姜妍 白曉紅

摘要：清肝瀉火法治療小兒多發(fā)性抽動癥，主要抓住小兒“肝常有余”這一生理特點(diǎn)。對于患兒易出現(xiàn)肝火上炎、化熱化火的表現(xiàn)，治以清肝瀉火法為主。以清肝之熱、瀉肝之實(shí)火，來達(dá)到清肝平肝。同時根據(jù)病情，隨證加減，以提高療效。

關(guān)鍵詞：清肝瀉火法;小兒多發(fā)性抽動癥;氣郁化火;瀉青丸

中圖分類號：R246.4?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?文章編號：1007-2349（2020）11-0099-03

小兒多發(fā)性抽動癥又稱抽動障礙，屬于神經(jīng)精神障礙性疾病[1]。抽動類型分為運(yùn)動抽動和發(fā)聲抽動。本病多發(fā)生于青少年，近年來患病年齡逐漸低齡化。發(fā)病初期，多表現(xiàn)為眨眼、皺鼻等簡單運(yùn)動性抽動，如不予以干涉，隨著病情發(fā)展，會出現(xiàn)如擠眉弄眼、拍打、跳躍等大量的復(fù)雜性的運(yùn)動性抽動，部分嚴(yán)重患兒隨后一兩年會出現(xiàn)吸鼻、清嗓子等或簡單或復(fù)雜性的發(fā)聲性抽動[2]。部分患兒的病情甚至可伴隨至成年、終生，或伴有注意力缺陷多動障礙、強(qiáng)迫障礙等精神行為性問題，給患兒學(xué)習(xí)、生活環(huán)境帶來很大的影響，也給家長帶來不小的社會壓力。就目前而言，西醫(yī)常用抗精神病藥物如氟哌啶醇、阿立哌唑、及抗癲癇藥物如托吡酯等來治療本病，臨床上有一定療效但后續(xù)伴有一些不良反應(yīng)。現(xiàn)代許多中醫(yī)醫(yī)師對本病也很關(guān)注，四診合參，辨證論治，合理運(yùn)用中藥、針灸等內(nèi)外療法。由于本病臨床癥狀變化多端，故各個醫(yī)家就此病的病因病機(jī)認(rèn)識未完全一致，治法上也不盡相同。但在對本病的治療中，中醫(yī)具有作用全面，療效持久，不良反應(yīng)小，臨床復(fù)發(fā)率低，并可改善患兒體質(zhì)等優(yōu)勢，故值得推廣應(yīng)用[3]。其中清肝瀉火法療效頗為顯著，筆者在此淺談清肝瀉火法在小兒多發(fā)性抽動癥治療中的應(yīng)用，以期為進(jìn)一步治療研究提供依據(jù)。

1?肝與小兒多發(fā)性抽動癥的關(guān)系

本病在古代沒有詳細(xì)記載，但從一些古籍的描述中，可找到與本病的相似臨床癥狀。故現(xiàn)代醫(yī)家將其歸為“肝風(fēng)”、“瘈疭”、“慢驚風(fēng)”等范疇?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，宋·錢乙《小兒藥證直訣·肝有風(fēng)甚》：“凡病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動而止于頭目。目屬肝，風(fēng)入于目，上下左右如風(fēng)吹，不輕不重，兒不能任，故目連劄也?！北砻鞅静〉陌l(fā)展與肝風(fēng)有密不可分的聯(lián)系。肝為風(fēng)木之臟，其氣主升主動，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁。正如《臨證指南醫(yī)案》曰：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主升，主動……遂其條達(dá)暢茂之性，何病之有”。肝為剛臟，“剛”，具有剛強(qiáng)暴急之意。肝臟具有剛強(qiáng)之性，氣急而動，易抗易逆，故被稱為“將軍之官”。肝為罷極之本，罷，指抑制;極，指興奮。肝臟通過疏泄功能來參與人體精神情志方面的活動，若疏泄太過，則會出現(xiàn)急躁、易怒的表現(xiàn)，反之則情緒低落、悶悶不樂。肝為木，開竅為目，其體在筋，其華在爪，其聲為呼，其變動為握。肝主藏血，可滋潤肝陽使其不亢。 患本病的兒童臨床表現(xiàn)多為眨眼、清嗓、四肢抽動，正是肝臟疏泄不及，肝炎上亢、肝郁生火，火灼傷陰，血虛風(fēng)動的體現(xiàn)。肝臟以氣為用，氣有余便是火，形成肝火，火極生風(fēng)，出現(xiàn)肝風(fēng)隨經(jīng)而上的癥狀[4]。萬全在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)和大量臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，提出了小兒“三有余，四不足”的體質(zhì)特點(diǎn)，其中“肝常有余”這一生理特點(diǎn)的提出，也預(yù)示了小兒易出現(xiàn)肝火上炎、化熱化火的表現(xiàn)。

