管型號和類型? Evans等[22]研究表明，導(dǎo)管型號和血栓發(fā)生率有關(guān)系，4Fr、6F PICC有癥狀的血栓發(fā)生率分別為0.4%、8.8%，單腔、雙腔、三腔的PICC發(fā)生率分別為0.6%、2.9%、8.8%。因此，直徑小、單腔PICC能減少PICC-CRT的發(fā)生。

1.5 藥物因素

研究[23]表明，化療藥、抗生素、高濃度葡萄糖、完全腸外營養(yǎng)液及血制品等可直接影響血管內(nèi)皮，引發(fā)血栓性疾病。此外，陳璐等[24]認(rèn)為，硫酸鎂濕熱敷、喜遼妥外涂、肝素加地塞米松浸泡導(dǎo)管均可預(yù)防PICC-CRT的發(fā)生。

2 PICC-CRT的風(fēng)險評估工具

近年來，國內(nèi)外學(xué)者構(gòu)建PICC-CRT風(fēng)險評估工具，有各種量表、列線圖模型、血栓彈力圖等，但適用于腫瘤患者PICC-CRT風(fēng)險評估工具仍未形成共識。

2.1 密歇根風(fēng)險預(yù)測量表

該量表由Chopra等[25]基于23 010例PICC置管病例跟蹤研究而制訂的PICC-CRT風(fēng)險評估量表，針對患者有無靜脈血栓史、導(dǎo)管類型、血液炎癥指標(biāo)等進(jìn)行風(fēng)險評估，按照總分由低到高將PICC-CRT風(fēng)險分為Ⅰ～Ⅳ級。該研究以腫瘤患者為主要研究對象，對PICC-CRT風(fēng)險評估具有重要的參考意義，但該量表在國內(nèi)使用尚未普及，其適用性及有效性有待進(jìn)一步探討。

2.2 Caprini量表

Caprini風(fēng)險評估量表被國內(nèi)外多項(xiàng)指南推薦、應(yīng)用較廣泛。該量表由Caprini[26]于2005年研究設(shè)計，并在2009年再次修訂，評估項(xiàng)目包括年齡、體重指數(shù)、血栓史等共40余個風(fēng)險因素，根據(jù)危險評分將PICC-CRT風(fēng)險因素分為低、中、高、極高危4個級別。李錢玲等[27]將該修訂量表應(yīng)用于腫瘤患者PICC-CRT預(yù)測，研究顯示，具有較高的靈敏度與特異度。但有研究[28]顯示，在預(yù)防管理上有一定的局限性，缺乏特異性且可能存在過度治療的現(xiàn)象。該量表仍有必要進(jìn)行前瞻性、大樣本量、多中心研究進(jìn)一步探討其適用性。

2.3 Maneval量表

Maneval風(fēng)險評估量表是Maneval等[29]設(shè)計的，就患者基本情況、活動、治療、置管靜脈情況及肢體癥狀體征共5個方面對置管前、中、后進(jìn)行評估，反映置管不同時間截點(diǎn)的PICC-CRT情況。李楠等[30]將該量表漢化為中文版Maneval風(fēng)險評估量表，綜合評估該量表的靈敏度、特異度、陽性與陰性預(yù)測值、受試者工作特征曲線和曲線下面積等，研究表明，該量表對腫瘤患者PICC-CRT具有較好的早期預(yù)測能力，有較高的臨床應(yīng)用價值，適用于國內(nèi)腫瘤患者PICC-CRT的風(fēng)險評估。

2.4 列線圖模型

張昊等[31]通過惡性腫瘤患者進(jìn)行回顧性研究，LASSO回歸分析結(jié)果顯示，接受外周靜脈化療、存在其他合并癥、D-二聚體水平是PICC-CRT危險因素，進(jìn)一步構(gòu)建列線圖模型，其C指數(shù)為0.688，擬合曲線和校正后擬合曲線均位于10%誤差范圍內(nèi)，表明該模型可有效預(yù)測PICC-CRT。但該模型涉及較為復(fù)雜的數(shù)據(jù)分析，其臨床推廣應(yīng)用存在一定難度，如何基于互聯(lián)網(wǎng)構(gòu)建方便、快捷的自動換算電子評估量表及獲得評估結(jié)果，有待進(jìn)一步的研究、完善及推廣應(yīng)用。

2.5 血栓彈力圖

血栓彈力圖由Kessinger等[32]研究用于評估外科手術(shù)出血風(fēng)險和輸血后療效的評估，是通過測定相關(guān)凝血指標(biāo)，動態(tài)顯示血栓形成的過程。高麗霞等[33]用于PICC-CRT的風(fēng)險預(yù)測，通過分析腫瘤患者非PICC-CRT組和PICC-CRT組中血栓彈力圖指標(biāo)，從而評估對PICC-CRT的評估效能。研究指標(biāo)顯示良好，提示血栓彈力圖具有評估PICC-CRT的潛在價值和良好適用性。與楊青成等[34]的研究結(jié)果一致，血栓彈力圖可有效預(yù)測PICC-CRT的形成。

3 小結(jié)

綜上所述，腫瘤患者PICC-CRT發(fā)生是個復(fù)雜過程，且無癥狀性血栓易被忽略，其危險因素涉及患者個體因素、疾病和治療，也與置管技術(shù)和導(dǎo)管材質(zhì)等密切相關(guān)。目前，國內(nèi)外雖已積極開展了多項(xiàng)PICC-CRT風(fēng)險評估工具的開發(fā)與應(yīng)用研究，但部分評估工具的使用方法相對復(fù)雜，不利于臨床的推廣應(yīng)用，且評估工具在腫瘤患者中的適用性仍需在今后的研究中進(jìn)一步證實(shí)。因此，在臨床工作中，從置管評估到導(dǎo)管維護(hù)的每個環(huán)節(jié)應(yīng)盡可能規(guī)避導(dǎo)致PICC-CRT形成的風(fēng)險，同時選擇適用的風(fēng)險評估工具定期評估，以及時發(fā)現(xiàn)和干預(yù)PICC-CRT。

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（收稿日期：2020-01-14）