和順群 唐曉霞 周崇斌 李春娥

摘要： 目的?總結(jié)厥脫護理常規(guī)在ICU運用的臨床護理經(jīng)驗，不斷運用辨證施護的方法，進一步完善厥脫中醫(yī)護理常規(guī)，提高厥脫患者的護理效果。方法?按照厥脫疾病常見證候，從疾病的證候施護包括中醫(yī)特色技術(shù)、用藥護理、飲食護理、生活起居、情志護理、健康宣教等方面開展具有中醫(yī)特色的辨證施護。結(jié)果?護理人員按照厥脫護理常規(guī)進行辨證施護，厥脫患者的不適癥狀有效減輕甚至消失，其有效率達98%，患者滿意度為100%。結(jié)論?在ICU開展厥脫護理常規(guī)，突出了中醫(yī)護理特色與優(yōu)勢，為進一步在危重患者中發(fā)揮中醫(yī)特色與優(yōu)勢提供參考，提高護理質(zhì)量，值得在臨床護理中進行廣泛運用。

關(guān)鍵詞：厥脫;護理常規(guī);ICU;應(yīng)用效果

中圖分類號：R248?文獻標志碼：B?文章編號：1007-2349（2020）11-0086-06

厥脫屬西醫(yī)休克范疇，是由各種致病因素引起的急性循環(huán)障礙，微循環(huán)血量灌注不足，陰陽、氣血、經(jīng)脈、臟腑運轉(zhuǎn)升降功能失調(diào)，氣血逆亂，陰陽之氣不相順接[1]。厥脫患者病情危急且進展迅速，如延誤救治，易并發(fā)多臟器衰竭，以致死亡[2]。查閱文獻中，未檢索到在臨床實踐中開展規(guī)范的厥脫中醫(yī)護理常規(guī)，臨床護理工作缺乏統(tǒng)一有效的理論指導(dǎo)和操作規(guī)范，導(dǎo)致護士對厥脫理論知識掌握不全面，在實施方案時存在一定的困難，厥脫患者護理效果不明顯，對厥脫患者的中醫(yī)護理質(zhì)量難以改進。因此，不斷完善厥脫護理常規(guī)，加強辨證施護，提高中醫(yī)護理技術(shù)，對疾病治療具有重要意義。

科室作為國家中醫(yī)藥管理局重點學(xué)科，厥脫是科室的優(yōu)勢病種之一，同時也是ICU常見的急危重癥疾病。為了充分發(fā)揮中醫(yī)藥在厥脫患者中的優(yōu)勢，科室從2019年1月制定了厥脫護理常規(guī)，并運用于臨床，本文將對厥脫中醫(yī)護理常規(guī)在厥脫患者護理中的運用效果及實用性評價進行總結(jié)與分析，現(xiàn)報道如下。

1?臨床資料

1.1?診斷標準?全國厥脫協(xié)作組綜合近年中西醫(yī)研究的成果，初步擬定了統(tǒng)一診斷標準[3]：（1）病因病機：嘔血、便血，或創(chuàng)傷，傷及絡(luò)脈，大量失血，以致氣隨血脫，陽隨陰亡;或飲食不潔之物，或攻下過猛，損傷脾胃，升降失常，清濁不分，暴吐暴瀉，陰液大傷，氣隨津脫，陽隨陰亡;（2）癥狀：①出現(xiàn)神志淡漠，但欲寐或煩臊不安、面色蒼白或潮紅或發(fā)紺，四肢。逆冷，氣息微弱或氣促息粗癥狀（有二項即可）。②脈沉細或微細欲絕，或不能觸及，血壓下降（收縮壓<80 mmHg，脈壓差<20 mmHg，有高血壓者收縮壓低于平時血壓1/3以上或收縮壓降低30 mmHg）;尿少（每小時少于30 mL）;指壓再充盈時間>3 s。凡具備（1）中的任1病因，（2）項①中的任兩項加②中的任1項即可診斷。

1.2?納入標準

收集2019年1月—2019年6月本院ICU收治的年齡在18～70歲之間并且不伴有其他嚴重并發(fā)癥的厥脫患者22例，其中男13例，女9例，平均年齡54歲，在住院期間均應(yīng)用厥脫中醫(yī)護理常規(guī)進行護理。