就目前來講，醫(yī)者普遍認(rèn)為多發(fā)性抽動癥的病位在肝，與余四臟相關(guān)，所以從肝而治在本病治療當(dāng)中尤為重要。肝不僅本臟病癥多變，也易致他臟患病。如《知醫(yī)必辨》曰：“人之五臟，惟肝易動而難靜，其他臟有病自病，惟肝一病，即延及他臟”。甘露[5]認(rèn)為本病的發(fā)生是基于小兒特有的“郁”性體質(zhì)，小兒形氣未充，體稟少陽，受于環(huán)境因素的影響容易導(dǎo)致情志失于疏泄，進(jìn)而出現(xiàn)氣郁。氣郁久而化火，灼傷陰液，精血不足，不能濡養(yǎng)筋脈，則易化風(fēng)。肝與情志相關(guān)，肝氣的變化，也可致情志異?！，F(xiàn)代兒童大多數(shù)為獨(dú)生子女，嬌縱任性，脾氣易急躁易怒，若所欲不得滿足，情志失調(diào)，則可氣郁化火，傷其肝體[6]。故本病臨床多見氣郁化火型。

2?清肝瀉火法在小兒多發(fā)性抽動癥中的應(yīng)用

小兒多發(fā)性抽動癥發(fā)病前期多有外因?qū)е?，或感受六淫邪氣，或精神壓力過大、或被父母情緒化影響等。風(fēng)、火、痰內(nèi)擾，關(guān)系密切，無論何種因素，均可影響肝的正常生理功能，導(dǎo)致肝臟失調(diào)，可化火生熱，觸動肝風(fēng)而引起本病。病性虛實(shí)皆有，初期以實(shí)為主，病久轉(zhuǎn)虛。在疾病初期階段，進(jìn)行中醫(yī)干預(yù)最為恰當(dāng)。清肝瀉火法在于清肝之熱、瀉肝之實(shí)火，來達(dá)到清肝平肝。肝臟平和，五臟調(diào)和，本病癥狀則逐漸消失。

2.1?臨床代表方藥

2.1.1?方劑?瀉青丸，別名“瀉肝丸”，治“肝熱搐搦，脈洪實(shí)”。瀉青丸由當(dāng)歸、龍膽草、川芎、山梔子仁、川大黃、羌活、防風(fēng)7味中藥組成。在古書中記載：上述各味藥等分為末，制成雞頭大小的蜜丸，每次服用半丸至1丸，煎竹葉湯同砂糖溫水化下。方中龍膽草，為大苦大寒之品，直瀉肝火;大黃、梔子、竹葉從二便之路引導(dǎo)肝經(jīng)實(shí)火下行;肝火熾盛，必耗傷陰血，當(dāng)歸甘溫質(zhì)潤，故用之養(yǎng)血，川芎“雖入血分，又能去一切風(fēng)，調(diào)一切氣”，既同當(dāng)歸養(yǎng)血，又去本癥之風(fēng);《內(nèi)經(jīng)》言“火郁發(fā)之”，肝有郁火，故配羌活、防風(fēng)，取其升散之意，以疏肝經(jīng)郁火。屠寒等[7]通過實(shí)驗(yàn)對瀉青丸的揮發(fā)性成分進(jìn)行了較完整的分析，得出該方中有多種揮發(fā)性成分可以有效針對小兒多發(fā)性抽動癥的相關(guān)癥狀，從另一方面也可得出該類揮發(fā)性成分可在本病的治療中起到較大幫助。抽動障礙多因肝風(fēng)肝熱，當(dāng)給予瀉青丸瀉肝定搐[8]?！爸胃?，瀉青丸”在宋·錢乙的《小兒藥證直訣》中多篇被提及，在《幼科發(fā)揮》中，明代著名兒科學(xué)家萬密齋提到：“諸風(fēng)搐搦，牽引唱斜，皆肝之病也，宜瀉青丸主之”?！队子准伞费裕骸拔┐朔綖橛卓平仫L(fēng)定搐之第一神方也?！?/p>

