陳 利，霍姝佳，劉 波，何 敏，李尚鵬，熊 潔

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，重慶 400038)

隨著學(xué)業(yè)壓力的增大和電子產(chǎn)品的廣泛使用，我國(guó)青少年近視的發(fā)生率逐年升高，且呈現(xiàn)出發(fā)病早、進(jìn)展快、高度近視比例增加的趨勢(shì)[1]。一項(xiàng)橫斷面調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)青少年近視的發(fā)生率為50%～60%，近視已成為影響國(guó)民健康的重要問(wèn)題[2]。近視的預(yù)防勝于治療，對(duì)已經(jīng)近視的青少年患者可通過(guò)0.01%阿托品滴眼液滴眼[3]或者配戴角膜塑形鏡，延緩近視的發(fā)展。但阿托品易導(dǎo)致畏光、眼干、視近模糊等并發(fā)癥，臨床并未廣泛推廣。角膜塑形鏡可通過(guò)改善視網(wǎng)膜周邊遠(yuǎn)視性離焦，有效控制和延緩青少年眼軸長(zhǎng)度增加，達(dá)到干預(yù)近視進(jìn)展的目的[4]。關(guān)于青少年單眼近視，有大量研究發(fā)現(xiàn)單眼配戴角膜塑形鏡后，患眼眼軸長(zhǎng)度可得到有效控制，但對(duì)側(cè)健眼仍會(huì)出現(xiàn)近視進(jìn)展[5-6]。故本文回顧性分析青少年單眼近視患者配戴角膜塑形鏡后近視眼和對(duì)側(cè)健眼等效球鏡度數(shù)、眼軸長(zhǎng)度、平均角膜曲率等指標(biāo)的變化，以進(jìn)一步探討單眼配戴角膜塑形鏡的安全性和有效性，并重點(diǎn)關(guān)注未行干預(yù)的對(duì)側(cè)健眼近視發(fā)展情況，從而科學(xué)、合理地對(duì)青少年近視干預(yù)進(jìn)行有效指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2009年12月至2018年12月75例在陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科配戴夜戴型角膜塑形鏡1年以上的單眼近視青少年患者的病歷資料，其中男32例，女43例，年齡8～18歲，平均(10.50±2.12)歲。將配戴角膜塑形鏡的近視眼納入治療組(75眼)，平均等效球鏡(-2.37±1.16)D；對(duì)側(cè)健眼納入對(duì)照組(75眼)，未進(jìn)行任何干預(yù)，平均等效球鏡(-0.03±0.40)D。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡8～18歲；隨訪(fǎng)資料完整；單眼近視；最佳矯正視力≥0.8；眼壓<21 mmHg；近視眼等效球鏡為-1.00～-6.00 D，順規(guī)散光<1.50 D；對(duì)側(cè)健眼等效球鏡為+1.00～-0.50 D。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有角膜病、急性結(jié)膜炎、干眼癥、圓錐角膜等除近視外的其他眼??；弱視、斜視；患有免疫力低下、過(guò)敏體質(zhì)等全身疾病。本研究已通過(guò)陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號(hào)：KY201852)。

1.2 方法

1.2.1 驗(yàn)配方法 0.05%復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳后采用NEDEK電腦驗(yàn)光儀及TOPCON VT-10綜合驗(yàn)光儀主﹑客觀(guān)驗(yàn)光，以最佳矯正視力的最大正鏡度數(shù)為最終屈光度。次日瞳孔縮小后復(fù)檢。應(yīng)用非接觸式眼壓計(jì)(TOPCON)測(cè)量眼壓，并應(yīng)用裂隙燈顯微鏡檢查眼前節(jié)與眼底。應(yīng)用非接觸式角膜內(nèi)皮鏡(TOPCON SP 3000P)檢查角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度。應(yīng)用IOL-Master(Carl Zeiss Meditec AG)測(cè)量眼軸長(zhǎng)度，每眼測(cè)量3次，取其平均值。超聲測(cè)厚儀測(cè)量中央角膜厚度，每眼測(cè)量6次，取其平均值。角膜地形圖儀常規(guī)檢查角膜地形圖。所有檢查均由同一技師操作。

