余文麗 魏丹霞 吳佳麗 趙茜 戴莉雯 畢秋穎

摘要：人體作為一個(gè)統(tǒng)一的整體，五臟內(nèi)部，五臟之間皆存在著密切的關(guān)聯(lián)。中醫(yī)腎病，雖病位在腎，但與五臟關(guān)系密切。根據(jù)五臟相關(guān)理論，從病在腎而不止于腎，對(duì)腎病的病因病機(jī)進(jìn)行分析，提出從五臟論治腎病，旨在為提高腎病的治療效果作為參考。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)腎病;五臟相關(guān);病因病機(jī);治療

中圖分類號(hào)：R256.5?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?文章編號(hào)：1007-2349（2020）11-0013-04

腎病是一類臨床常見(jiàn)的疾病，現(xiàn)代腎臟病學(xué)發(fā)展至今，仍有諸多難點(diǎn)尚未攻克。中醫(yī)學(xué)歷經(jīng)千年發(fā)展，于腎病治療方面展現(xiàn)了獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)，經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家的實(shí)踐，總結(jié)了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。鄧鐵濤教授于中醫(yī)五行之上提出了五臟相關(guān)理論，明確闡釋了人的整體性以及病因的相關(guān)性?；谶@一理論，腎病雖病位在腎，然其余四臟亦可致腎病的發(fā)生或發(fā)展。因此，中醫(yī)腎病治療時(shí)，不單單是腎病治腎，應(yīng)從完整的“人”去考慮，充分把握五臟之間的關(guān)系，緊抓疾病之本，以期能夠?qū)崿F(xiàn)治療腎病，改善腎功能的目的。筆者將基于五臟相關(guān)理論揭開腎與肺脾心肝四臟的聯(lián)系，重在對(duì)臟腑生理及病因病機(jī)進(jìn)行論述。

1?五臟相關(guān)理論

五臟相關(guān)理論由鄧鐵濤教授提出，鄧?yán)贤ㄟ^(guò)對(duì)中醫(yī)五行的起源和歷史沿革進(jìn)行探討和分析，發(fā)現(xiàn)五行學(xué)說(shuō)是早期先哲們用來(lái)認(rèn)識(shí)自然界與人體關(guān)系的媒介，隨著醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展以及臟腑學(xué)說(shuō)的盛行，傳統(tǒng)的五臟配五行的單一固定配屬有著很明顯的局限[1]。因?yàn)槲逍兄袕?fù)有五行，另外五臟之氣相互滲透影響，不能明顯區(qū)分，于是一個(gè)能夠全面反映臟腑功能及臟腑關(guān)系的理論誕生了。鄧?yán)戏Q五臟相關(guān)理論是破而后立，是對(duì)五行學(xué)說(shuō)的包容和取代，其理論克服了五行學(xué)說(shuō)的配屬單一性，結(jié)合氣血、陰陽(yáng)、經(jīng)絡(luò)等理論，對(duì)整個(gè)大的人體系統(tǒng)的功能和聯(lián)系有了一個(gè)更為全面的反映，對(duì)病因病機(jī)進(jìn)行了高度概括?；谖迮K相關(guān)理論，生理上，各臟腑之間存在交叉、橫向和縱向的多重聯(lián)系，功能上又互相制約與促進(jìn)，協(xié)調(diào)機(jī)體的正常活動(dòng);病理上，五臟系統(tǒng)之間又互相影響[2]?；谖迮K相關(guān)理論，腎病的發(fā)生與發(fā)展，與除腎以外的其余四大臟腑系統(tǒng)之間存在著縱橫交錯(cuò)的關(guān)系。筆者現(xiàn)以五臟相關(guān)理論為指導(dǎo)，對(duì)腎病的發(fā)生發(fā)展的臟腑生理病理聯(lián)系作闡述。

