陳 利，霍姝佳，劉 波，何 敏，李尚鵬，熊 潔

(陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院眼科，重慶 400038)

隨著學業(yè)壓力的增大和電子產(chǎn)品的廣泛使用，我國青少年近視的發(fā)生率逐年升高，且呈現(xiàn)出發(fā)病早、進展快、高度近視比例增加的趨勢[1]。一項橫斷面調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，我國青少年近視的發(fā)生率為50%～60%，近視已成為影響國民健康的重要問題[2]。近視的預防勝于治療，對已經(jīng)近視的青少年患者可通過0.01%阿托品滴眼液滴眼[3]或者配戴角膜塑形鏡，延緩近視的發(fā)展。但阿托品易導致畏光、眼干、視近模糊等并發(fā)癥，臨床并未廣泛推廣。角膜塑形鏡可通過改善視網(wǎng)膜周邊遠視性離焦，有效控制和延緩青少年眼軸長度增加，達到干預近視進展的目的[4]。關于青少年單眼近視，有大量研究發(fā)現(xiàn)單眼配戴角膜塑形鏡后，患眼眼軸長度可得到有效控制，但對側健眼仍會出現(xiàn)近視進展[5-6]。故本文回顧性分析青少年單眼近視患者配戴角膜塑形鏡后近視眼和對側健眼等效球鏡度數(shù)、眼軸長度、平均角膜曲率等指標的變化，以進一步探討單眼配戴角膜塑形鏡的安全性和有效性，并重點關注未行干預的對側健眼近視發(fā)展情況，從而科學、合理地對青少年近視干預進行有效指導。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2009年12月至2018年12月75例在陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院眼科配戴夜戴型角膜塑形鏡1年以上的單眼近視青少年患者的病歷資料，其中男32例，女43例，年齡8～18歲，平均(10.50±2.12)歲。將配戴角膜塑形鏡的近視眼納入治療組(75眼)，平均等效球鏡(-2.37±1.16)D；對側健眼納入對照組(75眼)，未進行任何干預，平均等效球鏡(-0.03±0.40)D。納入標準：年齡8～18歲；隨訪資料完整；單眼近視；最佳矯正視力≥0.8；眼壓<21 mmHg；近視眼等效球鏡為-1.00～-6.00 D，順規(guī)散光<1.50 D；對側健眼等效球鏡為+1.00～-0.50 D。排除標準：患有角膜病、急性結膜炎、干眼癥、圓錐角膜等除近視外的其他眼??；弱視、斜視；患有免疫力低下、過敏體質等全身疾病。本研究已通過陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(倫理號：KY201852)。

1.2 方法

1.2.1 驗配方法 0.05%復方托吡卡胺滴眼液散瞳后采用NEDEK電腦驗光儀及TOPCON VT-10綜合驗光儀主﹑客觀驗光，以最佳矯正視力的最大正鏡度數(shù)為最終屈光度。次日瞳孔縮小后復檢。應用非接觸式眼壓計(TOPCON)測量眼壓，并應用裂隙燈顯微鏡檢查眼前節(jié)與眼底。應用非接觸式角膜內(nèi)皮鏡(TOPCON SP 3000P)檢查角膜內(nèi)皮細胞密度。應用IOL-Master(Carl Zeiss Meditec AG)測量眼軸長度，每眼測量3次，取其平均值。超聲測厚儀測量中央角膜厚度，每眼測量6次，取其平均值。角膜地形圖儀常規(guī)檢查角膜地形圖。所有檢查均由同一技師操作。

1.2.2 塑形鏡驗配方法 患者配鏡前自行選擇鏡片品牌，根據(jù)相關檢查參數(shù)選擇試戴片。通過裂隙燈熒光染色評估鏡片動、靜態(tài)配適。理想的配適標準：中心定位良好，光學區(qū)覆蓋瞳孔，眨眼時均勻中速、垂直順滑，活動度0.10～0.15 mm，定位弧呈完整、寬大的環(huán)形無熒光暗區(qū)，基弧呈直徑為4.0～5.5 mm的無熒光暗區(qū)，反轉弧呈1.0～1.5 mm的較細熒光充盈環(huán)，邊弧區(qū)形呈0.4～0.6 mm的熒光充盈環(huán)。片上驗光確定鏡片屈光度，睡眠試驗后結合角膜地形圖切向差異圖確定最終鏡片參數(shù)。鏡片發(fā)放給患者前對患者進行健康教育，交代注意事項，叮囑患者或家屬規(guī)范取戴及護理鏡片。