1.2.2 塑形鏡驗(yàn)配方法 患者配鏡前自行選擇鏡片品牌，根據(jù)相關(guān)檢查參數(shù)選擇試戴片。通過(guò)裂隙燈熒光染色評(píng)估鏡片動(dòng)、靜態(tài)配適。理想的配適標(biāo)準(zhǔn)：中心定位良好，光學(xué)區(qū)覆蓋瞳孔，眨眼時(shí)均勻中速、垂直順滑，活動(dòng)度0.10～0.15 mm，定位弧呈完整、寬大的環(huán)形無(wú)熒光暗區(qū)，基弧呈直徑為4.0～5.5 mm的無(wú)熒光暗區(qū)，反轉(zhuǎn)弧呈1.0～1.5 mm的較細(xì)熒光充盈環(huán)，邊弧區(qū)形呈0.4～0.6 mm的熒光充盈環(huán)。片上驗(yàn)光確定鏡片屈光度，睡眠試驗(yàn)后結(jié)合角膜地形圖切向差異圖確定最終鏡片參數(shù)。鏡片發(fā)放給患者前對(duì)患者進(jìn)行健康教育，交代注意事項(xiàng)，叮囑患者或家屬規(guī)范取戴及護(hù)理鏡片。

1.3 隨訪(fǎng)及觀(guān)察指標(biāo)

戴鏡后隨訪(fǎng)時(shí)間：次日清晨，戴鏡后1周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月，以后每3個(gè)月來(lái)院復(fù)查。患者復(fù)查均要求連續(xù)夜間戴鏡3 d以上。觀(guān)察治療前及治療后6個(gè)月、12個(gè)月等效球鏡度數(shù)、眼軸長(zhǎng)度、平均角膜曲率，治療后12個(gè)月角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、中央角膜厚度及淚膜破裂時(shí)間。記錄治療后12個(gè)月2組患者近視增長(zhǎng)率，等效球鏡度數(shù)變化未超過(guò)0.50 D認(rèn)定為近視穩(wěn)定；等效球鏡度數(shù)變化超過(guò)0.50 D、視力低于0.8認(rèn)定為近視增長(zhǎng)，需要重新?lián)Q片。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 等效球鏡度數(shù)

治療組治療后6個(gè)月及12個(gè)月等效球鏡度數(shù)低于治療前及對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)；但治療組治療后6個(gè)月與12個(gè)月比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.689)。對(duì)照組各時(shí)間點(diǎn)等效球鏡度數(shù)兩兩比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。治療前治療組等效球鏡度數(shù)顯著大于對(duì)照組(P=0.000)；治療后治療組等效球鏡度數(shù)顯著下降，而對(duì)照組等效球鏡度數(shù)隨時(shí)間延長(zhǎng)呈逐漸上升趨勢(shì)見(jiàn)表1、圖1。

圖1 各時(shí)間點(diǎn)等效球鏡變化趨勢(shì)折線(xiàn)圖

表1 各時(shí)間點(diǎn)等效球鏡度數(shù)比較

2.2 眼軸長(zhǎng)度

2組各時(shí)間點(diǎn)眼軸長(zhǎng)度比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療后眼軸長(zhǎng)度均隨時(shí)間延長(zhǎng)而增加，但治療組增長(zhǎng)趨勢(shì)較對(duì)照組更平緩。治療后12個(gè)月，治療組眼軸長(zhǎng)度增加(0.14±0.21)mm，顯著小于對(duì)照組的(0.38±0.30)mm，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-5.78，P=0.000)。治療組各時(shí)間點(diǎn)眼軸長(zhǎng)度均顯著大于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，見(jiàn)表2、圖2。

