郭 駿，孫 晨，曹 洪，孫志波，禹志宏

(十堰市人民醫(yī)院/湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，湖北 十堰 442000)

骨筋膜間室綜合征可出現(xiàn)在所有類型的骨折中，常見的部位是腿的前部、后深部骨筋膜室以及前臂掌側(cè)骨筋膜室[1]，如果不及時診治，會導致肌肉和細胞壞死，甚至肢體殘疾。切開減壓是治療骨筋間膜室綜合征的有效措施，通過降低骨筋膜室內(nèi)的壓力實現(xiàn)組織的再灌注與氧合。但減壓術(shù)后創(chuàng)面常遺留較大的皮膚缺損,無法直接愈合。傳統(tǒng)治療方法對顯微外科技術(shù)要求較高，治療周期長，手術(shù)風險較高，并發(fā)癥多，且可能遺留供區(qū)皮膚感覺缺失、色素沉著等問題[2-4]。新型拉桿式皮膚擴展器作為目前臨床上治療大面積皮膚缺損的新技術(shù)，利用皮膚的機械伸展性、應力的松弛特性，能Ⅰ期閉合大的創(chuàng)面或者縮小創(chuàng)面面積，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)風險低、并發(fā)癥少等優(yōu)點，越來越受到外科醫(yī)師的關(guān)注。本研究采用新型拉桿式皮膚擴展器延期閉合小腿骨筋膜間室綜合征減張切口，取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年1月至2018年1月我院收治的18例采用新型皮膚擴展器延期閉合小腿骨筋膜間室綜合征減張切口患者的臨床資料，其中男13例，女5例；年齡19～65歲，平均(31.7±8.2)歲；致傷原因：車禍傷10例，高處墜落傷6例，重物擠壓傷2例；受傷部位：左小腿10例，右小腿8例，其中15例合并脛腓骨骨折。經(jīng)筋膜間室切開減壓術(shù)后，患者皮膚缺損面積為10 cm×4 cm～28 cm×10 cm，平均寬度為(15.0±6.9)cm。納入標準：①骨筋膜間室綜合征診斷明確，符合切開減壓手術(shù)指征；②年齡>18歲；③病程24 h以內(nèi)，無神經(jīng)損傷；③隨訪時間>6個月；④所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師主刀。排除標準：①嚴重創(chuàng)傷導致運動神經(jīng)損傷或下肢血運嚴重破壞；②局部有炎癥反應，軟組織條件較差；③合并糖尿病等嚴重影響傷口愈合的基礎疾??；④嚴重心肺疾病、休克、昏迷、全身衰竭。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者本人及其家屬對治療方案知情同意。

1.2 材料

EASApprox?新型拉桿式皮膚擴展器由單向?qū)厢樌瓧U、對合針槽、對合針套桿、類彈簧對合固定器、固定夾、對合針、雙向?qū)厢樌瓧U、反向卡對合針槽組成，板材為聚乙烯，具有良好的柔韌性，可根據(jù)張力大小進行適度彎曲。對合針纖細、鋒利而堅韌，便于建立微創(chuàng)環(huán)境及創(chuàng)面愈合；類彈簧對合固定器具有3個張力指示刻度(0.5 kg張力：安全性，1.5 kg張力：適用性，3 kg張力：有效性)，能夠量化創(chuàng)面閉合程度。

1.3 方法

常規(guī)行氣管插管全身麻醉，消毒鋪無菌巾，安裝止血帶。行創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，清除變性壞死組織，仔細止血，修剪2～3 mm內(nèi)翻皮緣，兩側(cè)皮緣不游離。雙手推動并合創(chuàng)緣(Pinch實驗[5])，初步判斷是否可以低張力閉合創(chuàng)面。若Pinch實驗陰性，則Ⅰ期直接閉合創(chuàng)面。若Pinch實驗陽性，表明創(chuàng)面張力較高，在創(chuàng)面高張力部位安裝鉤針，皮膚入針點距創(chuàng)緣5～10 mm，深置于皮下組織內(nèi)，不超過深筋膜。將對合針套桿依次穿過固定針固定，將對合針槽安裝在固定后的對合針上，對合兩排鉤針使創(chuàng)緣合攏，通過張力指示器測量創(chuàng)面的初始閉合張力，雙手按壓對合針槽，通過拉桿向中間推進，以4 min皮膚擴展、1 min皮膚松弛為單位反復循環(huán)牽拉，使皮膚伸展，降低皮膚張力，待皮膚充分伸展，實現(xiàn)應力性松弛。如果張力指示器測量創(chuàng)面張力低，則拆除擴展器，直接閉合創(chuàng)面。若創(chuàng)面無法低張力閉合，則保留皮膚擴展器，創(chuàng)面采用凡士林紗布覆蓋。術(shù)后每日或隔日根據(jù)張力指示器變化對創(chuàng)面皮膚張力進行調(diào)節(jié)，并對創(chuàng)面進行常規(guī)護理，當創(chuàng)面兩側(cè)皮緣距離小于1 cm時，去除皮膚擴展器裝置，Ⅱ期閉合創(chuàng)面。術(shù)后常規(guī)抗生素預防感染，密切關(guān)注患肢血運、感覺、顏色及疼痛評分，明確患肢有無腫脹和骨筋膜室綜合征加重。創(chuàng)口每日換藥，記錄創(chuàng)緣皮膚顏色、活力、張力大小、有無壞死及愈合情況。

