王家玉，曲 濱，奚 鳳，李云川

(哈爾濱市第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，黑龍江 哈爾濱 150010)

歪鼻畸形主要是指外鼻偏離面部垂直中線的一種畸形，屬于整形外科較為常見的疾病之一，會導致患者外觀出現(xiàn)顯著改變，該病的治療是整形外科以及耳鼻喉科醫(yī)務(wù)人員共同關(guān)注的難題之一[1-2]。既往，整形外科醫(yī)生重視鼻外形的矯正，易忽略鼻通氣功能等問題，而耳鼻喉科醫(yī)生更注重鼻通氣功能，對美學認識存在明顯不足，往往無法使患者滿意[3]。近年來隨著醫(yī)療水平的不斷提高和對疾病認知的逐漸深入，如何在對歪鼻畸形進行有效矯正的同時兼顧美學效果以及功能恢復已成為鼻成形外科發(fā)展的趨勢[4]。從解剖方面分析，歪鼻可能和骨質(zhì)病變以及中隔偏曲密切相關(guān)，其中鼻中隔屬于鼻部支架結(jié)構(gòu)，在維持鼻形態(tài)以及鼻通氣功能方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，因此，鼻中隔彎曲或偏曲往往是歪鼻畸形的重要原因。相關(guān)研究顯示，歪鼻畸形主要表現(xiàn)為鼻中隔偏曲，因此在進行歪鼻畸形矯正過程中，要想達到較為理想的美學效果以及可靠的功能效果，務(wù)必要進行鼻中隔的矯正，因而增加了臨床治療的難度[5]。鼻部美學主要是指在病理解剖基礎(chǔ)上，以兼顧保存鼻框架結(jié)構(gòu)、美學修復以及功能修復為原則，實施個性化綜合治療，從而實現(xiàn)對患者鼻部美學形態(tài)的重建以及鼻通氣功能的改善。鑒于此，本文通過探討鼻部美學在歪鼻畸形伴鼻中隔偏曲患者外形重建及功能修復中的應用效果，旨在尋找最佳治療措施，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年1月至2018年1月于我院接受診治的30例歪鼻畸形伴鼻中隔偏曲患者作為研究對象，其中男21例，女9例，年齡18～37歲，平均(27.48±3.52)歲；病程3個月至18年，平均(2.74±0.36)年；歪鼻畸形類型：外傷性歪鼻19例，單側(cè)唇裂歪鼻11例。納入標準：①經(jīng)臨床檢查以及影像學檢查確診為歪鼻畸形伴鼻中隔偏曲；②年齡≥18周歲；③伴有單側(cè)或雙側(cè)鼻腔通氣功能障礙；④無鼻竇炎、鼻腔腫瘤等其他鼻部相關(guān)疾病。排除標準：①精神異常和/或無法交流溝通；②研究過程中因各種原因退出或失訪；③正參與其他研究。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，所有納入患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 方法