圖2 各時(shí)間點(diǎn)眼軸長(zhǎng)度變化趨勢(shì)折線(xiàn)圖

表2 各時(shí)間點(diǎn)眼軸長(zhǎng)度比較

2.3 平均角膜曲率

與治療前比較，治療組治療后6個(gè)月及12個(gè)月平均角膜曲率均降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)；但治療后6個(gè)月與12個(gè)月比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.252)。對(duì)照組各時(shí)間點(diǎn)平均角膜曲率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療前2組平均角膜曲率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.934)；治療組治療后各時(shí)間點(diǎn)平均角膜曲率顯著低于對(duì)照組(P=0.000)，見(jiàn)表3、圖3。

圖3 各時(shí)間點(diǎn)平均角膜曲率變化趨勢(shì)折線(xiàn)圖

表3 各時(shí)間點(diǎn)平均角膜曲率比較

2.4 安全性

治療組治療后12個(gè)月近視眼中央角膜厚度較治療前變薄，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，但角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度及淚膜破裂時(shí)間與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。治療后12個(gè)月治療組近視增長(zhǎng)10眼(13.33%)，對(duì)照組增長(zhǎng)34眼(45.33%)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。

表4 治療組治療前后中央角膜厚度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、淚膜破裂時(shí)間比較

3 討論

我國(guó)青少年近視發(fā)生率居高不下，小學(xué)、初中和高中分別為22.53%、51.07%、65.44%[7]。高度近視已經(jīng)嚴(yán)重威脅到青少年的健康，因此，減少高度近視對(duì)眼睛造成的病理性改變、控制青少年近視的發(fā)展刻不容緩。對(duì)單眼近視患者采用框架眼鏡矯正存在視覺(jué)質(zhì)量差、融像困難等問(wèn)題。角膜塑形鏡可改善患者視覺(jué)質(zhì)量，提高雙眼融像功能，成為了單眼近視患者矯正的首選方案。已有研究表明，非手術(shù)治療方法中配戴角膜塑形鏡為近視控制的最佳手段[8]。

本研究結(jié)果顯示，治療組戴鏡后等效球鏡度數(shù)、平均角膜曲率顯著下降，盡管戴鏡后其眼軸長(zhǎng)度仍呈增加趨勢(shì)，但近視增長(zhǎng)率及眼軸長(zhǎng)度增加幅度均顯著低于對(duì)照組。角膜塑形鏡逆幾何的特殊設(shè)計(jì)保證了基弧區(qū)對(duì)角膜中央部的正向壓力，使中央平均角膜曲率降低，射入眼內(nèi)的光線(xiàn)能更好地聚焦在黃斑中心凹；同時(shí)，反轉(zhuǎn)弧的虹吸作用保證了射入光線(xiàn)聚焦在周邊視網(wǎng)膜前，形成近視性離焦，從而達(dá)到控制眼軸長(zhǎng)度及近視度數(shù)增加的效果。青少年患者眼軸長(zhǎng)度會(huì)隨著近距離用眼習(xí)慣發(fā)生改變，盡管本研究采用配戴角膜塑形鏡的方式改善了近視眼視網(wǎng)膜周邊遠(yuǎn)視性離焦，但并不能阻止眼軸生理性增長(zhǎng)。本研究中治療組治療后12個(gè)月出現(xiàn)眼軸長(zhǎng)度輕度增加，屬于青少年患者眼軸生理性增長(zhǎng)[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組最初為正視眼，但隨著時(shí)間延長(zhǎng)其近視增長(zhǎng)率遠(yuǎn)高于治療組，表現(xiàn)為眼軸長(zhǎng)度和等效球鏡度數(shù)增加，但平均角膜曲率無(wú)變化。人眼屈光力與角膜曲率以及眼軸長(zhǎng)度密切相關(guān)，在角膜曲率不變的情況下，近視度數(shù)增加主要原因?yàn)檠圯S長(zhǎng)度增加。對(duì)照組治療后12個(gè)月眼軸長(zhǎng)度顯著增加，且其增加幅度明顯大于治療組，按模型眼眼軸長(zhǎng)度平均每增加1 mm近視增加3DS計(jì)算，對(duì)照組出現(xiàn)輕度近視。當(dāng)雙眼視網(wǎng)膜清晰度不一致時(shí)，對(duì)照組未采取合理的干預(yù)會(huì)造成近視性離焦，進(jìn)一步導(dǎo)致眼軸增長(zhǎng)[10-11]。