1.4 觀察指標

記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、創(chuàng)面愈合時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥包括皮緣壞死、過敏反應、感染、切口裂開等。觀察切口愈合情況，愈合標準為切口周圍皮膚無紅腫及滲出，無不良反應。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標

本組所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間23～80 min，平均(31.5±10.7)min；術(shù)中出血量30～75 mL，平均(45.6±7.9)mL；住院時間3～20 d，平均(10.9±5.6)d。其中4例患者創(chuàng)面Ⅰ期直接閉合；13例患者創(chuàng)面術(shù)后持續(xù)牽拉3～9 d(平均6 d)后，Ⅱ期閉合；1例患者因創(chuàng)面太大，無法耐受牽拉時引起的疼痛感，最終Ⅱ期行植皮和皮瓣修復。所有患者術(shù)后隨訪6～15個月，平均(8.2±3.5)個月，平均創(chuàng)面愈合時間(17.8±3.6)d；隨訪期間未出現(xiàn)感染、壞死及張力性水泡等并發(fā)癥，創(chuàng)緣皮膚均呈線性愈合，瘢痕小。

2.2 典型病例

患者，男，41歲，右小腿骨筋膜間室綜合征切開減壓術(shù)后，小腿內(nèi)側(cè)創(chuàng)面缺損面積為15 cm×5 cm，后側(cè)創(chuàng)面缺損面積為14 cm×11 cm，外側(cè)創(chuàng)面缺損面積為23 cm×13 cm。術(shù)中應用新型拉桿式皮膚擴展器Ⅰ期閉合創(chuàng)面，安裝皮膚擴展器后對合皮膚，以4 min皮膚擴展、1 min皮膚松弛為單位反復循環(huán)牽拉，Ⅰ期閉合小腿內(nèi)側(cè)及后側(cè)創(chuàng)面，創(chuàng)面愈合良好；外側(cè)因創(chuàng)面過大術(shù)中無法Ⅰ期閉合，術(shù)后每日或隔日根據(jù)張力指示器變化對創(chuàng)面皮膚張力進行調(diào)節(jié)，當創(chuàng)面兩側(cè)皮緣距離小于1 cm，Ⅱ期閉合創(chuàng)面。術(shù)后20 d創(chuàng)面愈合良好，局部未出現(xiàn)感染、壞死。術(shù)后隨訪3個月，右小腿創(chuàng)面呈線性愈合(圖1)。

a：右小腿骨筋膜間室綜合征切開減壓術(shù)后右小腿外側(cè)、內(nèi)側(cè)、后側(cè)創(chuàng)面缺損；b：右小腿內(nèi)側(cè)、后側(cè)、外側(cè)創(chuàng)面安裝皮膚擴展器；c：術(shù)后20 d創(chuàng)面愈合良好；d：術(shù)后3個月隨訪創(chuàng)面呈線性愈合圖1 典型病例圖片

3 討論

3.1 新型拉桿式皮膚擴展器可行性分析

骨筋膜間室綜合征是外科常見的臨床急癥，一旦確診或是高度懷疑為骨筋膜室綜合征，均需立即進行手術(shù)切開減壓，通過降低骨筋膜間室內(nèi)的壓力實現(xiàn)組織的再灌注與氧合。但減壓術(shù)后創(chuàng)面常遺留較大的皮膚缺損，無法直接愈合。傳統(tǒng)的修復重建方法主要有皮瓣移植術(shù)、植皮術(shù)、組織擴張術(shù)和負壓輔助修復術(shù)，但這些手術(shù)方式對顯微外科技術(shù)要求較高，且治療周期長、手術(shù)風險較高、并發(fā)癥多，可對患者一定區(qū)域正常皮膚組織造成繼發(fā)性創(chuàng)傷，因而在一定程度上限制了其進一步推廣[6-7]。