2?理論培訓(xùn)

2.1?制定厥脫護理常規(guī)?參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《52個中醫(yī)護理方案的》內(nèi)容，結(jié)合全國中醫(yī)護理骨干培訓(xùn)的知識，積極聽取院內(nèi)、院外專家的意見，制定了厥脫的中醫(yī)護理常規(guī)。根據(jù)厥脫患者臟腑功能逐漸衰退，陰陽氣血俱衰的特點及各證型不同，制定了具有特色的厥脫中醫(yī)護理常規(guī)，包括證候分型、辨證施護、情志調(diào)理、飲食指導(dǎo)、生活起居、健康宣教、用藥護理及中醫(yī)特色技術(shù)操作的應(yīng)用（包括穴位貼敷、手指點穴、耳穴壓豆、艾灸、中藥塌漬、中藥熱奄包等）等方面。

2.2?組織培訓(xùn)?每月針對厥脫護理常規(guī)內(nèi)容進行學(xué)習(xí)，包括：常見辨證分型及證候要點、常見癥狀/證候的施護方法、中醫(yī)特色治療護理、健康指導(dǎo)及護理效果評價表的填寫。（1）理論主要采取集中學(xué)習(xí)講課的方式，并結(jié)合臨床實踐進行。每季度舉行中醫(yī)護理常規(guī)的理論考試;每季度由護士長、責(zé)任組長對責(zé)任護士的護理常規(guī)工作情況進行檢查，并對執(zhí)行護理常規(guī)的情況進行階段小結(jié)，針對存在問題，進行持續(xù)改進。（2）科室根據(jù)厥脫的中醫(yī)護理特色技術(shù)積極開展中醫(yī)護理技術(shù)操作，每月開展中醫(yī)技術(shù)操作培訓(xùn)并考核，要求科室護士均能熟練掌握科室開展的中醫(yī)護理技術(shù)操作。（3）效果評價表的書寫：責(zé)任護士負責(zé)效果評價表的書寫，包括患者基本信息，患者入院時的癥狀評分、實施的中醫(yī)護理技術(shù)，在病人出院前一天由責(zé)任護士或中醫(yī)護理常規(guī)小組組長根據(jù)常規(guī)實施過程中的實際情況再次填寫效果評價表，并對本方案的實用性做出評價。

2.3?成立專項實施小組?科室組織成立中醫(yī)護理常規(guī)實施小組，組長由護士長擔任，組員由全日制中醫(yī)藥大學(xué)畢業(yè)的護士擔任，共計6人。按照制定的護理常規(guī)的內(nèi)容，由護士長采用理論講授與臨床實踐相結(jié)合的方式，組織培訓(xùn)該組的組員。初期由組員對所有入科的厥脫患者按照護理常規(guī)進行辨證施護，在實施過程中，逐步完善護理常規(guī)的內(nèi)容。之后由專項小組成員再培訓(xùn)其他護士，做到科室人人掌握厥脫護理常規(guī)，人人會實施護理常規(guī)。具體實施如下：凡診斷為厥脫的患者，責(zé)任護士負責(zé)從入院到出院全程實施中醫(yī)護理常規(guī)，運用辨證論治的方法實施辨證施護、辨證施食、辨證施治、辨證施術(shù)。1周后對患者癥狀進行評估;在實施過程中，嚴格按照中醫(yī)護理技術(shù)操作規(guī)范要求進行操作;在病人出院前一天由責(zé)任護士或中醫(yī)護理常規(guī)小組組長根據(jù)常規(guī)實施過程中的實際情況填寫效果評價表。中醫(yī)護理常規(guī)小組組長每月針對護理常規(guī)提出問題并組織全科人員進行原因分析、提出整改措施，每周反饋整改落實情況，持續(xù)護理質(zhì)量改進。