人眼是精密的光學(xué)系統(tǒng)，近視增加的機(jī)制目前主要存在兩種學(xué)說(shuō)，即離焦學(xué)說(shuō)與調(diào)節(jié)學(xué)說(shuō)。本研究認(rèn)為對(duì)照組近視增長(zhǎng)除了近視離焦因素以外，還可能為調(diào)節(jié)功能紊亂所致。調(diào)節(jié)功能正常時(shí)，物象聚焦在視網(wǎng)膜上，成像清晰；但調(diào)節(jié)不足時(shí)，物象只能聚焦在視網(wǎng)膜后，形成遠(yuǎn)視性離焦。為了獲得清晰成像，發(fā)育中的眼球只有不斷變長(zhǎng)，最后形成近視。當(dāng)雙眼調(diào)節(jié)力不一致時(shí)，為了同步運(yùn)動(dòng)，非主視眼會(huì)跟隨主視眼調(diào)節(jié)，導(dǎo)致調(diào)節(jié)紊亂，誘導(dǎo)眼軸長(zhǎng)度增加，形成遠(yuǎn)視性離焦。本研究近視眼配戴角膜塑形鏡后為正視眼，視近時(shí)度數(shù)低眼比度數(shù)高眼所用的調(diào)節(jié)需求大，打破了之前的平衡，造成調(diào)節(jié)紊亂。角膜塑形鏡與準(zhǔn)分子激光手術(shù)矯正近視的原理相同，都是通過(guò)改變角膜曲率使光線(xiàn)聚焦在視網(wǎng)膜上。臨床中我們觀(guān)察到成人單眼屈光不正行準(zhǔn)分子激光術(shù)后，未手術(shù)眼也有視力下降、近視加深的趨勢(shì)，尤其是當(dāng)未手術(shù)眼為主視眼時(shí)，該現(xiàn)象更為明顯。

本研究通過(guò)觀(guān)察角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、淚膜破裂時(shí)間、中央角膜厚度評(píng)估夜間配戴角膜塑形鏡的安全性，結(jié)果顯示治療組治療前與治療后12個(gè)月角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、淚膜破裂時(shí)間無(wú)明顯變化，提示配戴角膜塑形鏡對(duì)患者的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度及淚膜穩(wěn)定性無(wú)顯著影響；本研究還發(fā)現(xiàn)，治療組中央角膜厚度變薄，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[12-16]，這是由于配戴角膜塑形鏡后，角膜上皮由中央向周?chē)埔疲醒氩可掀ぷ儽?，上皮與上皮下神經(jīng)叢重新分布，使中央角膜厚度有輕度變薄傾向。而這些影響大多可逆，角膜塑形鏡停戴1個(gè)月后角膜上皮可重新分布[17]。

綜上所述，單眼近視青少年患者配戴角膜塑形鏡能安全有效地降低近視眼等效球鏡度數(shù)，控制眼軸增長(zhǎng)，延緩近視進(jìn)展。但對(duì)側(cè)健眼具有較高的眼軸增長(zhǎng)及近視增加風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)密切隨訪(fǎng)關(guān)注其等效球鏡度數(shù)﹑眼軸長(zhǎng)度及調(diào)節(jié)功能變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。在矯正單眼近視時(shí)，應(yīng)將視功能相關(guān)因素納入考慮，分別關(guān)注兩眼調(diào)節(jié)幅度與調(diào)節(jié)靈敏度是否匹配，避免雙眼視功能異常造成對(duì)側(cè)健眼視力下降，導(dǎo)致近視加重。本研究尚存在不足之處，作為回顧性分析，未能檢查治療組和對(duì)照組調(diào)節(jié)功能及主視眼問(wèn)題，在將來(lái)的臨床工作及研究中應(yīng)予以進(jìn)一步關(guān)注。