趙瑞瑞 周光清

[摘要] 在人口老齡化和慢性病關(guān)卡前移的背景下，城市社區(qū)健康管理成為預(yù)防疾病的有效措施。城市社區(qū)健康管理從引入我國(guó)各項(xiàng)措施不斷發(fā)展完善，但在政府投入、人才培養(yǎng)、服務(wù)模式、市場(chǎng)需求、信息平臺(tái)等方面還存在不足。本文通過(guò)分析城市社區(qū)健康管理研究進(jìn)展和現(xiàn)狀，對(duì)其存在的問(wèn)題進(jìn)行思考與展望。

[關(guān)鍵詞] 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心;健康管理;現(xiàn)狀;展望

[中圖分類號(hào)] R197.61? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）10（a）-0194-04

Present situation and prospect of urban community health management in China

ZHAO Ruirui1? ?ZHOU Guangqing2

1.School of Health Management， Southern Medical University， Guangdong Province， Guangzhou? ?510515， China; 2.Health Management Center， Southern Hospital of Southern Medical University， Guangdong Province， Guangzhou? ?510515， China

[Abstract] In the context of the advance of the population ageing and the chronic disease barrier， urban community health management has become an effective measure to prevent disease. The city community health management has been developed and improved continuously from the introduction of various measures in our country， but there are still deficiencies in government investment， personnel training， service mode， market demand， information platform and so on. This paper analyzes the research progress and current situation of urban community health management， and gives some thoughts and prospects for its existing problems.

[Key words] Community health service centre; Health management; Present situation; Expectation

隨著人口老齡化和慢性病問(wèn)題日益凸顯，人民日益增加的衛(wèi)生服務(wù)需求與醫(yī)療供給不充分、不平衡之間的矛盾日益突出，成為社會(huì)面臨重大衛(wèi)生問(wèn)題。據(jù)顯示，慢性病死亡占總死亡人數(shù)的86.6%，醫(yī)療負(fù)擔(dān)高達(dá)70%以上[1]。政府為了滿足居民的健康需求，相繼出臺(tái)系列關(guān)注健康、改善居民健康的綱領(lǐng)性文件，健康管理受到高度重視。而以社區(qū)為基礎(chǔ)的健康管理是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的發(fā)展必然趨勢(shì)。但我國(guó)的社區(qū)健康管理才剛剛起步，還存在許多體制和機(jī)制上的問(wèn)題，需要根據(jù)新形勢(shì)的變化做出調(diào)整和完善。

1 城市社區(qū)健康管理的概念

21世紀(jì)初，健康管理引入我國(guó)，它最初源于中醫(yī)學(xué)“治未病”的理念。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，健康管理是以降低疾病的發(fā)生率，減輕居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)為目的，針對(duì)個(gè)體和群體的進(jìn)行健康教育，提高自我健康管理意識(shí)和水平，有效達(dá)到控制疾病發(fā)生和發(fā)展的過(guò)程。而城市社區(qū)健康管理是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為平臺(tái)，對(duì)社區(qū)個(gè)體和人群健康狀況進(jìn)行全面的監(jiān)測(cè)，分析和評(píng)估提供健康咨詢和指導(dǎo)，針對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行系統(tǒng)干預(yù)和管理，有效踐行三級(jí)預(yù)防，改善居民的健康狀況[2]。

2 我國(guó)城市社區(qū)健康管理實(shí)踐

城市社區(qū)健康管理在我國(guó)處于探索初期，生搬硬套國(guó)外的社區(qū)健康管理模式并不適合中國(guó)國(guó)情，社區(qū)結(jié)合當(dāng)?shù)鼐唧w因地制宜，探索出多元化的社區(qū)健康管理實(shí)踐方式。本文主要從模式、途徑、實(shí)施路徑等3個(gè)方面進(jìn)行歸納，見表1。