3?臨床實踐

以厥脫病具有典型表現(xiàn)的陽氣暴脫證為例，陽氣暴脫證患者常見癥狀表現(xiàn)為體溫過低或不升、氣短喘急、神昏、大汗淋漓、四肢厥冷、舌淡苔白、脈微欲絕。證候施護主要從辨證施治、辨證施食、辨證施術(shù)、辨證施護幾個方面進行闡述。

3.1?辨證施治?厥脫患者循環(huán)功能急劇減退，組織器官、微循環(huán)灌流嚴重不足，若不及時補液，將危及生命。臨床中可運用休克指數(shù)公式進行補液治療，休克指數(shù)為脈率/收縮壓，用于對患者休克程度的評價，能夠較為客觀地判定患者休克有無或反映休克輕重程度[4]。補液速度要根據(jù)休克指數(shù)的變化而改變，在補液迅速時可使休克指數(shù)迅速降低。在搶救患者的過程中，應(yīng)密切觀察患者生命體征的變化情況。

可遵醫(yī)囑辨證選擇口服湯藥或中成藥，推薦方劑四逆湯：附子30 g，干姜20 g，炙甘草20 g，人參10 g。口服或鼻飼，10～20 mL/次，3次/日或遵醫(yī)囑。此方劑具有溫中祛寒，回陽救逆之功效，用于陽虛欲脫，冷汗自出，四肢厥逆，下利清谷，脈微欲絕者[5]。此方含有附子，故在使用過程中應(yīng)注意附子的毒性，附子先煎1 h以減少毒性，服藥后患者應(yīng)臥床休息，忌食寒涼生冷之物，四肢保溫，以助藥力透達四肢。中成藥可選參附注射液或生脈注射液，有回陽救逆、益氣養(yǎng)陰的功效。中藥劑型種類繁多，給藥途徑多，使得醫(yī)療風(fēng)險加大，在操作中應(yīng)嚴格遵醫(yī)囑給藥，靜脈藥物在使用過程中嚴格控制輸液速度，并認真觀察用藥后的反應(yīng)，在給藥時間方法、配伍上善于發(fā)現(xiàn)、總結(jié)，使中藥治療達到安全、高效的作用。

3.2?辨證施食?厥脫患者大多胃腸功能減退、脾胃虛弱，飲食應(yīng)以營養(yǎng)豐富、清淡易消化為原則。（1）對神志清楚的患者，可予山藥、薏仁、粳米、蘋果、大棗等健脾和胃之物。推薦中藥方劑理中丸[6]：人參、干姜、甘草炙、白術(shù)各3兩（9 g）。溫水送服，3次/日或遵醫(yī)囑，具有溫中祛寒，補氣健脾的功效。方中干姜辛熱，溫中焦脾胃，助陽祛寒，為君藥。人參益氣健脾，培補后天之本助運化為臣藥;白術(shù)健脾燥濕為佐藥。炙甘草益氣和中，緩急止痛，調(diào)和諸藥為使藥。四藥合用，溫中焦之陽氣，祛中焦之寒邪，健中焦之運化，注意此藥忌海藻、菘菜、桃、李、雀肉。（2）昏迷患者可給予留置胃管，鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液、混合奶粉、米粉等以保持營養(yǎng)。對吞咽困難患者應(yīng)先進行洼田飲水試驗[7]，根據(jù)試驗結(jié)果采取合適的進食方式，以保證患者進食安全。（3）口渴欲飲者可給予紅糖、人參、干姜湯，以回陽溫中祛寒[8]，并注意補充蛋白質(zhì)和維生素，做到五味調(diào)和，滿足人體對多種營養(yǎng)的需要。（4）責(zé)任護士對患者進行飲食指導(dǎo)，向患者講解中醫(yī)飲食保健知識，使患者樹立科學(xué)合理的飲食觀念。