2.1.2?藥物?陳列紅等[9]查閱《萬方數(shù)據(jù)醫(yī)藥信息系統(tǒng)》載錄的從1998 年 1 月—2009 年2月的相關(guān)文獻(xiàn)，在中醫(yī)藥治療小兒多發(fā)性抽動癥中，從用藥頻數(shù)看，鉤藤、白芍、天麻、僵蠶、半夏、全蝎、茯苓;從以上藥物的歸經(jīng)來看，要藥多歸肝經(jīng)，從肝辨治居于首位。疾病的發(fā)病病位及病機(jī)，以及治療疾病的治法治則，均可以通過證候病理、方藥效應(yīng)來反證。由此可見，本病病位主要在肝，其病機(jī)特點(diǎn)主要為肝風(fēng)，多由肝火所致，故清肝瀉火法在本病治療中尤為關(guān)鍵。

2.2?臨床研究?王曉嵐[10]應(yīng)用瀉青丸治療多發(fā)性抽動癥患兒48例，與泰必利片做對照;采用耶魯綜合抽動嚴(yán)重程度量表（YGTSS量表）進(jìn)行評估，2組患兒經(jīng)治療后量表積分均下降，比較2組積分差值，治療組的下降程度明顯大于對照組;在綜合療效方面，治療組總有效率為89.58%，優(yōu)于對照組的79.17%，2組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3?實(shí)驗(yàn)研究?多發(fā)性抽動癥患兒不僅表現(xiàn)為肌肉的抽動，還時常伴有焦慮、煩躁等精神癥狀，崔霞等[11]進(jìn)行動物實(shí)驗(yàn)研究，選擇對小鼠進(jìn)行抗驚厥實(shí)驗(yàn)，通過觀察瀉青丸對抗戊四唑致小鼠驚厥的作用，以及對東莨菪堿致小鼠記憶獲得障礙的影響，從而得出了瀉青丸具有對抗抽動、鎮(zhèn)靜、提高學(xué)習(xí)記憶的作用。瀉青丸作為清肝瀉火法的代表方劑之一，認(rèn)為瀉肝法在多發(fā)性抽動穢語綜合征的治療中有一定的療效。

3?典型病案

王某，男，7歲，2019年11月18日初診。主訴：眨眼2月余。家長述患兒2個月前無明顯誘因開始不自覺眨眼，起初未予關(guān)注。1月前，因瑣事受家長責(zé)罵，眨眼越發(fā)頻繁，偶爾伴有清嗓，聳肩等癥狀?，F(xiàn)癥見：眨眼頻繁、清嗓、聳肩。平素挑食，形體偏瘦，面色正常，睡眠不實(shí)。小便正常，大便偏干，3日1排，舌紅苔黃，脈數(shù)有力。脾氣急躁易怒、心煩任性。查：腦電圖未見明顯異常。西醫(yī)診斷：多發(fā)性抽動癥;中醫(yī)診斷：慢驚風(fēng) 證屬氣郁化火之風(fēng)動。治以清肝瀉火、息風(fēng)止痙。首診方藥：玄參10 g，麥冬10 g，白芍10 g，甘草10 g，鉤藤10 g，合歡皮15 g，茯苓10 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，珍珠母30 g，菊花18 g，夏枯草10 g，決明子10 g，蔓荊子10 g，龍膽草10 g，葛根10 g，郁金10 g，浙貝母10 g，梔子仁10 g，酒大黃2 g，茯神10 g。14劑，日1劑，水沖服，早晚飯后分服。囑：禁食雞肉、巧克力等零食;少玩電子產(chǎn)品;保持輕松愉悅心情。