3 我國(guó)城市社區(qū)健康管理發(fā)展現(xiàn)狀

3.1 政府支持方面

政府支持是社區(qū)健康管理發(fā)展的前提和保障。2008年發(fā)改委公布的新醫(yī)改方案中提出了提高全民健康水平，完善國(guó)民健康的政策。新醫(yī)改中《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期實(shí)施方案（2009—2011年）》[8]對(duì)加強(qiáng)慢性病防治、規(guī)范居民健康檔案、提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力做出了規(guī)定。衛(wèi)生“十二五”“十三五”規(guī)劃以及“慢病防治規(guī)劃（2017—2025）”“健康中國(guó)2030”等出臺(tái)系列促進(jìn)健康管理的發(fā)展措施，但政策大部分處于頂層設(shè)計(jì)，健康管理服務(wù)機(jī)制不健全，各部門未形成協(xié)調(diào)統(tǒng)一的健康管理服務(wù)體系和網(wǎng)絡(luò)。大醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、預(yù)防控制機(jī)構(gòu)聯(lián)系不緊密，未形成完善的慢病防控體系;大中型醫(yī)院與基層社區(qū)上轉(zhuǎn)下傳困難，分級(jí)診療落實(shí)不到位等問(wèn)題系列問(wèn)題存在。在資金投入方面，沒有專項(xiàng)的城市社區(qū)健康管理發(fā)展資金，資金來(lái)源渠道單一，發(fā)展受限。

3.2 人才培養(yǎng)方面

專業(yè)化的醫(yī)護(hù)人才是社區(qū)健康管理發(fā)展的動(dòng)力和源泉。從2005將健康管理師在我國(guó)作為新的職業(yè)類型，培養(yǎng)數(shù)量不斷增多。原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委數(shù)據(jù)顯示，2016年底全科醫(yī)生已達(dá)到20.9萬(wàn)人，每萬(wàn)人口有1.51人全科醫(yī)生[9]，全科醫(yī)生比例低，僅占發(fā)達(dá)國(guó)家的10%。國(guó)家對(duì)健康管理人才培養(yǎng)不斷增加，但專業(yè)化健康管理仍難滿足需求。我國(guó)現(xiàn)有400萬(wàn)健康管理專業(yè)人才的短口，專業(yè)的健康管理師占總?cè)藬?shù)的萬(wàn)分之二。與美國(guó)高達(dá)70%社區(qū)健康管理服務(wù)率相差甚遠(yuǎn)[10]。目前社區(qū)健康管理人員大部分是臨聘人員，學(xué)歷以大中專為主，與全科醫(yī)生的要求存在差距。醫(yī)護(hù)人員技能不高，培訓(xùn)和進(jìn)修機(jī)會(huì)少，知識(shí)技能難以更新，工資待遇不高、職業(yè)晉升空間有限，醫(yī)務(wù)人員為了更好的職業(yè)生涯發(fā)展會(huì)選擇離職，造成社區(qū)健康管理人才的流失。

3.3 發(fā)展模式方面

我國(guó)城市社區(qū)健康管理具有代表性的主要有三種模式。以深圳福田、安徽合肥為代表的老年健康管理模式;生命全過(guò)程的社區(qū)健康管理模式，如蘇州滄浪區(qū)“健康小屋”和“健康直通車”[4];社區(qū)服務(wù)中心與醫(yī)院聯(lián)盟的模式：如山東濱州社區(qū)服務(wù)中心服務(wù)模式[4]。這些試點(diǎn)在慢性管理上取得了一定的成就，降低了疾病的發(fā)病率，但出于初級(jí)探索階段，操作流程和標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范，服務(wù)內(nèi)容定位不明確，在操作過(guò)程中停留在“重治輕防”治療方式，體檢信息采集不充分，干預(yù)不足，缺乏后續(xù)跟蹤評(píng)價(jià)反饋等問(wèn)題需要調(diào)整完善[11]。

3.4 居民需求方面

國(guó)外研究表明，社區(qū)健康管理可以帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。美國(guó)實(shí)施健康管理有投入一美元可以帶來(lái)8美元的健康收益。英國(guó)從2001年實(shí)施針對(duì)老年人的“NSFOP”社區(qū)健康管理項(xiàng)目，到2006年老年人患病率減少到2001年的1/3[12-13]。面對(duì)我國(guó)慢性病患者不斷增加，且年輕化趨勢(shì)。社區(qū)作為慢性病患者、老年人、兒童健康管理最直接和有效的服務(wù)場(chǎng)所，居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的需求越來(lái)越高。隨著居民需求的增多，基層健康管理機(jī)構(gòu)日益擴(kuò)大，但由于缺乏統(tǒng)一的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，健康管理機(jī)構(gòu)發(fā)展良莠不齊，管理混亂，服務(wù)內(nèi)容差異大，缺乏系統(tǒng)的健康干預(yù)。另外加上偽健康傳播，健康思想和宣傳混亂，健康管理在民眾心中的信譽(yù)度低，接受度不高，健康素養(yǎng)和依從性差。