2?中醫(yī)對(duì)腎病的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)根源于古代哲學(xué)，中國(guó)古代哲學(xué)認(rèn)為“萬(wàn)物生于水”，水一直是被認(rèn)為是生命的來(lái)源，《類經(jīng)·陰陽(yáng)類》曰：“物之初生，其形皆水，由精以化氣，由氣以化神，是水為萬(wàn)化之源”[3]?！秲?nèi)經(jīng)》 以五臟為核心，腎在五臟之中屬水臟[4]?！恶T氏錦囊秘錄·諸病求源論》曰：“人之有生，初生兩腎，漸及臟腑，五臟內(nèi)備，各得其職[5]。”是以認(rèn)為水為萬(wàn)物之源，腎為人之始生[6]。由此可見(jiàn)腎與其余四臟關(guān)系尤為密切，在生理功能方面息息相關(guān)，在病理轉(zhuǎn)歸方面相互影響。腎病是在多種致病因素作用下，導(dǎo)致腎的生理功能異常和結(jié)構(gòu)損傷的一類疾病。其具體表現(xiàn)為腎臟主藏精、主水、主納氣、主血等功能的衰退以及腎精、腎血等生理產(chǎn)物的耗損[7]，臨床上主要表現(xiàn)為水腫、蛋白尿、血尿?；谖迮K相關(guān)理論，中醫(yī)腎病病位在腎，往往與五臟相關(guān)聯(lián)[8]，五臟之氣可以相生、相克、相儒、相乘，一臟之氣偏盛或偏衰，都將直接影響其余臟腑的生理功能[9]。張啟明等[10]選擇從宋代到近代156位中醫(yī)名家的醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)腎病的發(fā)生和發(fā)展除與腎臟本身有關(guān)，與其余四臟關(guān)系也頗為密切，治療時(shí)也多有從五臟安腎的間接治療。因此，臨床在處理腎病時(shí)，從五臟相關(guān)去認(rèn)識(shí)，往往更能抓住疾病的本質(zhì)。

3?從肺論治

3.1?肺腎相關(guān)的理論基礎(chǔ)?肺主皮毛，皮毛生腎，肺于五行之中屬金，而腎屬水，二者為母子之臟，相互滋化，相互制約[11]。肺腎于生理功能上升降相因、陰陽(yáng)互濟(jì)、吐納相合，物質(zhì)上相互轉(zhuǎn)化，共同保證機(jī)體正常的生理活動(dòng)[12]。《靈樞·本輸》曰：“少陰屬腎，腎上連肺，故將兩臟[13]?！碧崾就ㄟ^(guò)經(jīng)絡(luò)聯(lián)系，肺病可循太陰之脈入里傳給少陰，又肺衛(wèi)為一身之藩籬，易受外邪侵襲，故外邪常循經(jīng)脈入腎而發(fā)病[14]，而手太陰肺經(jīng)與手陽(yáng)明大腸經(jīng)相為表里，上下遙相呼應(yīng)，因此邪毒亦可從陽(yáng)明經(jīng)侵犯少陰腎經(jīng)[15]。

3.2?從肺治腎?根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行可知，肺腎二臟之間經(jīng)絡(luò)相互通聯(lián)，故往往很多腎病是由肺病循經(jīng)深入。這也解釋了為何臨床中腎小球腎炎、腎病綜合征等腎臟疾病患者多有呼吸道感染病史[16]。寒熱傷人，肺先受之，或由口鼻而入，或由皮毛而客，犯肺而為病[17]。肺失肅降則上源之水不下膀胱而上溢為腫，肺不宣發(fā)則精微不布而下漏出現(xiàn)蛋白尿[18]。外來(lái)邪氣久羈膀胱不解，腎絡(luò)受損，則血溢水道而尿血，腎失封藏或迫精妄行，則蛋白尿進(jìn)一步加重[19]?？梢?jiàn)肺衛(wèi)受邪，不能宣發(fā)肅降，與腎病發(fā)生和發(fā)展關(guān)系密切。是以《身經(jīng)通考》云：“腎病必先求之于肺?！惫孰m病在腎臟之中，臨證時(shí)可從肺治腎。正如張介賓云：“治腎者必治肺?！?/p>