3.3?辨證施術(shù)?厥脫患者由于氣機逆亂，氣血運行失調(diào)，大多臟腑功能衰變，可遵醫(yī)囑給予中醫(yī)特色操作技術(shù)。中醫(yī)特色操作是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，將中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法應(yīng)用于護理工作中。主要包括：（1）艾灸療法：可選關(guān)元、神闕、中脘等穴位，1次/日，以達到健運脾胃、溫中補氣的作用。（2）穴位貼敷及手指點穴：可選肺俞、脾俞、胃俞、足三里、內(nèi)關(guān)、合谷、神闕、關(guān)元、氣海等穴位，1次/日。合谷、足三里分屬手足陽明經(jīng)原、合穴，陽明系多氣多血之經(jīng)，取之可以推動氣血循經(jīng)上注清竅而醒腦[9];內(nèi)關(guān)屬心包經(jīng)，具有升壓和改善心功能作用[10]，在危急情況下，升高血壓可以保證機體各個重要臟器的血氧供應(yīng)，維持生命的活力[11]。（3）耳穴壓豆可選心、腎上腺、皮質(zhì)下、脾、胃等穴位，以達到益氣養(yǎng)陰、調(diào)理臟腑的功效。（4）中藥塌漬骶尾部、中藥熱奄包雙下肢以達到溫經(jīng)通絡(luò)、行氣活血的功效。

3.4?辨證施護

3.4.1?情志調(diào)理?情志變化可直接影響人體臟腑功能，通過情志調(diào)理讓患者知曉情緒對健康的重要性，從而預(yù)防七情致病，保持心情樂觀，心境平和。具體方法：（1）培養(yǎng)責(zé)任護士有效的溝通技巧，充分了解和掌握患者的心理特點，消除患者由于疾病帶來的緊張、恐懼、憂慮、憤怒等情緒刺激，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，達到良好的治療效果。（2）患者由于社會角色和地位的改變，導(dǎo)致心理上產(chǎn)生變化，易產(chǎn)生孤獨寂寞、憂郁多疑、煩躁易怒、失落等心理狀態(tài)，應(yīng)多關(guān)心、體貼患者，協(xié)助患者生活所需，使患者消除不良情緒，保持穩(wěn)定樂觀的心態(tài)。（3）為清醒患者治療前應(yīng)先和患者解釋溝通，取得患者配合，讓患者樂于接受，增加治療的信心。（4）患者元氣已弱，醫(yī)護人員及家屬勿在床旁討論病情，以免影響患者情緒，做好患者家屬的勸慰工作，多給予情感支持。

3.4.2?生活起居?（1）保持病室環(huán)境安靜清潔、空氣流通、濕度適宜、光線柔和，避免一切不良刺激，取中凹臥位，并注意保持肢體功能位。（2）每日2次用冰茶靈洗劑行口腔護理、三黃洗劑（男性病人）或婦潔洗劑（女性病人）行會陰護理，預(yù)防呼吸道及泌尿道感染。使用氣墊床，給予黃連素油或減壓敷料行皮膚護理，每2 h幫助患者翻身1次，防止壓瘡的發(fā)生。（3）患者衣著應(yīng)寬松，有利于汗液蒸發(fā)，祛除體內(nèi)的濕氣。保持床單位清潔干燥，及時更換潮濕衣物或蓋被，保持患者皮膚清潔干燥。

4?效果評價

厥脫患者入院時，責(zé)任護士根據(jù)患者情況據(jù)實填寫“厥脫中醫(yī)護理效果評價表”中的患者信息、證型、主要癥狀、主要辨證施護方法及中醫(yī)護理技術(shù)，并根據(jù)患者癥狀完成評分;在病人出院前一天由責(zé)任組長或中醫(yī)護理常規(guī)小組組長根據(jù)常規(guī)實施過程中的實際情況再次填寫效果評價表。

4.1?護理效果評價?根據(jù)分值，據(jù)實完成中醫(yī)護理效果評價。見表1。

4.2?護理依從性及滿意度評價?根據(jù)評價項目即中醫(yī)護理技術(shù)，完成患者對護理的依從性及滿意度評價，見表2。

4.3?對此次厥脫中醫(yī)護理常規(guī)的評價?根據(jù)尼莫地平評分法，完成此次護理常規(guī)的實用性評價，并提出改進意見。見表3。

5?結(jié)果

5.1?患者實施護理前后評分比較?22例患者中護理前評分為（11.55±2.385）分，護理后評分為（2.27±1.98）分，護理后評分與護理前比較有顯著性差異（P<0.05）。