所有納入對象均予以氣管插管麻醉，取仰臥位，作鼻小柱中段倒V形切口，朝兩側(cè)鼻翼軟骨緣進行延伸，似飛鳥狀，部分單側(cè)唇裂歪鼻畸形患者可實施改良Tajima切口。鼻中隔成形術(shù)的手術(shù)入路于飛鳥狀切口依次切開鼻部皮膚、皮下組織，于軟骨膜平面銳性分離鼻小柱以及鼻翼軟骨直至上外側(cè)軟骨和鼻骨交接部位(Keystone區(qū)域)，充分暴露鼻小柱、鼻翼軟骨、上外側(cè)軟骨以及Keystone區(qū)域；部分單側(cè)唇裂歪鼻畸形患者實施改良Tajima切口；隨后在直視下對鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳的前緣作皮膚切口，通過切口銳性分離鼻軟骨，充分暴露中隔軟骨尾側(cè)前角；軟骨膜下腫脹麻醉后切開中隔軟骨膜，采用colete剝離朝中隔軟骨板一側(cè)分離黏軟骨膜瓣，上至篩骨垂直板，下至上頜骨鼻前棘，對側(cè)處理方式一致；銳性離斷上外側(cè)軟骨和中隔軟骨間的纖維粘連，向上直至鼻骨尾側(cè)端，完全暴露Keystone區(qū)域；術(shù)中觀察鼻中隔偏曲情況，暴露中隔背側(cè)以及尾側(cè)各10 mm并放置L型軟骨支架，并切取中隔軟骨備用；在L形支架尾側(cè)予以凹側(cè)劃痕，并在凸面切除少量的楔形軟骨，最大限度消除內(nèi)部變形力，調(diào)節(jié)L形支架。Spreader軟骨移植技術(shù)是將上述所獲取的鼻中隔軟骨進行修剪，制成長25～30 mm，高3～4 mm的對稱性矩形軟骨條，然后將移植物的凸面對著外側(cè)方向，平行置于L形支架的單側(cè)或雙側(cè)，移植物頭側(cè)修剪為斜面置于鼻骨下，尾側(cè)則延伸到中隔軟骨尾側(cè)，以5-0的PDS線進行縫合固定。按照Burm分類法實施分類進行截骨，針對輕度凹陷、偏曲以及輕度凹陷、嚴重偏曲的患者予以Burm法單側(cè)截骨法1，主要操作：①凹陷側(cè)骨壁前段楔形切除；②偏曲側(cè)垂直內(nèi)側(cè)截骨；③偏曲側(cè)外側(cè)截骨；④中隔背側(cè)縫合固定在凹陷側(cè)骨壁上。針對嚴重凹陷、輕度偏曲的患者則采用Burm法單側(cè)截骨法2，主要操作：①凹陷側(cè)側(cè)骨椎平臺前楔形切除；②偏曲側(cè)垂直內(nèi)側(cè)截骨；③凹陷側(cè)外側(cè)截骨和完全骨折；④中隔背側(cè)縫合固定在凹陷側(cè)骨壁之上；⑤楔形骨塊置于偏曲側(cè)骨性間隙中。針對嚴重凹陷、偏曲的患者，則實施傳統(tǒng)截骨法。針對單側(cè)唇裂歪鼻畸形患者，則于鼻背偏向側(cè)對側(cè)鼻骨前段行三角楔形骨塊切除，并于偏向側(cè)內(nèi)側(cè)垂直截骨，中隔背側(cè)縫合固定在凹陷側(cè)骨壁上。同時聯(lián)合鼻背與鼻各亞單位移植修飾、肥大下鼻甲部分切除等技術(shù)，進行歪鼻畸形的個性化綜合治療。

1.3 觀察指標

比較手術(shù)前后鼻歪斜最外側(cè)點到面中線的垂直距離，通過視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估患者鼻外形滿意度及鼻塞程度，分析術(shù)后1年并發(fā)癥發(fā)生情況。VAS評分總分0～10分，得分越高表示鼻外形滿意度以及鼻塞程度越高[6]。統(tǒng)計并發(fā)癥情況，包括鼻腔粘連、鼻中隔穿孔、感染、血腫等。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0軟件，鼻歪斜最外側(cè)點到面中線的垂直距離、外形滿意度VAS評分、鼻塞程度VAS評分以及并發(fā)癥等數(shù)據(jù)以率(%)表示，行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后鼻歪斜最外側(cè)點到面中線的垂直距離不同范圍患者占比情況

術(shù)后鼻歪斜最外側(cè)點到面中線垂直距離≥9 mm以及6～8 mm的患者占比低于術(shù)前(P<0.05)，而≤2 mm的患者占比高于術(shù)前(P<0.05)，見表1。

表1 手術(shù)前后鼻歪斜最外側(cè)點到面中線的垂直距離不同范圍患者占比情況[n=30，例(%)]

2.2 手術(shù)前后鼻外形滿意度以及鼻塞程度評價

術(shù)后鼻外形滿意度VAS評分為0～2分患者占比低于術(shù)前，而6～10分患者占比高于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后鼻塞程度VAS評分為0～2分患者占比高于術(shù)前，而6～10分患者占比低于術(shù)前(P<0.05)，見表2。

表2 手術(shù)前后鼻外形滿意度及鼻塞程度評價[n=30，例(%)]