肺病水腫多為風(fēng)水，在水液代謝障礙治療方面，素有“開鬼門”之說(shuō)，即宣肺發(fā)汗，使汗液從皮毛汗孔而出，既可散邪，也可固表[20]。朱丹溪提出“提壺揭蓋”之法，意在通過(guò)升宣之法通利小便，正如《醫(yī)學(xué)源流論》云“開上源以利下流[21]?！惫P者通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，后世醫(yī)家在對(duì)腎病的認(rèn)識(shí)上，逐步形成了許多從肺論治的方法，認(rèn)為金行清化，水自流長(zhǎng)。呂勇等[22]認(rèn)為原發(fā)性腎小球疾病的急性發(fā)作期需清宣肺衛(wèi)、疏風(fēng)解毒，此期的水腫初起需注重疏風(fēng)宣肺以利水;疾病緩解期應(yīng)培土生金、補(bǔ)肺益腎，減少尿蛋白的排出，防腎病反復(fù)，同時(shí)滋肺陰以養(yǎng)腎陰可消減激素類藥所致的“藥毒”;穩(wěn)定期主要以防止腎病復(fù)發(fā)為目標(biāo)，通過(guò)補(bǔ)肺脾來(lái)充養(yǎng)腎精為主。閆敏[23]認(rèn)為臨床上針對(duì)腎小球腎炎的治療上，從肺論治尤為重要，通過(guò)固護(hù)肺衛(wèi)，使藩籬固，邪氣不可犯，從而達(dá)到減少蛋白尿的目的。

綜上，腎病治肺，肺金肅，則腎水行，正所謂金行清化，水自流長(zhǎng)。通過(guò)固護(hù)肺衛(wèi)之氣，控制感染，不僅可使風(fēng)水得消，蛋白尿減少，而且病情反跳加重的現(xiàn)象也可明顯減少。

4?從脾論治

4.1?脾腎相關(guān)的理論基礎(chǔ)?《黃帝內(nèi)經(jīng)》“腎之合骨也，其榮發(fā)也，其主脾也”[24]，最早論述了脾腎二臟之間的關(guān)系。后張仲景在對(duì)少陰病和太陰病的論述過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)脾腎之間存在著密切的關(guān)聯(lián)，在臨證時(shí)通過(guò)溫補(bǔ)中土能達(dá)到治水的效果，提出了溫脾治腎之法，為后世腎病治脾理論的形成奠定了基礎(chǔ)[25]。明代著名醫(yī)家李中梓將各家學(xué)說(shuō)與臨床實(shí)踐結(jié)果相結(jié)合后，明確提出了“腎為先天之本，脾為后天之本”[26]?！陡登嘀髋啤と焉铩吩唬骸捌⒎窍忍熘畾獠荒芑?，腎非后天之氣不能生”[27]。至此，脾為后天，腎為先天，脾腎二臟相互滋生的關(guān)系基本確立?！澳I如薪火，脾如鼎釜?！逼⒌媚I陽(yáng)之溫煦，則健運(yùn)如常，升降有序;腎氣能否充足，取決于脾運(yùn)化的水谷精微，二者之間相輔相成，為腎病從脾論治提供了理論依據(jù)。

4.2?從脾治腎?《素問(wèn)﹒至真要大論》曰：“濕氣大來(lái)，土之勝也，寒水受邪，腎病生焉”，“脾過(guò)濕，則腎水壅于內(nèi)而不流;脾過(guò)燥，則腎水干涸而不潤(rùn)”[28]。脾腎兩臟在生理上相互為用，病理上相互損害。腎開闔失司，脾不健運(yùn)，水液不徇常道，水濕潴留于內(nèi)，導(dǎo)致浮腫尿少。作為水谷精微轉(zhuǎn)輸?shù)臉屑~，脾虛則中樞功能失常，不能升清降濁;而作為封藏之本，腎虛則精關(guān)大開，失于固攝，精微泄漏，隨即導(dǎo)致水腫、蛋白尿、血尿。臨床上慢性腎病患者脾腎多已久虧，正不勝邪，更易感邪損傷機(jī)體正氣，繼而導(dǎo)致脾腎功能紊亂，壅滯三焦，血尿、蛋白尿、水腫等癥狀進(jìn)一步加重[29]。