1.3 隨訪及觀察指標

戴鏡后隨訪時間：次日清晨，戴鏡后1周、1個月、2個月、3個月，以后每3個月來院復查?；颊邚筒榫筮B續(xù)夜間戴鏡3 d以上。觀察治療前及治療后6個月、12個月等效球鏡度數(shù)、眼軸長度、平均角膜曲率，治療后12個月角膜內(nèi)皮細胞密度、中央角膜厚度及淚膜破裂時間。記錄治療后12個月2組患者近視增長率，等效球鏡度數(shù)變化未超過0.50 D認定為近視穩(wěn)定；等效球鏡度數(shù)變化超過0.50 D、視力低于0.8認定為近視增長，需要重新?lián)Q片。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 等效球鏡度數(shù)

治療組治療后6個月及12個月等效球鏡度數(shù)低于治療前及對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P=0.000)；但治療組治療后6個月與12個月比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.689)。對照組各時間點等效球鏡度數(shù)兩兩比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(P=0.000)。治療前治療組等效球鏡度數(shù)顯著大于對照組(P=0.000)；治療后治療組等效球鏡度數(shù)顯著下降，而對照組等效球鏡度數(shù)隨時間延長呈逐漸上升趨勢見表1、圖1。

圖1 各時間點等效球鏡變化趨勢折線圖

表1 各時間點等效球鏡度數(shù)比較

2.2 眼軸長度

2組各時間點眼軸長度比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且治療后眼軸長度均隨時間延長而增加，但治療組增長趨勢較對照組更平緩。治療后12個月，治療組眼軸長度增加(0.14±0.21)mm，顯著小于對照組的(0.38±0.30)mm，差異具有統(tǒng)計學意義(t=-5.78，P=0.000)。治療組各時間點眼軸長度均顯著大于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P=0.000)，見表2、圖2。

圖2 各時間點眼軸長度變化趨勢折線圖

表2 各時間點眼軸長度比較

2.3 平均角膜曲率

與治療前比較，治療組治療后6個月及12個月平均角膜曲率均降低，差異均具有統(tǒng)計學意義(P=0.000)；但治療后6個月與12個月比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.252)。對照組各時間點平均角膜曲率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療前2組平均角膜曲率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.934)；治療組治療后各時間點平均角膜曲率顯著低于對照組(P=0.000)，見表3、圖3。

圖3 各時間點平均角膜曲率變化趨勢折線圖

表3 各時間點平均角膜曲率比較

2.4 安全性

治療組治療后12個月近視眼中央角膜厚度較治療前變薄，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)，但角膜內(nèi)皮細胞密度及淚膜破裂時間與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。治療后12個月治療組近視增長10眼(13.33%)，對照組增長34眼(45.33%)，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)。

表4 治療組治療前后中央角膜厚度、角膜內(nèi)皮細胞密度、淚膜破裂時間比較

3 討論

我國青少年近視發(fā)生率居高不下，小學、初中和高中分別為22.53%、51.07%、65.44%[7]。高度近視已經(jīng)嚴重威脅到青少年的健康，因此，減少高度近視對眼睛造成的病理性改變、控制青少年近視的發(fā)展刻不容緩。對單眼近視患者采用框架眼鏡矯正存在視覺質量差、融像困難等問題。角膜塑形鏡可改善患者視覺質量，提高雙眼融像功能，成為了單眼近視患者矯正的首選方案。已有研究表明，非手術治療方法中配戴角膜塑形鏡為近視控制的最佳手段[8]。