3.5 信息平臺(tái)方面

西方發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)過(guò)數(shù)百年的發(fā)展，已經(jīng)形成了一套完善的健康管理操作系統(tǒng)。如美國(guó)的“醫(yī)院-醫(yī)生-保險(xiǎn)公司”服務(wù)系統(tǒng)、英國(guó)的NHS健康保健服務(wù)體系[14]。我國(guó)目前主要有徐婷等[15]研究將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)前臺(tái)掛號(hào)系統(tǒng)、居民健康管理手機(jī)數(shù)據(jù)終端、電子健康檔案數(shù)據(jù)庫(kù)等系統(tǒng)組成的健康云系統(tǒng);李曉南等[16]研究的由應(yīng)用層、數(shù)據(jù)層、網(wǎng)絡(luò)層、感知層形成的互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)健康管理信息系統(tǒng);陳衛(wèi)平等[17]研究的由“居民端-醫(yī)生端-管理端”構(gòu)成的物聯(lián)網(wǎng)智慧健康服務(wù)系統(tǒng)。但大部分還停留在理論階段，存在實(shí)踐操作不成熟、信息收集不全面、患者體驗(yàn)差、使用率低等一系列問(wèn)題。健康信息管理上收集數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，區(qū)域間信息共享性低，用戶多次建檔，造成死檔壞檔現(xiàn)象，資源浪費(fèi)嚴(yán)重。

4 思考與展望

4.1 統(tǒng)籌社會(huì)資源，形成健康管理服務(wù)網(wǎng)

面對(duì)不斷上升的健康需求，形成嚴(yán)密的健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，建立完善的健康服務(wù)機(jī)制是當(dāng)務(wù)之急。①慢性病防控網(wǎng)。促使基層社區(qū)從治療到預(yù)防的轉(zhuǎn)變，健全家庭醫(yī)生制度，落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診制度，形成社區(qū)首診，雙向轉(zhuǎn)診，急慢分治，上下聯(lián)動(dòng)的服務(wù)模式，對(duì)高危和慢性病人群進(jìn)行篩選，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，降低疾病的發(fā)生率，減少健康危害;大醫(yī)院將健康管理融入診療服務(wù)中，預(yù)防和降低并發(fā)癥的發(fā)生率;疾病預(yù)防控制中心開展慢病監(jiān)測(cè)，對(duì)影響人群的危險(xiǎn)因素評(píng)估和干預(yù)，提高人群健康管理能力;社會(huì)團(tuán)體通過(guò)多種干預(yù)手段，對(duì)社區(qū)人群進(jìn)行預(yù)防，控制慢病危險(xiǎn)因素[18]。②加大資金投入，轉(zhuǎn)變對(duì)社區(qū)衛(wèi)生資金投入機(jī)制，設(shè)置社區(qū)健康管理專項(xiàng)資金。鼓勵(lì)學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)、基金會(huì)、社會(huì)公益部門為社區(qū)健康管理提供補(bǔ)償資金。建立社區(qū)健康管理中心和商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合的服務(wù)模式，形成以醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)、商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充的付費(fèi)機(jī)制，將社區(qū)健康管理的服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保中，并由原來(lái)的按項(xiàng)目付費(fèi)向以病種和人頭付費(fèi)的機(jī)制過(guò)渡，形成健康管理資金支持網(wǎng)。

4.2 強(qiáng)化人才培養(yǎng)，提高專業(yè)技能

針對(duì)社區(qū)管理人才匱乏問(wèn)題，可以從以下兩個(gè)方面進(jìn)行社區(qū)人才培養(yǎng)：①在人才培養(yǎng)上，形成職業(yè)院校教育、本科專業(yè)教育、研究生培養(yǎng)、繼續(xù)教育層次分明的健康管理培訓(xùn)體系，培養(yǎng)出健康管理師、心理咨詢師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師“四師聯(lián)動(dòng)”的人才隊(duì)伍，滿足健康管理人員的需求。另外，加強(qiáng)全科醫(yī)生的培養(yǎng)，遵循國(guó)家五年本科臨床學(xué)習(xí)，三年醫(yī)院規(guī)培模式，為社區(qū)培養(yǎng)出合格的全科人才，執(zhí)行好社區(qū)健康守門人職責(zé)。②在人才使用上，吸引相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者轉(zhuǎn)崗為社區(qū)健康管理工作者。在薪酬配置上給予基層社區(qū)健康管理人員適當(dāng)?shù)膬A斜，完善社區(qū)健康管理的考核、評(píng)價(jià)、晉升體系，讓健康管理人員有更多職業(yè)發(fā)展的機(jī)會(huì)和渠道。