“百病皆由脾胃衰而生”，中土脾胃的運(yùn)化失司是腎病發(fā)生發(fā)展十分重要的因素，故歷來(lái)醫(yī)家在治療腎病的同時(shí)都強(qiáng)調(diào)對(duì)中土脾胃的調(diào)理。《金匱要略》中論腎著為身體困重，腰部寒冷，似坐于水中，口不渴但無(wú)尿少者，取方甘草干姜茯苓白術(shù)湯，以達(dá)補(bǔ)土以制水，散寒以滲濕之效，方中四藥合用共奏溫脾土健脾氣以利濕之功，則腰部不適的癥狀自愈[30]。盛氏[31]化李東垣升陽(yáng)益胃湯與董宿封髓丹于固元湯之中，使脾健能升清降濁，補(bǔ)中土伏火以制水，是從脾治腎的治療方法的重要體現(xiàn)。

綜上，腎病從脾論治，通過(guò)對(duì)中土脾胃的調(diào)理，以達(dá)到補(bǔ)后天以資先天的作用，使水谷精微徇其常道，中焦氣機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)通暢，減少水腫、蛋白尿等癥狀。

5?從心論治

5.1?心腎相關(guān)的理論基礎(chǔ)?心位于膈上，屬離火;腎居于下焦，屬坎水。心火不獨(dú)亢于上，下濟(jì)腎水，使腎水不寒;腎水不獨(dú)沉于下，上奉心陽(yáng)，使心火不亢，心腎水火共濟(jì)，坎離交泰，中醫(yī)學(xué)將此概括為心腎相交。心腎相交理論發(fā)端于《周易》，肇啟自五行，源出于《內(nèi)經(jīng)》，確立在《千金》?！秱浼鼻Ы鹨健酚性疲骸胺蛐恼呋鹨?，腎者水也，水火相濟(jì)”，明確提出了心腎相交，水火相濟(jì)的觀點(diǎn)。對(duì)于心腎相交的內(nèi)涵可以概括為：功能上互用互制，物質(zhì)上互生互化，即心腎陰陽(yáng)之間的互濟(jì)相制，心血與腎精之間的同源互化[32]。

5.2?從心治腎?坎離二卦在交錯(cuò)變化中，如果演變?yōu)殡x卦在上，而坎卦在下，水火背道相馳，天地之氣不相通，萬(wàn)物不生。就人體而言，如若心之離火炎于上而不下交于腎之坎水，則腎水獨(dú)寒，腎之坎水滯留于下而不能上濟(jì)于心之離火，則心火獨(dú)亢，這種現(xiàn)象中醫(yī)學(xué)稱之為心腎不交。心腎二經(jīng)同屬少陰，二臟經(jīng)氣相通，若心陽(yáng)不足，必然致經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)不利，不能下濟(jì)腎水，而致心病及腎;久病及腎，最終導(dǎo)致腎精腎陽(yáng)虧虛，不能上奉于心，加重心病的癥狀;心病及腎，常腎心同病。腎衰竭晚期患者常伴發(fā)心臟損害，臨床以心力衰竭、心包炎、心律失常等為常見(jiàn)[33]。正如《奇效良方》云：“水之始起也，未嘗不自心腎而作”。

臨床實(shí)踐中，慢性腎衰并發(fā)心臟損害，從心論治效果較好，該病主要病因是腎病日久，心失其主[34]?！渡鼾S遺書》有云：“欲補(bǔ)心者須實(shí)腎，使腎得升，欲補(bǔ)腎者須寧心，使心得降……乃交心腎之法也”。故針對(duì)慢性腎衰并發(fā)心臟損害的治療既要從本治腎，又要從標(biāo)治心。因此在臨證時(shí)，黃連阿膠湯或交泰丸可用來(lái)治療心腎不交導(dǎo)致的腎病，使水火相濟(jì);證屬心腎氣陰不足時(shí)，方用生脈散加味，以益氣養(yǎng)陰;形寒肢冷的心腎陽(yáng)不足的腎病，通常以四逆湯加減以補(bǔ)心腎之陽(yáng);若是心腎陰虛精虧導(dǎo)致的腎病，則可予左歸丸以滋陰填精;心腎氣血虧虛者，以炙甘草湯加味，達(dá)到益氣通陽(yáng)、滋陰復(fù)脈之效[35]。

綜上，對(duì)于慢性腎病并發(fā)心臟損害的治療，應(yīng)從五臟相關(guān)理論出發(fā)，從心論治，使坎離交泰，以達(dá)到濟(jì)危緩急的效果，為臨證治療腎病提供了另一個(gè)可行的思路。