2019年12月2日二診：聳肩癥狀消失，偶有清嗓，仍眨眼，仍急躁易怒、挑食，睡眠尚可，小便正常，大便略干，1～2日1排。查：舌紅苔薄黃，脈數(shù)。方藥：上方去葛根，加薏米10 g，羌活10 g，防風(fēng)10 g。14劑，服法及囑托同上。

2019年12月16日三診：清嗓癥狀基本消失，偶有眨眼，脾氣稍有好轉(zhuǎn)，飲食尚可，二便正常。查：舌紅苔薄黃，脈數(shù)。方藥：上方去酒大黃、浙貝母。14劑，服法及囑托同上。2周后家長電話告知，患兒抽動癥狀消失，情志方面偶有反復(fù)。故又以三診方7劑鞏固而愈。

按：此病例為筆者跟隨劉卓教授學(xué)習(xí)所記錄。本患兒發(fā)病時間不長，且平素脾氣急躁，沖動任性，并伴有形體偏瘦、大便偏干、脈數(shù)有力的癥狀，均為肝郁、火熱之象。劉老辨證為氣郁化火之風(fēng)動，治以清肝瀉火、息風(fēng)止痙。夏枯草、菊花、鉤藤、龍膽草直瀉肝火，配以龍骨、牡蠣、珍珠母加強(qiáng)平肝熄風(fēng)之效;玄參、麥冬增陰養(yǎng)筋;芍藥、甘草養(yǎng)血斂陰;合歡皮、郁金疏肝解郁;梔子仁、酒大黃通瀉二便，引肝火下行。余藥則針對患兒眨眼、清嗓，聳肩等癥狀加以對癥治療。二診患兒偶有清嗓，眨眼仍未減輕，脾氣略微好轉(zhuǎn)，可見患兒肝郁之象明顯，肝風(fēng)隨經(jīng)而上，眨眼頻繁，故加薏米顧護(hù)脾胃，羌活、防風(fēng)二藥用其升散之力，內(nèi)外風(fēng)兼顧，共疏肝經(jīng)郁火。藥證相扣，故獲良效。

4?小兒多發(fā)性抽動癥的日常防護(hù)

此病初期，不易被家長注意，往往待病癥嚴(yán)重復(fù)雜時，才會引起重視。在臨床治療上，從初期著手更利于患兒的病情恢復(fù)。除了藥物治療，對患兒的日常防護(hù)也尤為關(guān)鍵。在生活方面，多多關(guān)注患兒情志變化及心理狀態(tài)，不要施加過大壓力，努力為患兒營造一種輕松、愉快的氛圍，時常鼓勵，使其情緒舒暢;在飲食方面，禁食可樂、咖啡等易興奮食品，避免辛辣刺激性食物，少食海鮮、油膩之物。盡量減少患兒電子產(chǎn)品使用時間，多進(jìn)行戶外運(yùn)動鍛煉，以暢情志，促使病情向愈。

5?小結(jié)

近年來，小兒多發(fā)性抽動癥的發(fā)病率呈上升趨勢，隨著深入的研究，中醫(yī)藥的治療被大多數(shù)患兒家長接受及肯定。盡管中醫(yī)藥對本病辨證論治很不統(tǒng)一，但本病歸屬于“肝風(fēng)”，基本得到了大家的共識?！额愖C治裁》中說“風(fēng)依于木，木郁則化風(fēng)”，提示肝郁化風(fēng)，郁而化火，在小兒多發(fā)性抽動癥諸多證型中，氣郁化火型患兒占了很大一部分。對于這部分患兒，治法應(yīng)以清肝瀉火，息風(fēng)止痙為主。通過清瀉肝火，疏肝解郁來恢復(fù)肝的功能，同時根據(jù)病情的不同，隨證加減方藥，以提高療效。

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（收稿日期：2020-06-02）