2.3 術(shù)后1年患者并發(fā)癥發(fā)生情況分析

術(shù)后1年30例患者均未出現(xiàn)鼻腔粘連、鼻中隔穿孔、感染、血腫等并發(fā)癥。

3 討論

鼻屬于面部美學器官之一，其位置突出、形狀立體，對面部美感具有決定性作用，同時，鼻亦具有重要的功能，與嗅覺、呼吸、加濕、過濾空氣以及發(fā)音等密切相關(guān)[7-9]。鼻氣道的功能狀態(tài)取決于多種相互關(guān)聯(lián)的因素，包括鼻中隔形態(tài)、下鼻甲大小、鼻翼軟骨硬度、鼻腔外側(cè)壁穩(wěn)定性等[10-12]。一旦上述解剖結(jié)構(gòu)出現(xiàn)先天性發(fā)育異常和/或遭受外來因素的破壞，均會引起不同程度的鼻通氣功能障礙，甚至會對患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響。歪鼻畸形主要包括單側(cè)唇裂繼發(fā)歪鼻畸形以及外傷性歪鼻畸形，以外傷性歪鼻畸形多見[13-14]。由于個體鼻結(jié)構(gòu)發(fā)育存在一定的差異，加之引發(fā)歪鼻畸形的原因以及機制各不相同，故患者的臨床表現(xiàn)存在一定的差別。歪鼻畸形因病理解剖學特性復雜，在接受中隔軟骨部分切除恢復鼻通氣功能后常無法達到理想的美學修復，亦或是因重視鼻外形的矯正而忽視了鼻通氣功能的修復[15-16]。因此，在歪鼻畸形整復過程中，既保證如何重建美學外觀，又保證鼻通氣功能的良好恢復，成為鼻成形外科的重大挑戰(zhàn)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后患者的鼻外形得到有效重建，且鼻通氣功能明顯修復。分析原因，本課題組認為歪鼻畸形往往伴有鼻中隔偏曲，鼻中隔偏曲不僅會引起外鼻歪斜，同時會導致一側(cè)或雙側(cè)鼻通氣功能障礙。而鼻中隔的良好復位對鼻通氣功能具有極其重要的意義，本研究所采用的鼻中隔成形術(shù)可促進鼻中隔的良好復位，為歪鼻畸形的整復提供有利條件，亦是維持鼻部美學以及鼻通氣功能的基本保障。這在楊東寶等[17]的研究報道中得以佐證，即鼻內(nèi)鏡下改良鼻中隔成形術(shù)治療鼻中隔偏曲，患者癥狀消失率、切口愈合率以及治愈率均高于鼻中隔黏膜下切除術(shù)以及鼻中隔矯正術(shù)。同時，Sakalli等[18]的研究也顯示鼻中隔成形術(shù)治療鼻中隔偏曲效果明顯。

此外，軟骨鼻背的挺直在一定程度上受鼻骨以及上頜骨的中隔軟骨支架影響，對于保持整個鼻背的形態(tài)至關(guān)重要。因此，在切除鼻中隔軟骨偏曲部分后，為了恢復支架支撐力以及維持中鼻拱支撐，本研究采用了spreader軟骨移植技術(shù)，通過在支架兩側(cè)或凹側(cè)置入撐開軟骨的移植物，不僅可有效矯正鼻中隔，對抗軟骨的記憶彈性，同時亦可增強L形支架的支撐力量，從而對抗外力或遠期瘢痕攣縮，進一步維持長期穩(wěn)定的鼻部形態(tài)。另有相關(guān)研究報道，撐開軟骨移植可能通過矯正并增強鼻中隔的支撐力及加寬內(nèi)鼻閥角改善鼻通氣功能[19]。

另外，截骨的實施屬于歪鼻畸形矯正的關(guān)鍵步驟之一，其主要目的在于促使移位的鼻骨性框架恢復，重建鼻背美學線條，改善通氣功能。這在劉安堂等[20]的研究報道中得以佐證，即軟骨移植技術(shù)應用于鼻尖成形術(shù)中療效較好，且術(shù)后未見相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，患者滿意度較高。本研究按照Burm分類對患者進行個性化截骨存在以下優(yōu)勢：①單側(cè)截骨的實施可為復位后中隔軟骨支架提供有效支撐；②對鼻骨和上外側(cè)軟骨的結(jié)合處進行有限松解，保全了上外側(cè)軟骨的黏軟骨膜連續(xù)性，可有效預防黏軟骨膜撕裂，對上外側(cè)軟骨重置具有積極作用。

綜上所述，綜合應用鼻中隔成形術(shù)、spreader移植技術(shù)、個性化截骨、鼻背與鼻各亞單位移植修飾、肥大下鼻甲部分切除等技術(shù)，可有效重建歪鼻畸形伴鼻中隔偏曲患者的美學形態(tài)，促進鼻通氣功能的恢復。