6?從肝論治

6.1?肝腎相關(guān)的理論基礎(chǔ)?肝為乙木，腎為癸水?！妒颐劁洝酚性疲骸案螢槟九K，木生于水，其源從癸?！备鶕?jù)五行生克關(guān)系，腎為母，肝為子，母實(shí)則子壯;肝屬木，腎屬水，水涵則木榮[36]。肝主疏泄而藏血，肝體內(nèi)所藏之血需要腎精的滋養(yǎng)，才能調(diào)暢全身氣機(jī);肝血充足又可化生為腎中之精，腎精的充盛又是腎主水、藏精功能的保證?！秲?nèi)經(jīng)》中有：“腎主骨髓，髓生肝”的論述，說(shuō)明了肝腎之間乙癸同源、精血互滋的關(guān)系。

6.2?從肝治腎?肝腎同屬下焦，悉具相火，不僅功用上同源同化，病理關(guān)系亦互為影響?！秱浼鼻Ы鸱健分杏性疲骸岸I水旺，其脈沉濡而滑日平?！吹孟壹?xì)而長(zhǎng)者，是肝之乘腎，子之乘母，為實(shí)邪?！钡莱隽烁尾〖澳I的理論。七情不暢，肝氣不疏，肝氣橫逆而克脾土，導(dǎo)致脾的升降功能失常，精微物質(zhì)下注而成蛋白尿[37]。風(fēng)為木氣，入于少陰則發(fā)為血尿。肝氣太旺，疏泄太過(guò)，使得腎失封藏，精微物質(zhì)不能內(nèi)固，隨小便而出，蛋白尿進(jìn)一步加重。氣機(jī)不暢，肝疏泄不及，氣不能行水，水濕內(nèi)滯，則水腫更甚，還可導(dǎo)致中焦失于運(yùn)化，水谷不能化生為精微物質(zhì)，蛋白質(zhì)生成減少，低蛋白血癥進(jìn)一步加重[38]。因此，中醫(yī)在腎病治療時(shí)強(qiáng)調(diào)肝腎同治，正如《內(nèi)外傷辨惑論》中提到：“腎主骨，為寒;肝主筋，為風(fēng)。自古腎肝之病同一治，以其遞相維持也”。

腎病治肝，自古有之?！蹲x醫(yī)隨筆》中提出：“醫(yī)者，善于調(diào)肝乃善治百病”，因此，在治療各種慢性腎病時(shí)合理運(yùn)用調(diào)肝之法，往往會(huì)取得很好的療效。陸老[39]認(rèn)為老年性高血壓并腎損害的治療應(yīng)以平調(diào)肝腎陰陽(yáng)為大法，取方“桑芪首烏湯”以達(dá)到滋水涵木，平調(diào)肝腎之功。王小燕[40]在延緩腎病病情方面，以疏肝泄熱、疏肝解郁、疏肝利水三法，取效甚好;針對(duì)腎病合并有咽部疾患者，可用四逆散合升降散加味，治以疏肝泄熱，使溫?zé)岫拘皬母谓?jīng)而出，防止邪氣深入于腎。羅仁[41]在總結(jié)了臨床經(jīng)驗(yàn)以后分別從疏肝氣，解毒，活血祛瘀，清肺利水，補(bǔ)土，養(yǎng)肝，平肝等七個(gè)方面進(jìn)行肝腎同治，以達(dá)到腎病治肝達(dá)到效果。

綜上，臨證用藥應(yīng)結(jié)合病情，靈活應(yīng)用，臨證時(shí)要明確腎病的病因病機(jī)，辨證施治，腎病從肝論治，對(duì)于一些疑難復(fù)雜腎病的治療，往往有意想不到的療效。

7?小結(jié)

《內(nèi)經(jīng)》有云：“治病必求于本”，在診治疾病的時(shí)候，應(yīng)該正確認(rèn)識(shí)了疾病的致病因素，把握發(fā)病機(jī)理。通過(guò)對(duì)五臟相關(guān)性的理解，從五臟論治腎病，往往可取得良效，而這也正是五臟相關(guān)理論在臨證使用時(shí)的價(jià)值所在。

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（收稿日期：2020-07-29）