本研究結果顯示，治療組戴鏡后等效球鏡度數(shù)、平均角膜曲率顯著下降，盡管戴鏡后其眼軸長度仍呈增加趨勢，但近視增長率及眼軸長度增加幅度均顯著低于對照組。角膜塑形鏡逆幾何的特殊設計保證了基弧區(qū)對角膜中央部的正向壓力，使中央平均角膜曲率降低，射入眼內(nèi)的光線能更好地聚焦在黃斑中心凹；同時，反轉弧的虹吸作用保證了射入光線聚焦在周邊視網(wǎng)膜前，形成近視性離焦，從而達到控制眼軸長度及近視度數(shù)增加的效果。青少年患者眼軸長度會隨著近距離用眼習慣發(fā)生改變，盡管本研究采用配戴角膜塑形鏡的方式改善了近視眼視網(wǎng)膜周邊遠視性離焦，但并不能阻止眼軸生理性增長。本研究中治療組治療后12個月出現(xiàn)眼軸長度輕度增加，屬于青少年患者眼軸生理性增長[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，對照組最初為正視眼，但隨著時間延長其近視增長率遠高于治療組，表現(xiàn)為眼軸長度和等效球鏡度數(shù)增加，但平均角膜曲率無變化。人眼屈光力與角膜曲率以及眼軸長度密切相關，在角膜曲率不變的情況下，近視度數(shù)增加主要原因為眼軸長度增加。對照組治療后12個月眼軸長度顯著增加，且其增加幅度明顯大于治療組，按模型眼眼軸長度平均每增加1 mm近視增加3DS計算，對照組出現(xiàn)輕度近視。當雙眼視網(wǎng)膜清晰度不一致時，對照組未采取合理的干預會造成近視性離焦，進一步導致眼軸增長[10-11]。

人眼是精密的光學系統(tǒng)，近視增加的機制目前主要存在兩種學說，即離焦學說與調(diào)節(jié)學說。本研究認為對照組近視增長除了近視離焦因素以外，還可能為調(diào)節(jié)功能紊亂所致。調(diào)節(jié)功能正常時，物象聚焦在視網(wǎng)膜上，成像清晰；但調(diào)節(jié)不足時，物象只能聚焦在視網(wǎng)膜后，形成遠視性離焦。為了獲得清晰成像，發(fā)育中的眼球只有不斷變長，最后形成近視。當雙眼調(diào)節(jié)力不一致時，為了同步運動，非主視眼會跟隨主視眼調(diào)節(jié)，導致調(diào)節(jié)紊亂，誘導眼軸長度增加，形成遠視性離焦。本研究近視眼配戴角膜塑形鏡后為正視眼，視近時度數(shù)低眼比度數(shù)高眼所用的調(diào)節(jié)需求大，打破了之前的平衡，造成調(diào)節(jié)紊亂。角膜塑形鏡與準分子激光手術矯正近視的原理相同，都是通過改變角膜曲率使光線聚焦在視網(wǎng)膜上。臨床中我們觀察到成人單眼屈光不正行準分子激光術后，未手術眼也有視力下降、近視加深的趨勢，尤其是當未手術眼為主視眼時，該現(xiàn)象更為明顯。

本研究通過觀察角膜內(nèi)皮細胞密度、淚膜破裂時間、中央角膜厚度評估夜間配戴角膜塑形鏡的安全性，結果顯示治療組治療前與治療后12個月角膜內(nèi)皮細胞密度、淚膜破裂時間無明顯變化，提示配戴角膜塑形鏡對患者的角膜內(nèi)皮細胞密度及淚膜穩(wěn)定性無顯著影響；本研究還發(fā)現(xiàn)，治療組中央角膜厚度變薄，與文獻報道一致[12-16]，這是由于配戴角膜塑形鏡后，角膜上皮由中央向周圍推移，中央部上皮變薄，上皮與上皮下神經(jīng)叢重新分布，使中央角膜厚度有輕度變薄傾向。而這些影響大多可逆，角膜塑形鏡停戴1個月后角膜上皮可重新分布[17]。

綜上所述，單眼近視青少年患者配戴角膜塑形鏡能安全有效地降低近視眼等效球鏡度數(shù)，控制眼軸增長，延緩近視進展。但對側健眼具有較高的眼軸增長及近視增加風險，應密切隨訪關注其等效球鏡度數(shù)﹑眼軸長度及調(diào)節(jié)功能變化，發(fā)現(xiàn)異常及時進行干預。在矯正單眼近視時，應將視功能相關因素納入考慮，分別關注兩眼調(diào)節(jié)幅度與調(diào)節(jié)靈敏度是否匹配，避免雙眼視功能異常造成對側健眼視力下降，導致近視加重。本研究尚存在不足之處，作為回顧性分析，未能檢查治療組和對照組調(diào)節(jié)功能及主視眼問題，在將來的臨床工作及研究中應予以進一步關注。