1986年，Hirshowitz等[8]設計出了首款皮膚拉伸裝置并應用于臨床，取得了滿意療效。1995年張明利等[9]設計出了皮夾外擴張方法，大大降低了皮緣壞死的風險，但是皮膚牽拉時間較長是其主要缺點。1996年周黎安等[10]設計出了新式爪式皮膚擴展器，避免了皮下游離對局部血運的破壞。隨后各種改良皮膚擴展器層出不窮，其原理都是在皮下軟組織穿入鋼針，通過牽拉鋼針增加皮膚張力和延展性，但是鋼針不可避免地會造成皮緣缺損，且不能測量皮膚張力，限制了這些皮膚擴展器在骨科中的應用。EASApprox?新型拉桿式皮膚擴展器由德國Wim Fleischmann教授發(fā)明，其設計理念是通過給予創(chuàng)面皮緣一定的持續(xù)張力，利用皮膚機械性蠕變特性產(chǎn)生額外皮膚，降低創(chuàng)面皮膚張力，Ⅰ期閉合大的創(chuàng)面或者縮小創(chuàng)面面積，避免植皮、皮瓣移植[10-12]。與傳統(tǒng)皮膚擴展器相比，新型拉桿式皮膚擴展器具有可組合的纖細鋼針，最大直徑為0.8 mm，可創(chuàng)造微創(chuàng)牽拉環(huán)境，創(chuàng)傷小，減少了皮緣血運的破壞；同時，對合針剛性強，可產(chǎn)生較大的牽拉力而不變形；此外，該擴展器最大的優(yōu)勢就是具有3個張力指示刻度，制定了皮膚伸展的適用性指標、安全性指標、有效性指標，量化了創(chuàng)面的閉合程度。筋膜間室切開減壓術(shù)后高張力創(chuàng)面的組織特點為局部皮膚水腫，筋膜間室內(nèi)壓力增大，皮緣回縮，伸展?jié)摿^大，因此是應用皮膚擴展器的良好適應證。

3.2 操作要點及注意事項

骨筋膜間室綜合征減張切口常為清潔無污染傷口，術(shù)中在應用新型拉桿式皮膚擴展器前需清除變性壞死組織，仔細止血，修剪2～3 mm內(nèi)翻皮緣，為避免破壞兩側(cè)皮緣血運，不游離皮緣。一般選擇0.6 mm組合鋼針，在距皮緣8 mm處垂直進針，深置于皮下組織內(nèi)，但不超過深筋膜。若創(chuàng)面缺損面積大于10 cm8 cm則可選擇0.8 mm組合鋼針，在距皮緣10 mm處垂直進針。皮膚本身的延展性有限，如果創(chuàng)面較大，不能Ⅰ期閉合，則應采用分階段策略，不可強行閉合創(chuàng)面，以免導致皮緣撕裂、壞死或筋膜間室壓力升高[13-14]。若皮緣張力非常大，可在距皮緣6 cm以外另加一套組件。術(shù)后對于Ⅰ期閉合創(chuàng)面，應予常規(guī)換藥預防感染，嚴密觀察皮緣血運及引流是否通暢；若發(fā)現(xiàn)皮下血腫形成，須拆除縫合線，敞開傷口，去除血腫減壓。對于Ⅰ期未能閉合、攜帶新型皮膚擴展器的創(chuàng)面，應每日換藥，注意觀察擴展器周圍皮膚的色澤、溫度、血運、皮紋，注意觀察創(chuàng)面局部有無腫脹，創(chuàng)面有無膿性分泌物，擴展器對合針有無松動；若發(fā)現(xiàn)異常應及時給予對癥處理。換藥時觀察擴展器張力刻度，若為低張力，則拉緊對合固定器，調(diào)整指示刻度至1.5 kg張力，維持皮膚持續(xù)適度張力。加強術(shù)后鎮(zhèn)痛能有效緩解患者焦慮、煩躁等負面情緒，改善患者睡眠狀況，提高治愈率。囑患者術(shù)后早期進行股四頭肌、小腿三頭肌靜止收縮運動，以促進局部血運循環(huán)，消除腫脹，加快軟組織修復。醫(yī)護人員逐步協(xié)助患者行膝關(guān)節(jié)被動屈伸活動及跖趾關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)主動活動，活動幅度及力量需循序漸進。

3.3 臨床療效及禁忌證

本研究采用新型拉桿式皮膚擴展器延期閉合小腿骨筋膜間室減張切口的18例患者中,4例Ⅰ期直接閉合創(chuàng)面，13例Ⅱ期閉合創(chuàng)面，1例患者因創(chuàng)面太大，牽拉時引起的疼痛感無法耐受，最終Ⅱ期行植皮和皮瓣修復。術(shù)后患者創(chuàng)面均愈合良好，線性瘢痕，功能良好，創(chuàng)傷小，臨床療效確切，同時縮短了手術(shù)時間和住院時間，患者滿意度高。但是該技術(shù)對局部軟組織條件要求較高，存在其相對禁忌證：①開放性骨折，軟組織挫傷嚴重，局部血運差；②局部有炎癥反應，腫脹明顯，組織較脆；③皮膚條件差，皮膚萎縮或硬化；④肢體血管閉塞未通；⑤嚴重心肺疾病、休克、昏迷、全身衰竭；⑥對本品材料過敏。

本研究基于個性化理念采用綜合治療措施，能有效緩解圍術(shù)期患者疼痛程度，改善其心理狀態(tài)，加強創(chuàng)面管理，加快術(shù)后康復，預后好，具有一定的臨床借鑒價值。本研究的不足之處主要在于病例數(shù)較少，隨訪時間相對較短，且并未將新型拉桿式皮膚擴展器閉合技術(shù)與傳統(tǒng)創(chuàng)面閉合技術(shù)進行對比研究。