4.3 制訂科學(xué)指南，完善健康管理內(nèi)容

針對(duì)城市社區(qū)健康管理模式發(fā)展存在的問(wèn)題，研究制訂適合當(dāng)?shù)鼐用裰饕】祮?wèn)題、影響因素的健康管理方法;制訂針對(duì)健康人群、亞健康狀態(tài)人群和慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群的健康管理指南和方法，對(duì)不同人群的健康管理采取相應(yīng)的指導(dǎo)方法;健全針對(duì)不同人群的健康干預(yù)治療辦法和健康管理反饋機(jī)制，對(duì)人群的健康問(wèn)題做到持續(xù)的干預(yù)、跟蹤、反饋、再干預(yù)形成健康管理的良性循環(huán)，從源頭上對(duì)居民健康問(wèn)題進(jìn)行預(yù)防，真正做到居民健康管理從“要我做”到“我要做”的健康行為轉(zhuǎn)變，最終形成個(gè)人對(duì)自己健康的科學(xué)管理，只有這樣才能達(dá)到健康管理的目的。

4.4 設(shè)置準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，加大健康宣教

面對(duì)健康管理機(jī)構(gòu)發(fā)展混亂，健康思想認(rèn)識(shí)不足等問(wèn)題的存在，一方面國(guó)家需要建立健康管理監(jiān)督機(jī)構(gòu)，設(shè)置健康管理機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于不達(dá)標(biāo)機(jī)構(gòu)，由健康監(jiān)督委員會(huì)取消執(zhí)業(yè)資格;另一方面提高居民對(duì)健康管理的認(rèn)識(shí)，從而提高對(duì)健康管理的信任度。政府加大社區(qū)健康管理的教育宣傳力度，開展健康教育班，進(jìn)行健康知識(shí)講解;發(fā)放健康管理手冊(cè)、海報(bào);開展電子宣傳滾動(dòng)屏和音響宣傳;家庭醫(yī)生入戶隨訪和科普;運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)和手機(jī)短信推送健康管理訊息。居民方面需提高自身健康素養(yǎng)，關(guān)注學(xué)習(xí)健康管理知識(shí)，養(yǎng)成來(lái)良好的生活習(xí)慣，定期體檢，預(yù)防疾病的發(fā)生，提高自身的生命質(zhì)量。

4.5 增強(qiáng)聯(lián)動(dòng)效應(yīng)，健全信息平臺(tái)

在信息化時(shí)代，社區(qū)健康管理的發(fā)展需要醫(yī)療服務(wù)信息平臺(tái)的支撐。但我國(guó)的社區(qū)健康管理信息系統(tǒng)還存在著共享程度低，健康管理系統(tǒng)不健全等問(wèn)題，面對(duì)當(dāng)前問(wèn)題，建議如下：①建立標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)和交互標(biāo)準(zhǔn)，具體包括信息的采集、傳輸、反饋、分析、利用等內(nèi)容方面的標(biāo)準(zhǔn)化，打破“信息煙囪”，實(shí)現(xiàn)區(qū)域間信息共享，減少資源浪費(fèi)。②建立區(qū)域間健康云服務(wù)體系[19]，依靠“互聯(lián)網(wǎng)+”、大數(shù)據(jù)等手段，構(gòu)建健康大數(shù)據(jù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域間健康信息的深度融合，推進(jìn)社區(qū)健康干預(yù)與促進(jìn)工作。健康云平臺(tái)收集區(qū)域內(nèi)患者信息，依據(jù)病情的不同，提供針對(duì)性的健康指導(dǎo)和教育?；颊呷メt(yī)院就診建立的電子病歷，可以通過(guò)健康云系統(tǒng)發(fā)送到社區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)依據(jù)獲得的信息實(shí)行康復(fù)指導(dǎo)，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診的落實(shí)。

5 小結(jié)

城市社區(qū)健康管理的發(fā)展是以促進(jìn)居民健康為核心的全方位、全周期、系統(tǒng)全面的健康管理策略。城市社區(qū)健康管理作為一個(gè)新興的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展方向，在政策、資金、人才、模式、信息平臺(tái)等方面還存在體制和機(jī)制發(fā)展問(wèn)題，但“共建共享，全民健康”是健康管理發(fā)展的大勢(shì)所趨，城市社區(qū)健康管理需進(jìn)入一個(gè)新的發(fā)展階段，打造以社區(qū)健康管理為中心，以防止慢性病為主要目標(biāo)，以“防大病，管慢病，保健康”為核心內(nèi)容，以健康促進(jìn)和健康管理為主要手段的健康管理聯(lián)合體[20]是城市社區(qū)健康管理的發(fā)展必然，也是健康戰(zhàn)略前移和下沉的必然選擇。

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（收稿日期：2020-01-15）